桂枝汤加减辅治慢性心力衰竭疗效观察

杨 辉

（江西省靖安县中医院中西医结合内科，江西 宜春 330600）

心力衰竭（是多种心脏疾病的终末期结果，主要表现为心肌结构和心肌功能改变、体液潴留等［1-2］。本院用桂枝汤加减辅治慢性心力衰竭取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2018年2月至2020年5月我院收诊的慢性心衰患者，按照随机数字表法分为两组各30例。西药组男16例，女14例；年龄53～76岁，平均（64.31±4.54）岁；病程3～10年，平均（7.82±1.70）年；原发病为冠心病16例，扩张型心肌病7例，风湿性心脏病4例，肺源性心脏病3例；美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ级10例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例。中西医组男18例，女12例；年龄55～78岁，平均（64.26±4.47）岁；病程3～11年，平均（8.01±1.62）年；原发病为冠心病14例，扩张型心肌病5例，风湿性心脏病5例，肺源性心脏病6例；心功能分级为Ⅱ级9例，Ⅲ及14例，Ⅳ级7例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医学伦理委员会批准。

纽约心脏病协会心功能分级：Ⅰ级为有心脏病，体力活动不受限制，日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸或心绞痛；Ⅱ级为有心脏病，体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级为有心脏病，体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；Ⅳ级为有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，无法在无任何不适的情况下进行体力活动，休息时即出现。

诊断标准：①西医符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［3］中慢性心力衰竭诊断标准。心电图示ST-T改变，或QT间期延长，或QRS波群电压低；经心脏超声检查可见左室射血分数（LVEF）≤40%，心脏体积明显增大；放射性核素检查显示心肌缺血和室壁运动异常；伴有乏力、呼吸困难、水肿等临床症状；肺部可闻及啰音；颈静脉怒张等。②中医符合《中医病症诊断疗效标准》［4］中心阳虚证相关诊断标准。表现为倦怠乏力、畏寒肢冷、胸部闷痛、口唇青紫、面浮肢肿、小便短少、口干心烦，舌质淡苔白滑，脉沉细。

纳入标准：①符合慢性心力衰竭的诊断标准；②无药物使用禁忌症；③年龄45～79岁；④签署知情同意书。

排除标准：①合并其他严重脏器组织功能障碍、恶性肿瘤、意识障碍等疾病；②合并精神病、认知交流缺陷；③对药物过敏、过敏体质；④凝血功能障碍；⑤既往有心脏手术史。

2 治疗方法

两组均口服地高辛［葵花药业集团（衡水）得菲尔有限公司，国药准字H13021128］0.25mg，日1次；美托洛尔片（AstraZeneca AB，国药准字J20150044）6.25～12.5mg/d，连续服用7d后加倍服药剂量；呋塞米片（福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字H33021902）20mg，日1次。

中西医组加用桂枝汤治疗。药用桂枝（去皮）、茯苓、生姜各15g，附子12g（先煎），大枣6枚，炙甘草9g。痰多者加厚朴，喘逆甚者加杏仁，气虚自汗者加白术15g、黄芪30g，兼瘀血者加桃仁、赤芍各10g，口干、心烦内热者加天花粉20g、知母15g，胸痹胸闷者加川芎10g、桔梗10g、薤白10g、瓜蒌20g，胁下有痞块加三棱、莪术各10g，水肿甚加泽泻10g。每日1剂，煎汁300mL，分成两袋装，于早晚2次饭后各温服1袋。

两组均连续治疗4周。

3 观察指标

中医证候积分：分别于治疗前及治疗4周后对倦怠乏力、畏寒肢冷、胸部闷痛、口唇青紫、面浮肢肿、小便短少、口干心烦症状进行评估，依据症状无、轻度、中度、重度赋予0、2、4、6分，评分越高表示症状越严重。

心功能指标：治疗前、治疗4周后进行心功能及超声心动图检查，对比如下指标：左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左室收缩末期内径（Left ventricular end-systolic dimension，LVESD）和心搏出量（Cardiac Output，CO）。

运动耐力：治疗前后进行6min步行距离试验，评估运动耐力。

4 疗效标准

显效：心衰症状基本消失，心功能分级改善大于等于2级，LVEF提高大于45%。有效：心衰症状明显减轻，心功能分级改善1级，LVEF提高40%～45%。无效：未达到“有效”标准。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

组别 例 倦怠乏力 畏寒肢冷 胸部闷痛治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后中西医组 30 4.52±0.41 1.03±0.24 4.50±0.39 0.94±0.10 4.53±0.42 0.92±0.09西药组 30 4.55±0.39 2.15±0.26 4.48±0.42 2.09±0.11 4.51±0.44 1.86±0.13 t 0.290 17.337 0.191 42.370 0.180 32.563 P 0.773 0.000 0.849 0.000 0.858 0.000

