以问题为导向推动省级医院紧密型医联体高质量建设*

浙江大学医学院附属第二医院 刘海静，马岳峰，张冯江，朱安全

2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]指出开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求。2021年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》[2]，从六个方面部署了推动公立医院高质量发展的重点任务，其中指出构建公立医院高质量发展新体系，发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用,发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用。高质量开展医联体建设是深化医改，实施健康中国战略的重要步骤和制度创新[3-4]。浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）作为浙江省级综合性三级甲等医院，积极响应省委省政府“双下沉、两提升”和“山海提升工程”的号召，践行公立医院的使命担当，自2010年浙大二院对口帮扶衢州市区级医院挂牌浙大二院分院，形成紧密型医联体关系后，分院服务能力得到很大提升[5]，在历年的工作考核中名列前茅。2021年起，医院又陆续与山区海岛地区县级医院（以下简称县级医院，分院）建立起总院与分院关系的紧密型医联体帮扶关系，医院不断探索帮扶模式、凝练帮扶机制，根据不同分院情况探索以问题为导向的帮扶机制，取得了较好的效果。

一、合作管理机制

合作后，县级医院办医性质出现“五不变”，即：资产权属不变、独立法人不变、医院功能不变、财政保障不变、职工身份及待遇不变；成立合作管理委员会，由政府和医院人员共同组成，县（区）党委书记和浙大二院党委书记为双主任，县长和院长为常务副主任，分管县领导和分管院领导为副主任，县（区）卫健局、财政局等相关政府部门和总院、分院相关部门负责人为委员，委员会下设办公室。明确合作管理委员会章程，每年定期召开会议，与合作管理委员会共同审议确定合作目标、医院年度和中长期发展战略、重大事项的决策、分院建设和发展中的重大决策等。合作目标由总目标和年度目标组成。总目标为整个合作期所要实现的目标，年度目标为每个合作年度所要实现的目标。年度目标主要包括提升县级医院重点学科建设，医疗技术水平，医院管理水平，科研能力，CMI、RW、三四级手术比例，县域内就诊率，群众满意度等内容。

二、以县域外转率高病种为问题导向实施学科帮扶

（一）实施精准帮扶

充分了解各县域内外转率高的病种，经前期调研了解到，外转高的病种分别为肿瘤相关疾病、神经疾病（脑出血、脑梗）、心脏系统疾病（心梗、冠心病、瓣膜病）、骨科疾病（骨盆骨折等）。以县级医院“缺什么、补什么”的原则，实行可落地、可持续发展的帮扶模式，差异性进行学科帮扶，重点提升县域内就诊率、提升县域服务能力、提升群众满意度、加强人才建设等问题，设置目标任务，立下举措职责。

（二）建立重点帮扶清单

分院能力提升是根本，梳理重点帮扶学科建设发展清单路径，总院明确每家“医联体”分院至少设置4个重点帮扶学科，特别是对外转率高的学科投入大量力量，进行技术支持、人才培养、管理指导、学科优化、信息共享等多元化、深层次的扶持。同时，规范临床诊疗，推进临床路径、单病种管理、日间手术等专项管理。

挑选管理能力强、业务水平高的骨干担任执行院长，派驻周期为2年，同时配备一支包括内外多学科的以副主任医师以上、博士团队为主的医务人员力量投入到分院，每周至少4天在分院开展日常管理及临床、科研工作，派驻周期为6-12个月，在管理、科研、技术、教学等方面进行全方位指导扶持。同时，常驻医生要开展三级查房、病例讨论、教学授课、手术带教等日常工作，并指导分院的论文书写和科研立项。

（三）搭建区域信息共享平台建设

紧密型医联体内将实现信息一体化，共同创建省-县-乡多级医疗服务网络平台，努力推进医院管理系统、电子病历、临床信息系统（影像、检验、病理、超声）等实现信息共享，建立检查互认制度，畅通上下级医疗信息交互通道，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务，开展线上读片交流、视频会议转播等活动，形成总院与分院之间同频共振、总院带动分院共同发展的数字化平台。

（四）构建双向转诊平台建设

实行资源共享，推动“基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗模式”，制定紧密医联体双向转诊工作方案，优化、细化双向转诊、远程会诊制度，通过顺畅的转诊平台和转诊机制，建立急诊转诊和预约挂号、特殊检查等绿色通道。患者在分院就诊，医生可以根据病情需要，预约总院临床诊断、影像诊断、病理诊断、床位、PET等检查服务，实现治疗连续、科学有序、安全便捷的双向转诊平台，引导建立患者配合、运行顺畅的双向转诊渠道。同时，在分院开设由专人负责的浙大二院服务专窗（见图1），方便病人咨询，畅通双向转诊绿色通道。

图1 分院设置的服务专窗

（五）区域专家共享协调机制

利用区域优势，实现专家资源协调共享机制，如在丽水地区成立四家紧密型医联体分院，各分院之间实行学科差异发展。一旦病人需要多学科会诊或手术，就近分院的常驻专家就能在第一时间赶到会诊或手术，为患者救治赢得时间。区域资源共享机制让有限的专家资源能够得到最大化的利用，同时，推动了地区内县级医院学科共同发展和良好的学术交流氛围。

