腹横肌平面阻滞联合腰-硬联合麻醉对下腹部手术患者术后疼痛及CRP、IL-6水平的影响

方 静 (武汉市蔡甸区人民医院麻醉科，湖北 武汉 430100)

患者术后出现不同程度疼痛容易促使机体产生不同程度的应激反应，给患者的生活及身心造成影响[1-2]。术后单纯静脉镇痛不能满足患者舒适无痛的需求，而复合连续硬膜外镇痛虽然镇痛效果好，但术后并发症多，且操作繁琐。近年来腹横肌平面阻滞广泛应用于腹部手术中疼痛的缓解[3-4]。本研究分析了腹横肌平面阻滞联合腰-硬联合麻醉对下腹部手术患者术后疼痛及C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6水平的影响，旨在为临床术后镇痛提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2017年1月～2018年8月收治的下腹部手术患者80例为研究对象，随机分为常规组和研究组各40例。入选标准：①麻醉方式均为腰-硬联合麻醉；②ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级；③无听力及交流障碍；④无吸毒及药物滥用史；⑤所有患者均知情同意并签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会批准通过。排除标准：①患者有既往下腹部手术史；②患者伴有严重心、肝、肾等功能障碍或凝血功能障碍；③本研究用药过敏者。两组患者性别、ASA分级、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。

1.2方法：两组患者术前均未应用镇痛或者镇静类药物，开放上肢静脉通路，均行腰-硬联合麻醉，监测患者的血压、心率、脉搏血氧饱和度，左侧卧位，将L2～3的间隙作为穿刺点，将25G腰麻针的针口向内刺入至蛛网膜下腔注入2 ml罗哌卡因混合液进行阻滞，药物注射完成之后，将腰麻针抽出，置入硬膜外导管，长度为3 cm，麻醉平面在T6水平处；对于麻醉平面不足T6的患者可追加注入2%利多卡因。研究组于手术结束时在超声引导下进行双侧腹横肌平面阻滞，选择美国Sonosite公司生产的180 Plus型便携式超声仪，不断调整超声仪的增益和深度等参数，获得腹横肌图像后进行双侧腹横肌穿刺，采用20G局麻针平面技术进针(25 ml 0.375%罗哌卡因)。两组患者苏醒拔管行PCIA，将舒芬太尼稀释成100 g/100 ml的溶液，进行锁定。

1.3观察指标：①采用视觉模拟评分法(VAS)评定两组术后2 h、6 h、24 h、48 h静息时的疼痛程度；②术后2 h、6 h、24 h、48 h Ramsay镇静评分总分为1～6分[6]；③术前及术后6 h、24 h、48 h分别抽取静脉血5 ml，通过酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清IL-6及CRP水平；④记录两组患者术后24 h镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量。

2 结果

2.1两组患者临床资料比较：两组患者年龄、性别、ASA分级、手术时间及术中出血量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2两组患者VAS评分比较：研究组术后2 h、6 h、24 h时VAS评分均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后48 h时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较分，n=40)

2.3两组患者Ramsay镇静评分比较：两组患者术后不同时间Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者Ramsay镇静评分比较分，n=40)

2.4两组患者血清学指标比较：两组患者术后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清学指标比较

2.5两组患者术后24 h镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较：研究组术后24 h镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后24 h镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较

3 讨论

术后疼痛往往出现在麻醉作用消失之后，持续时间一般在1周内。良好的术后镇痛能够最大程度维持患者内环境稳定，降低术后并发症发生风险。PCIA操作简便，可用于任何手术部位的术后镇痛，主要药物为阿片类药物，PCIA一般采取负荷剂量，以使镇痛药物迅速达到最低的有效镇痛药物浓度，不过不同患者存在明显个体差异，部分患者会出现皮肤瘙痒、头晕嗜睡、恶心呕吐等症状[7]。PCEA镇痛效果确切，镇痛效果及舒适度优于PCIA，不过硬膜外长期注入药物可能会对脊神经造成一定影响，可能会诱发神经损伤，安全性受到一定质疑[8]。

目前，关于腹横肌平面阻滞国内学者也进行了大量研究[9-11]。刘海盛等[12]利用超声引导进行腹横肌平面阻滞，表明术后镇痛效果良好，显著减少了结直肠癌手术患者术中和术后镇痛药物使用量以及镇痛泵按压次数，而且并未出现任何腹横肌平面相关并发症。本研究表明术后24h内两组VAS评分比较差异明显，不过两组患者术后48 h时VAS评分比较差异无统计学意义，表明腹横肌平面阻滞的镇痛效果可能会在术后24 h之后完全消退。

手术创伤刺激为机体炎性因子生成的一个主要原因，炎性因子与手术创伤刺激之间存在着一定程度的反馈级联生理效应，而痛觉过敏则是炎性因子增加外周神经系统或者中枢神经系统敏感性所造成的[13]。IL-6均是促炎性细胞因子，在慢性炎性反应维持以及急性炎性反应级联放大中均发挥了重要促进作用[14]；CRP为急性期反应蛋白的一种，在组织损伤、急性炎性反应等发生后会明显升高，而且还与炎性因子之间存在密切相关性[15]。本研究中，研究组术后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明显低于常规组，表明超声引导下行腹横肌平面阻滞进一步减轻了手术创伤所引起的炎性应激反应。其原因可能为：①腹横肌平面阻滞直接作用于机体痛觉传入纤维，使得交感神经和感觉神经兴奋性降低，进而减少了炎性介质释放，因而可以抑制急性创伤所诱发的炎性应激反应，血清CRP、IL-6水平降低；②局部麻醉药通过调控中性粒细胞活化、迁移、聚集以及黏附参与炎性反应多个环节，从而达到抑制炎性反应介质的释放达到抗炎的作用。同时两组患者术后不同时间Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明腹横肌平面阻滞为腹部局部神经阻滞，对患者意识并无明显不良影响[16-17]。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞在患者术后24 h内能够明显改善镇痛效果，降低机体的炎性应激反应。不过对于腹横肌平面阻滞技术注射局部麻醉药物的量效关系仍需进行深入研究，在确保安全性的同时，以期能够延长术后镇痛时间。