骨科手术中无菌手套微小穿孔与细菌污染情况分析

□ 张玲燕 ZHANG Ling-yan 李海英 LI Hai-ying 朱雪琴 ZHU Xue-qin

手术过程中，明显的无菌手套破损或穿孔会被及时发现，进而得到及时更换，而不明显的微小穿孔却不易被察觉，是手术过程中双向(手术参与者及手术患者)感染的重要危险因素[1-2]，有报道[3]指出，骨科手术过程中使用的无菌手套破损穿孔率较高。目前，未见骨科手术过程中使用的无菌手套在不同时间点微小穿孔与细菌污染情况的报道。本研究选取2020年9月—2021年9月在某医院手术室行骨科手术过程中使用的280个无菌手套作为研究对象，重点对无菌手套在不同时间点微小穿孔与细菌污染情况进行分析。

资料与方法

1.一般资料。选取2020年9月—2021年9月在某医院手术室骨科手术过程中使用的280个无菌手套作为本研究的研究对象，研究对象均符合纳入与排除标准。

2.纳入与排除标准

2.1 纳入标准：(1)在层流手术室进行的手术使用的无菌手套；(2)骨科手术过程中使用的无菌手套；(3)手术主刀、手术一助、手术二助及手术器械护士使用的无菌手套；(4)使用前经注水加压检查无漏水的无菌手套。

2.2 排除标准：(1)手术时间不足180分钟使用的无菌手套；(2)手术过程中及术后发现明显的肉眼可见穿孔的手套；(3)开放性外伤手术使用的无菌手套；(4)手术参与者或患者罹患感染性或传染性疾病的手术使用的无菌手套；(5)手术时间不足180分钟更换的手套；(6)本研究资料不齐全的手术。

3.研究方法。骨科手术均在洁净层流手术间进行，手术间的洁净层流系统均可以正常工作，保持手术间的湿度数值在50～60%，温度的数值在22～25℃，常规外科洗手消毒后铺巾，手术操作过程中严格落实无菌观念。

使用无菌棉拭子，在手术开始0分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟、150分钟与180分钟几个时间点涂抹整个无菌手套外表面进行取样，送检验科行细菌培养，采用全自动微生物检测仪对细菌的种类进行鉴定。

排除手术过程中及术后发现的明显肉眼可见穿孔的手套，在骨科手术结束后，即刻使用注水加压来检查无菌手套是否发生微小穿孔，具体检查方法如下：手套内加约500ml水后，将手套口扎紧，用手挤压手套的手掌和每个手指部位，观察有无水漏(渗)出，如有水漏(渗)出则为无菌手套发生微小穿孔[3]。

统计不同手术角色的手术参与者(手术主刀、手术一助、手术二助及手术器械护士)使用的无菌手套的微小穿孔情况并进行比较，双层手套按内层的穿孔情况计算；对发生微小穿孔与未发生微小穿孔的无菌手套病原菌检出情况进行统计与比较。

4.统计学方法。所有数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，用例数或百分比来表示计数资料，使用描述性统计学方法对骨科手术无菌手套不同时间点的细菌检出情况及病原菌分布情况进行分析，使用χ2检验来对计数资料进行组间比较，当p＜0.05时为差异有统计学意义。

结果

1.骨科手术无菌手套不同时间点的细菌检出率与构成。骨科手术使用的280个无菌手套中，从手术开始120分钟时有细菌检出，检出细菌的手套数量随着手术时间的增加而增加，手术开始180分钟时，共有59个手套有细菌检出，细菌检出率为21.07%，具体检出情况见表1。

表1 骨科手术无菌手套不同时间点细菌检出率与构成

2.骨科手术无菌手套细菌检出情况与分布。骨科手术检出细菌的59个无菌手套共培养出75株病原菌，最常见的三种病原菌为：凝固酶阴性葡萄球菌21株(28.0%)、金黄色葡萄球菌15株(20.0%)与大肠埃希菌14株(18.67%)，病原菌的分布状况见表2。

表2 骨科手术无菌手套细菌检出情况及分布

3.不同手术角色使用的无菌手套微小穿孔情况比较。手术开始180分钟时，骨科手术使用的280个无菌手套中，共有54个手套发生了微小穿孔，微小穿孔发生率为19.29%，不同手术角色使用的无菌手套微小穿孔发生率差异存在着统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 不同手术角色使用的无菌手套微小穿孔情况

4.发生微小穿孔与未发生微小穿孔的无菌手套病原菌检出情况比较。手术180分钟时，骨科手术发生微小穿孔的无菌手套细菌检出率显著高于未发生微小穿孔的无菌手套，且差异存在着统计学意义(p＜0.01)，见表4。

表4 发生微小穿孔与未发生微小穿孔的无菌手套病原菌检出情况

讨论

被细菌污染的无菌手套再接触手术创面，容易引起手术创面的医源性感染，甚至造成严重的后果，本研究涉及的骨科手术过程中，从手术120分钟时开始有细菌检出，伴随着手术时间的增加，检出细菌的手套数量也明显地上升，提示应在手术进行120分钟内更换无菌手套。伴随着手术时间的延长，骨科手术过程中使用的无菌手套微小穿孔的几率也会明显增加，被细菌污染的几率也会随之增加，手术开始180分钟时，共有59个无菌手套检出细菌，细菌检出率高达21.07%，共培养出75株病原菌，最常见的三种病原菌为：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌。

Kang[4]等人通过对腰椎手术患者进行调查，发现手术过程中使用的无菌手套穿孔率为51%，Carter[5]等人通过对髋关节翻修术进行调查，发现手术过程中使用的无菌手套穿孔率为8.9%。本研究中，骨科手术使用的无菌手套微小穿孔率为19.29%，介于上述两者之间，这可能与本研究选取的穿孔手套均为微小穿孔有关。无菌手套为手术参与者及手术患者提供了生物学、化学与物理等多方面的防护屏障，其是外科手术过程中最为常用的无菌防护措施之一，在手术过程中如果无菌手套发生破损或微小穿孔，无菌手套的防护作用就会显著降低，手术参与者及手术患者被污染或感染的风险明显增加[6-7]。

手术参与者在手术前虽经外科洗手，但仍然无法完全清除手上的病原菌，且伴随着手术时间的增加，手上的病原菌也会随之增殖，骨科手术过程中使用的未发生微小穿孔的无菌手套，保持了物理上的完整性，有效地阻隔了病原菌的污染[8-9]，在手术开始180分钟内，骨科手术过程中使用的未发生微小穿孔的无菌手套细菌检出率明显低于发生微小穿孔的无菌手套。

综上所述，骨科手术最好在120分钟内更换无菌手套，微小穿孔和主刀医生的无菌手套细菌污染率更高，手术中凝固酶阴性葡萄球菌是污染无菌手套最常见的病原菌，值得关注。