（六）建立日趋成熟的人才新机制

针对省级医院下派任务重、人员紧张等情况，总院与遂昌县探索省属县的人才新机制。根据协议约定，总院根据分院的学科需求，按总院的标准招录相应学科的人员，每年持续下派学科高级专业技术职称专家至分院工作，对分院学科建设进行重点、精准帮扶，提升医院综合服务能力。目前已逐步成熟，重点打造了消化外科中心、消化内镜诊疗中心、关节病诊治中心和全科与健康管理中心。借助总院的品牌、管理、技术、人才等资源优势，通过四大中心建设带动其他学科发展，在管理水平、医疗质量、技术能力、运行效率等方面都取得了实质性成果。其中，全科与健康管理中心的建立，可以培养县域内基层全科医学人才，通过“互联网+”陪伴式双师助理全科医师培养模式，提升县域全科医学学科能力，进一步规范了家庭医生签约服务、健康教育、基本医疗、慢性病管理、电子健康档案建立等，从而提升基层医技人员公共卫生服务能力。“三级共建”助理全科师资培养模式（见图2），通过制定4-6个月为一个阶段的教学模块，根据考核结果循序渐进，让理论授课贯穿每一阶段；开展教学查房、门诊带教、技能带教、教案设计、说课比赛、教学科研等活动。

图2 浙大二院-遂昌“三级共建”助理全科师资培养模式

三、以安全文化为问题导向实施管理帮扶

（一）同质化制度建设

对紧密型医联体分院进行安全文化实施情况调研，显示大部分医院缺乏集成化的培训手段、未开展医院安全文化调查、需要进行医疗质量与安全管理工具运用相关培训；部分医院暂未制定医院零容忍行为、突发事件及医院风险管理；在员工培训、全员急救培训方面有待加强。

针对安全文化方面存在的不足，在分院全面建立制度“一把尺”，统一标准化制度格式，全面梳理和完善医院各项制度，推动分院制度规范化和流程同质化。“以患者为中心”优化流程，强化医疗核心制度落实，急危重症患者救治（三大中心建设），院内急救体系建设，多学科联合诊疗，用药安全体系建设，院前、院内、院后服务流程优化等。如分院逐步实施了制定年度患者安全目标，院内紧急呼叫急救体系（建立紧急呼叫代码、建设紧急广播体系、组建急救团队等）[6]，统一配置标准化的抢救车，推进胸痛、卒中、创伤建设等举措。

（二）同质化培训体系建立

加强分院患者安全和质量管理意识，形成制度化培训体系[7]，提升分院管理水平。实施模块化培训，同时将医共体成员单位纳入，有针对性地安排模块培训内容，重点培训急救技能、各类慢病专科治疗、专科新进展、各类手术操作技能、病例书写规范等。遴选培养培训导师，形成系统培训机制，启动全院全员的CPR培训，包括保安、物业等人员。同时，总院可为各分院人员提供免费的进修机会，保证分院人员素质具有较高的水平。

（三）形成定期考核机制

推行定期质控考核机制，真正使医疗核心制度落实到位。定期进行质量与安全考核，并将考核结果作为年度科室考核指标。总院结合分院的实际情况，抽调专家和技术骨干组成医疗小组定期到分院开展巡回辅导和考核。

加强下派人员管理，形成下派全程考核机制。下派前开展岗前培训制度，包括组织纪律、考勤制度、学科帮扶、出诊和查房次数等内容，制定下派专家绩效考核办法，结束前由县级医院填报并盖章，作为评价下沉人员绩效考核的依据。评价结果可以作为派驻人员职称晋升、评优评先及干部任命的重要依据，表现优秀的派驻人员纳入医院干部蓄水池，在干部提拔中优先考虑。

（四）推进多层面同质化管理

以等级医院创建和复评为抓手，实行职能部门每月巡查制度，定期指导分院。总院与分院的领导班子和各职能部门主任，召开会议讨论、调研、协商，并结合浙大二院管理特色优势以及分院的实际需求，形成同质化、针对性强的管理体系，投入到“医联体”同质化建设中。医务部、护理部、质管办、院感科等相关部门指派相对固定的主任一对一对接指导，促进优质管理资源下沉，帮助分院提高管理水平和管理质量。通过建立党建联盟等，通过党委、支部、团委等各个层面，创造多渠道交流平台，促进沟通，推动管理同质化。如党委结合党史学习教育“我为群众办实事，我为企业解难题，我为基层减负担”专题实践活动，深化拓展“服务企业服务群众服务基层”工作内涵，总院携手“山海”提升工程下沉专家团队，先后赴偏远山区开展义诊活动20余次，协助肝癌筛查、前列腺癌筛查、直肠癌筛查、慢性骨关节疾病筛查近1万人次，深受群众的欢迎。加强“四大慢病”防治中心建设，即肿瘤防治中心、心脑防治中心、糖尿病防治中心、呼吸慢病防治中心，定期下乡开展糖尿病病友会、高血压患者随访、健康教育、义诊、肿瘤筛查等活动。同时走进校园、社区开展“爱眼护眼”、食品安全知识、青少年脊柱侧弯等科普讲座，院外巡讲近150场，义诊8场，服务2万人次，发放健康宣传资料2.6万份，进一步提升了全民健康素养。

四、成效

浙大二院累计向紧密型医联体分院下沉常驻专家900余人，周末专家1300余人次，参与手术近4000台次，教学查房800余次，所帮扶的学科平均门、急诊量增加 30%以上，住院量增加23.7%，三、四类以上手术量增加约65%，病人外转率大幅下降50%以上，真正将病人留在当地，极大提升了县院就诊率，极大提升了基层老百姓的就医获得感。在浙大二院专家手把手的帮扶下，基层医院总计发表SCI论文300余篇，申请市级课题150项，省级课题45项，实现院级以上新技术新项目近400项。

五、小结

随着公立医院的高质量发展，提高各级医院的医疗水平和管理水平已成为目前医疗改革的重要内容。以问题为导向推进紧密型医联体高质量发展作为一种新型的管理模式，其能够有效地提高各地区分院的工作效率、医疗能力和管理质量，带动区域协同发展，实现患者从县域外向县域内回流，县域内由县级医院向基层机构下沉，对构建有序的就医格局具有积极的作用。