续表2

两组治疗前后心功能指标比较见表3。

表3 两组治疗前后的心功能指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后的心功能指标比较 （±s）

组别 例 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm） CO（L/min·m²）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后中西医组 30 34.24±2.83 47.64±3.42 60.45±5.54 52.13±4.56 52.17±5.37 41.78±3.54 3.96±0.44 5.53±0.68西药组 30 34.25±3.81 42.24±3.76 59.98±5.86 55.33±4.86 51.98±5.84 45.33±3.95 4.01±0.45 5.10±0.62 t 0.012 5.819 0.319 2.630 0.131 3.666 0.435 3.799 P 0.991 0.00 0.751 0.011 0.896 0.001 0.665 0.000

两组治疗前后6min步行距离比较见表4。

表4 两组治疗前后6min步行距离比较 （米，±s）

表4 两组治疗前后6min步行距离比较 （米，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P中西医组 30 302.74±35.83 510.58±55.92 14.097 0.000西药组 30 303.04±34.03 465.91±52.30 14.297 0.000 t 0.018 3.196 P 0.000 0.000

6 讨 论

引起慢性心衰的原因很多，如冠心病、高血压、心脏瓣膜病、风湿性心脏瓣膜病、扩张型心肌病等。慢性心衰主要表现为心功能下降、水肿、运动耐力降低，随着病情的发展可诱发急性心衰，直接危及生命安全。

治疗慢性心力衰竭的主要用扩血管、利尿剂、硝酸酯类等药物治疗，以扩张外周血管，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力和心脏血液输出量，改善局部血液循环，促进心功能改善。呋塞米为利尿剂，能够有效促进电解质及水排泄，并可抑制肾小管髓袢对钠离子的主动重吸收，使管腔液中钠离子浓度升高，渗透压梯度差明显降低，肾小管浓缩功能下降，有助于促进水及电解质排出［5］；美托洛尔为β1受体阻滞剂，可选择性阻断β1受体，在慢性心力衰竭中可通过阻断去甲肾上腺素、肾上腺素等物质与β1受体相结合，能够有效减少对心脏的作用，减轻心肌耗氧量。另美托洛尔对左室重构、心功能及心肌细胞能量代谢具有较好的改善作用，还可减轻血管内皮损伤，降低炎性反应［6］；地高辛为中效强心甙，对心脏的作用表现为正性肌力，可增强心肌收缩力，改善泵功能，抑制心肌传导，增加心搏出量及输出量，有助于改善肺循环及体循环［7］。

慢性心衰属中医“心悸”、“怔仲”、“喘咳”、“水肿”等范畴。病因病机为情志内伤，外邪乘虚而入，气血亏虚、心失所养，导致患者心神失宁，脉络不通，导致脏腑功能失调等。主要表现为气虚血瘀、水饮内停等症，病位在心，同时与肝脾肾等脏腑密切相关。以心气耗竭为基础，进而损伤肺脾肾肝四脏，导致全身阴阳气血紊乱，并在此基础上生成痰浊、瘀血、水湿等内生实邪，当有外邪乘虚而入引动内邪时，进一步损伤正气形成内外合邪、虚虚实实、互为因果，可见慢性心衰的病机十分复杂，单纯的补虚泻实难以奏效［8］。本虚标实证，本虚指的是心脾肾脏的气虚、阳虚，标实指的是瘀血、痰饮等，临床表现为水饮内停、气虚血瘀证，发病部位在心，与肝脾肾密切相关，治疗宜以温阳利水、活血益气为主［9］。中西医组总有效率比西药组高；且中西医组CO、LVEF指标均高于对照组，LVEDD、LVESD指标均低于西药组；中西医组治疗后6min步行距离长于西药组。表明桂枝汤加减能促进运动耐力的改善，改善心功能。桂枝汤加减方中桂枝具有补元阳、温扶脾阳、肾阳，助推运水、祛寒邪之功，有通血脉、止悸动之效。茯苓具有利水健脾宁心之效。生姜除湿消痞，和胃止呕，化痰止咳。附子具有散寒除湿、补火助阳之效，与桂枝配伍可治阳虚水泛、水肿、风寒湿痹等。大枣具有滋阴补阳补血之效。甘草养心益气，且能避免温通药物耗伤心阴，调和诸药药性。全方有温寒散结、行气化痰、散寒除湿、活血化瘀、益气之效。标本兼顾、虚实共调，切中病机［10］。

综上所述，桂枝汤加减辅治慢性心力衰竭效果较好，有利于改善心功能和运动耐力。