冲击波联合激痛点针刺治疗髌股关节疼痛综合征的临床观察

丁 勇，刘嘉敏，龚 琴，陈立成，康 智，何苏云，谭护群

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

髌股关节疼痛综合征（patello-femoral pain syndrome，PFPS）是骨科常见疾病，也是引起膝关节疼痛的常见原因之一。其发病原因包括髌股关节劳损、创伤及错位，临床表现多为患者在下蹲、上下楼梯、跑步或坐位站起时出现弥漫性前膝疼痛[1]。该病迁延不愈可影响患者生活质量，严重者需要手术治疗。冲击波治疗作为近年来运用比较普遍的治疗手段，适应证广泛。激痛点针刺也是针灸治疗中较为流行的治疗手段。临床应用上述两种方法治疗PFPS的研究较少。本研究将上述两种治疗方法结合应用于PFPS的治疗，取得了一定疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年5月佛山市中医院收治的65例PFPS患者，按就诊时间分为对照组（32例）和观察组（33例）。对照组男19例，女13例；年龄32～40岁，平均（32.2±3.2）岁；病程2～4年，平均（2.7±0.4）年。观察组男20例，女13例；年龄33～40岁，平均（31.6±3.9）岁；病程2～5年，平均（2.3±0.7）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合2013年版《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求。

1.2 诊断标准 参考《实用骨科学精要》中的相关诊断标准:膝前或膝周疼痛至少6个月；下蹲、上楼梯、长久坐位或其他在屈曲位置使髌股关节负重的功能活动时伴髌前弥散性疼痛症状；抽屉试验及膝关节研磨试验阴性[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；患者及家属均对本次治疗内容知晓，并签署知情同意书；患者均自愿参加此研究；患者能全程坚持治疗，并完成相关问卷随访。

1.4 排除标准 因半月板或韧带损伤、关节结核等导致疼痛者；膝关节置换术后、髌骨骨折者；合并严重心肺疾病者；晕针者；出凝血功能障碍者；妊娠期女性；依从性差者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予冲击波治疗。患者取仰卧位，膝下垫枕，暴露患侧膝关节及大腿部位，将耦合剂涂在标记好的压痛点，压痛点选取患膝屈伸活动时、韧带被动牵拉和按压时明显的痛点，用MASTERPULS MP100体外冲击波（STORZ MEDICAL），选用15 mm治疗探头，压力强度为1.5～2.8 Mpa，频率为10 Hz，手持冲击波探头沿着股直肌、股内外侧肌激痛点分别冲击1 500次，以出现轻微酸痛感为宜，5 d治疗1次，连续治疗6次，每次治疗结束后嘱患者近期不能剧烈运动。

2.2 观察组 给予冲击波联合激痛点针刺治疗。冲击波治疗同对照组。激痛点针刺方法:患者取平卧位，膝关节屈曲约成150°角，腘窝下垫软枕，在髌周疼痛区域定位引起股直肌、股内外侧肌、膝内外侧副韧带、髂胫束疼痛的激痛点，上述激痛点引出局部肌肉的抽搐或牵涉髌周疼痛，用记号笔标记压痛的紧绷肌带或条索状收缩性结节，拇、食指分开约1 cm，固定在激痛点外周，局部皮肤常规消毒后，取0.30 mm×75 mm一次性无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司，苏械标准20162200588），针尖与皮肤约成30°角，顺着肌纤维方向由浅入深快速刺入标记的激痛点，当针尖触及激痛点结节时，用拇指与其余手指夹持激痛点，针尖沿硬结所在肌纤维长轴方向直接刺入。该法会引出局部肌肉的收缩抽搐反应，若患者耐受较好可反复针刺直至该激痛点肌肉抽搐反应消失；若耐受较差则行1～2次针刺后出现抽搐即出针。5 d治疗1次，共治疗6次。每次针刺结束后，嘱患者自我牵伸患侧股四头肌，取站立或卧位，站立时单手扶支撑物，另一手抓住脚踝向后拉伸，直至股四头肌或膝关节有可耐受的酸胀感为宜，可逐渐增大牵伸角度，保持牵伸状态1 min，每日3次。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛评分。采用数字疼痛评分量表（NRS）评估两组患者治疗前后疼痛程度，该评分分为5个等级，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4～6分为中度疼痛，7～9分为重度痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分为剧痛。②膝关节主动屈膝活动度（AROM）。用量角器对准膝关节的股骨外侧髁，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与胫骨纵轴平行，患者主动屈膝至最大范围，读取并记录量角器的角度。③Lysholm评分。采用Lysholm评分表评估两组患者治疗前后膝关节功能，包含疼痛、不稳定、绞锁、肿胀、爬楼梯、下蹲、跛行、需要支撑8个指标，总分100分，分值越高表明膝关节功能越好。

3.2 疗效评定标准 参考《骨关节炎诊治指南（2007年版）》中的疗效评定标准[3]。痊愈:膝痛症状消失；显效:膝痛明显减轻，关节活动基本正常，不影响正常活动和工作；有效:膝痛症状减轻，关节活动有所改善，参加活动或工作无明显受限；无效:治疗前后症状无变化。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

（1）NRS评分比较 治疗前，两组患者NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3、6次后，两组患者NRS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于同期对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组髌股关节疼痛综合征患者治疗前后数字疼痛评分量表评分比较(分,±s)

