小腿骨折术后用益气活血解毒疗法对感染及骨折愈合的影响

2022-08-10 08:46高玉龙

实用中医药杂志 2022年7期

高玉龙，李营，杨震

（河南省驻马店段庄孙全贵骨科医院骨科，河南驻马店 463000）

小腿开放性骨折是近年临床常见的骨外伤类型，大多因交通事故所致，在高能量损伤下骨折多呈粉碎性，骨折端游离骨折块，甚者可脱出体外，形成严重感染。手术作为该类患者的首选治疗方案，虽然通过钢板内固定的手术方案对于恢复术后肢体功能已趋于成熟，但对于开放性骨折所致骨折断端污染，常规的术中冲洗并不能完全消灭细菌，术后常规抗生素预防感染效果也不尽人意［1-2］。中医理论认为，骨折初期骨断筋伤，血脉不通，不通则瘀血不去，日久生毒，新血难生，骨折愈合缺乏血液滋养，因此治疗以活血通脉祛瘀解毒为主。而气能生血，气亦可推动血液运行，因此加以益气药物有助于疏通血脉，促进血液新生。本研究观察小腿骨折术后用益气活血解毒疗法对术后感染及骨折愈合的影响，报道如下。

1 临床资料

共86例，均为2019年8月至2020年12月我院收治的小腿骨折患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各43例。观察组男27例，女16例；平均年龄（42.14±10.53）岁；入院至手术时间1～5d，平均（2.31±1.57）d；Gustilo分型为Ⅰ型22例，Ⅱ型15例，ⅢA型6例；受伤原因为坠落伤8例，车祸伤35例；手术方式为切开复位钢板内固定术30例，髓内钉内固定术13例。对照组男29例，女14例；平均年龄（41.82±10.20）岁；入院至手术时间1～6d，平均（2.42±1.43）d；Gustilo分型为Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，ⅢA型7例，受伤原因为坠落伤10例，车祸伤33例；手术方式为切开复位钢板内固定术28例，髓内钉内固定术15例。两组性别、年龄、Gustilo分型以及手术方式等资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合开放性骨折诊断标准［3］，即有明确外伤史，骨折端外露，经X光片检查为胫腓骨粉碎性骨折；②年龄大于等于18岁；③Gustilo分型Ⅰ～Ⅱ型、ⅢA型；④自愿接受中医治疗方案，对本研究知情并签署知情同意书。

排除标准：①骨折端无游离骨折块；②Gustilo分型为ⅢB、ⅢC型开放性骨折；③合并有心脑血管疾病、糖尿病、骨结核、骨肿瘤以及严重骨质疏松。

2 治疗方法

两组均由同一组医生完成手术。术前抬高患肢消肿，常规踝泵运动预防下肢血栓，行胫骨三维重建检查。择期采取小腿前外侧单切口切开复位钢板内固定术或髓内钉内固定术，术后抬高患肢，静脉滴注低分子右旋糖酐40氨基酸注射液（上海长征富民金山制药有限公司生产，批号20190511）抗血栓，1次250mL，每日2次。预防性应用头孢唑林钠注射液（苏州大冢制药有限公司生产，批号20190607）抗感染，1次1g，每日2次。监测外周血炎症细胞水平，若炎症反应阴性则停用抗生素，若炎症细胞水平持续升高，且伴有下肢红肿、渗液等症状则根据渗出液细菌培养及药敏反应更换抗生素。

观察组术后24h开始给予中药汤剂口服治疗。基本方由五味消毒饮、四物汤、补中益气汤以及二妙散加减而成。药用金银花15g，紫花地丁15g，蒲公英10g，生黄芪30g，党参20g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，陈皮10g，柴胡8g，升麻6g，延胡索10g，三七20g，黄柏10g，怀牛膝15g。疼痛甚加乳香、没药各10g，瘀肿甚加三棱、莪术各15g。加水煎煮至600mL，餐后温服，1次200mL，每日3次。该方持续治疗7日后酌情调整。

3 观察指标

外周血炎症细胞：分别于术后1d、术后3d和术后7d抽取空腹静脉血，采用酶联免疫法对血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）水平进行检测。

血液流变学：分别于术后1d和术后7d采用全自动血液流变分析仪检测全血高切黏度、中切黏度、低切黏度及血浆黏度。

临床症状：依据《中医病证诊断疗效标准》分别与术后1d和术后7d对术后肿胀、疼痛、皮温升高、皮色改变症状进行量化评分，采用Linkert 4级评分给予0～3分，评分越高提示症状越严重。

随访时观察愈合情况，记录创面闭合、骨折愈合和住院时间以及治疗期间局部感染发生情况。

用SPSS24.0进行统计学分析，计数资料以（%）表示、用χ2检验；计量资料以（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组术后血液炎症细胞水平比较见表1。

表1 两组术后血液炎症细胞水平比较（±s）

注：与本组术后1d比较，*P＜0.05；与本组术后3d比较，#P＜0.05。

组别例时间 CRP（mg/L） IL-6（µg/L） TNF-α（ng/L）观察组 43术后1d 35.47±8.87 180.23±34.42 115.12±9.35术后3d 27.25±7.64* 115.15±31.45* 95.89±8.31*术后7d 16.09±7.49*# 66.22±13.95*# 62.14±5.03*#术后1d 38.99±10.79 185.45±29.56 114.39±9.86术后3d 37.70±9.15 172.70±30.60*102.58±9.19*术后7d 24.02±8.88*#105.98±34.07*# 75.25±7.96*#F时间×分组，P时间×分组 3.466，0.034 18.206，＜0.01 22.235，＜0.01对照组 43

两组术前术后血液黏度比较见表2。

表2 两组术前术后血液黏度比较（mPa·s，±s）

注：与本组术后1d比较，▲P＜0.05；与对照组术后7d比较，△P＜0.05。

组别例时间全血黏度高切全血黏度中切全血黏度低切血浆黏度观察组43术前 5.79±0.98 6.92±1.13 27.04±4.15 3.10±0.48术后1d 5.53±0.57 6.35±0.80 26.76±4.11 2.99±0.36术后7d 4.97±0.47△▲5.18±0.68△▲22.34±3.90▲2.42±0.24△▲对照组43术前 5.76±0.95 6.84±1.10 26.97±4.11 3.13±0.46术后1d 5.28±0.66 6.16±0.83 26.04±4.52 3.10±0.35术后7d 5.22±0.56 5.67±0.56▲ 24.21±5.46 2.78±0.25▲

两组治疗前后临床症状评分比较见表3。

表3 两组治疗前后临床症状评分比较（分，±s）

注：与对照组术后7d比较，△P＜0.05。

组别例时间肿胀疼痛皮温升高皮色改变观察组 43 术后1d 1.72±0.22 1.30±0.16 1.87±0.28 1.47±0.24术后7d 0.53±0.07△ 0.23±0.03△ 0.32±0.03△ 0.38±0.04△对照组 43 术后1d 1.79±0.19 1.27±0.15 1.92±0.25 1.38±0.26术后7d 0.85±0.09 0.55±0.06 0.95±0.09 0.68±0.06 F时间×分组，P时间×分组 23.934，0.000 99.150，0.000 98.002，0.000 42.180，0.000

两组术后症状及愈合情况比较见表4。

表4 两组术后愈合情况比较

5 讨论

骨折属中医“骨断筋伤”范畴。开放性小腿骨折因暴露骨折断端因而感染风险比闭合性骨折大大增加。对于术后感染患者临床以红肿热痛以及局部渗出液为主要表现，如《灵枢·痈疽》所载“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消”，由此可见术后感染的发生与气血壅滞不通密切相关，而瘀血不去则可日久化热，热毒壅滞则化为脓，因此治疗当以行气活血，化瘀解毒为主［4］。气血运行相辅相成，血液循行有耐气的推动，热毒属火，火易耗气伤阴，煎熬精血。中医认为肾主骨，藏精，骨折后愈合有赖于肾之精血濡养，因此在解毒治标的基础上，应补肾益气而治本，标本兼治成为益气活血解毒疗法的治疗原则。组方由五味消毒饮、四物汤、补中益气汤以及二妙散加减而成，其中取五味消毒饮中“痈家要药”金银花、蒲公英、紫花地丁清热解毒消痈，四物汤去地黄滋腻之性，留取当归、赤芍、川芎，加三七行气活血化瘀，在此基础上加以补中益气汤中黄芪、党参补中益气，陈皮、柴胡、升麻行气通滞，使补而不滞，可防温阳补气药之壅塞。金银花、紫花地丁等寒凉之性也可反制黄芪、当归、陈皮等药物的温热之性，去性而存用。另因骨为肾之所主，且病变部位在下肢，因此取二妙散黄柏清泻虚火，怀牛膝引药下行。通过与常规抗生素抗感染治疗比较，经益气活血解毒疗法治疗的患者术后炎症因子CRP、IL-6、TNF-α水平变化幅度明显增加，短期临床症状明显缓解，创面和骨折愈合时间明显缩短。其机制现代药理学研究证实，五味消毒饮中含有香芹酚、法尼醇、棕榈酸甲脂、甲基丁酸等多种有效化合物，通过靶点基因研究发现白介素-6、肿瘤坏死因子、白介素1β均为其核心靶点基因，其中白介素-6是反应炎症程度的促炎因子，其次也可通过促进破骨细胞分化，抑制成骨细胞分化，在抗感染的同时可加速骨质吸收溶解，因此治疗后白介素-6水平的降低提示该治疗方案在骨折术后治疗中具有显著的优势。其次血液黏度是形成血流阻力的重要因素，也是反应微循环灌注的重要指标［5-6］。长时间的卧床可降低机体的代谢能力，脂肪和糖分无法有效消耗和排泄，因此可在围手术期造成血液黏稠度增高［7］。