表1 两组髌股关节疼痛综合征患者治疗前后数字疼痛评分量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组同期比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗3次后评分 治疗6次后评分观察组 33 4.5±1.3 2.6±0.3△▲ 1.4±0.1△▲对照组 32 4.3±1.7 3.2±0.6△ 2.1±0.2△

（2）AROM比较 治疗前，两组患者AROM比较，差异具有统计学意义（P＞0.05）。治疗3、6次后，两组患者AROM均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组髌股关节疼痛综合征患者治疗前后膝关节主动屈膝活动度比较(°,±s)

表2 两组髌股关节疼痛综合征患者治疗前后膝关节主动屈膝活动度比较(°,±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组同期比较，▲P＜0.05。

治疗6次后活动度观察组 33 125.0±2.5 133.8±1.8△▲ 142.2±1.9△▲对照组 32 126.0±1.5 132.0±1.2△ 135.9±1.8△组别 例数 治疗前活动度治疗3次后活动度

（3）Lysholm评分比较 治疗前，两组患者Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3、6次后，两组患者Lysholm评分均较治疗前降低，且观察组低于同期对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组髌股关节疼痛综合征患者治疗前后Lysholm评分比较(分,±s)

表3 两组髌股关节疼痛综合征患者治疗前后Lysholm评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组同期比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗3次后评分 治疗6次后评分观察组 33 83.3±1.2 93.5±1.9△▲ 97.8±1.8△▲对照组 32 82.3±1.9 88.8±1.7△ 93.2±1.9△

（4）临床疗效比较 观察组治疗总有效率为96.97%（32/33），高于对照组的81.25%（26/32），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组髌股关节疼痛综合征患者临床疗效比较

4 讨论

PFPS是髌股关节本身或邻近软组织引起疼痛的一种综合征，其发病多因髌骨创伤、髌股关节过度运动或负重、髌骨运动轨迹异常、解剖学或生物力学异常导致髌股关节力学失衡或关节功能障碍[4]。PFPS属于中医“筋痹”“骨痹”范畴，多有外伤、劳损、运动过度等病史，气滞、寒凝、血瘀为主要病机。目前，针对该病的治疗方法如药物治疗、传统针灸、物理治疗，有一定治疗效果。少数患者迁延不愈，需要进行手术治疗。如何早期干预PFPS值得临床医师深入思索。本研究运用冲击波联合激痛点针刺法干预PFPS，收效较佳，究其治疗机制如下。

冲击波是一种以声学为特征传导的压力波，属于微创治疗范畴，具有无创、无毒副作用、无放射性等优势，且操作简单，治疗时间短，起效迅速[5]。近年来，冲击波治疗在骨科领域显示出巨大应用前景，其主要治疗效应:①对骨组织的损伤修复重建作用。在一定量冲击波作用下，慢性受损软组织发生微损伤，诱导机体自愈反应，促进血管生成和增加局部营养供给，增加骨痂中骨形态发生蛋白的表达，加强诱导成骨作用，促进骨愈合[6]。②对肌腱组织的粘连松解效应。冲击波进入人体后，接触到肌腱、韧带及骨组织产生拉应力和压应力，拉应力分解粘连，改善毛细血管微循环，压应力使细胞弹性变形，增加组织摄氧[7]；诱导与激发肌腱组织的自我愈合能力，抑制外在愈合，以松解组织粘连[8]。③热效应。冲击波的声波透皮传导至体内，振动能量不断被组织吸收，产生热效应，可改善组织局部微循环[9]。④镇痛及神经末梢封闭作用。冲击波在髌股关节周围对痛觉神经感受器产生超刺激以降低神经敏感性，提高痛阈值，以缓解疼痛[10]。⑤炎症抑制作用。冲击波可促进代谢物吸收，加快局部血流，改善局部血供与低氧状态，有利于减轻疼痛，促进炎症吸收[11]。姜德波等[12]采用体外冲击波治疗创伤后髌股关节炎，发现该法可缓解患者膝关节疼痛，减轻髌骨肿大，改善膝关节功能。

激痛点针刺是在肌筋膜疼痛激痛点理论指导下主要针对肌肉筋膜疼痛疾病的一种针刺疗法。激痛点针刺取穴是以牵涉痛规律定位激痛点的，激痛点的形成机制是肌肉因损伤造成肌纤维防御性收缩，肌纤维的短缩使细胞内钙离子超载，进而导致局部缺血缺氧，从而刺激致痛物质的释放[13]。激痛点与传统针灸中的阿是穴非常相似，研究发现其与传统腧穴的解剖位置、得气针感、主治功能等方面有一定重叠性[14]。针刺肌肉激痛点直接刺激灭活肌筋膜触发点（MTrp），使其去活化或损毁功能异常的神经肌肉接头处，阻断乙酰胆碱释放，降低肌紧张带张力以缓解疼痛[15]。针刺激痛点时产生的局部肌肉抽搐反应能降低肌纤维张力，被动增加关节活动度[16]。针刺后的牵拉运动有助于使病变肌纤维产生等长收缩，缓解异常张力，解除硬结[17]。

本研究结果显示，治疗3、6次后，两组患者NRS评分、AROM、Lysholm评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组均低于同期对照组（P＜0.05）；观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），提示在治疗PFPS时联合运用冲击波、激痛点针刺，可有效缓解患者疼痛症状，改善患者膝关节活动度，提高临床疗效。本研究结果与马彦韬等[18]研究结果相一致。本研究不足之处在于选取病例样本数较少，且未行远期观察随访，后续研究应增加样本量及跟踪随访，以增加此治疗方法在临床的可行性、可复制性。