医学生第二课堂参与骨关节标本制作的探索

申新华，刘 伟，李文婷，曹承刚，马 超

(中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院 人体解剖与组织胚胎学系， 北京 100005)

人体解剖学是医学生接触最早的医学基础课程，它既是其他基础医学课的基础，又是与临床医学相衔接的桥梁课程，其重要性毋庸置疑。北京协和医学院人体解剖学课程继承了老协和重实践多操作的理念，采用“小系解大局解”的教学模式，每4人一具尸体，按分区由浅入深进行解剖。由于没有开设系统解剖学课程且陈列标本不足，对于运动系统骨关节教学内容相对薄弱。

骨关节炎系由于增龄、肥胖、劳损、遗传等诸多因素引起，以关节软骨损害为主，并累及整个关节的逐渐进展的慢性疾病，表现为疼痛、关节变形及活动受限[1]，好发于膝、髋、颈椎、腰椎等负重关节。随着全球人口老龄化及肥胖加剧，患病率持续增长。研究显示北京地区膝关节骨关节炎的患病率为6.8%，60岁以上的人群16.7%患有此病[2]。患骨关节炎后是无法根治的，只能对症治疗改善症状，严重者可通过外科手术治疗。对于临床医学专业学生，学好关节的解剖结构对骨关节炎的诊断、治疗及外科手术是非常重要的。然而，试点班解剖学课程课时少、任务重，课堂解剖对某些深层结构显示不够充分。近年来，解剖学系开辟了解剖学第二课堂，积极探索新的教学手段，以提高教学质量[3-4]，本研究借鉴以前经验利用课余时间在第二课堂组建标本制作小组，通过四肢骨关节制作，加深对深层结构的了解，强化学生操作能力、提高学习兴趣，从而巩固和提高解剖学学习成绩。

1 资料与方法

1.1 研究对象

北京协和医学院2021级4+4临床医学试点班全体学生。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及方法：随机分为实验组(关节制作组，18人)和对照组(16人)。所有学生按照人体解剖学教学计划正常学习和实践，实验组除正常教学外在课余时间利用第二课堂(周末，8学时)参与骨关节标本制作，对照组仅观察学习骨关节标本而不进行标本制作。实验组分为4个学习小组，每组4～5人，在人体解剖学课程结束前利用课堂已解剖过的尸体标本，制作肩、肘、手、髋、膝、足六大关节。制作前要求学生查找资料了解骨关节炎的流行病学、病因、症状及治疗，认真学习提前下发的标本制作流程，复习相关解剖学内容。制作标本时提供已做好的示教标本供参考，教师首先对相关解剖方法及重点结构做简要的讲解。然后各组学生参照图谱和制作流程动手解剖，组内同学分工合作、轮换进行标本制作。在制作过程中，指导教师适当联系临床，提高学生制作标本的兴趣。例如，在制作肩关节时，重点观察肌腱袖的组成，联系肩关节脱位；制作膝关节时，打开关节囊后观察关节面的磨损情况，联系老年骨关节炎、人工膝关节置换。标本制作完成后，教师对各组学生对照标本进行点评与总结。

1.2.2 考核评价方法：试点班人体解剖学标本考试分为期中考试(头部、颈部、胸部，与标本制作无关)和期末考试(腹部、盆部、四肢，20个结构含3个骨关节结构)。期末标本考试结束后立即进行四肢理论测验(20道单项选择题)。为了解学生对第二课堂参加骨关节制作的评价和建议，通过问卷星平台进行无记名问卷调查。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0(IBM公司)统计软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 参与标本制作对考试成绩的影响

在骨关节标本制作前，实验组与对照组的期中标本考试成绩无显著差异。实验组参加标本制作后，期末标本考试成绩与对照组相比仍无显著差异，但实验组学生的最低正确率(40%)高于对照组学生的最低正确率(32.5%)，实验组学生的最高正确率(95%)高于对照组学生的最高正确率(82.5%)。若单独统计骨关节标本正确率，实验组显著高于对照组(P<0.01)。在四肢理论测验中，实验组平均成绩也显著高于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组学生考试成绩(正确率，%)统计表Table 1 Statistics of the test scores (correct rate, %)between the two groups

2.2 学生对标本制作的评价

课程结束后，通过问卷星收到实验组有效答卷18份(100%)，94%的学生表示愿意参加第二课堂标本制作。调查结果显示(表2)：学生对骨关节标本制作整体评价较好，体现了学生对此学习方式较为满意。教师指导、培养团队合作精神和巩固解剖学结构得分达到8分以上，这体现了协和的精英医学教育模式，4～5人一组，18名学生配备2名经验丰富的指导教师，学生在标本制作过程中遇到问题可以随时得到教师的帮助，短时间内完成骨关节标本制作的同时巩固了解剖学结构；标本制作能够提高学习兴趣、拓展临床知识、对考试和未来临床工作有帮助得分均在7分以上，说明参加骨关节标本制作对学生学习解剖学知识、培养临床思维有重要作用；个人学习效果得分(6.53)较低，主要原因是由于试点班各门课程安排较紧，标本制作又临近学期期末考试，课下准备还不够充分；标本制作多少(5.94)安排合理，没有占用学生过多的课余时间，制作相对较简单的骨关节标本方便可行。

表2 学生对标本制作的评价Table 2 Students’ evaluation to the specimen preparation(x±s, n=18)

3 讨论

为学生提供课外解剖实践机会，有助于学生熟悉解剖结构并对学习解剖学有很大帮助[5]。制作解剖标本是学习掌握标本结构、强化实践操作技能、全面学好解剖知识、提高综合应用能力的主要途径之一[6]。利用局部解剖学已解剖过的标本，指导学生在第二课堂制作骨关节标本，不仅变废为宝节约资源，学生的动手能力也得到提高。本研究表明，医学生在第二课堂参与标本制作，可以使学生更好的学习掌握解剖结构，从而提高学生解剖学标本和理论考试成绩。通过制作骨关节标本，不仅学习了重要关节的组成、结构及特点，补充了系统解剖学知识；在骨关节标本制作过程中，层层深入解剖，充分暴露显示，还进一步巩固了肌肉、血管、神经等重要结构的位置、形态、走行和毗邻关系。参加标本制作提高解剖学成绩的同时，对后续医学基础课程也有很大帮助，有利于学生综合能力的培养[7]。

联系临床提高学习兴趣。制作骨关节标本前先让学生查阅资料初步认识骨关节炎，解剖时对比不同标本关节的磨损情况。在制作骨关节标本中，恰好解剖到一具做过一侧膝关节置换的“大体老师”。打开膝关节看到人工假体，同学们非常惊讶好奇，立刻上网查询学习有关知识；另一侧未手术的膝关节，关节软骨几乎全部缺失，表面骨质破损形成多条纵行沟壑，与正常膝关节面形成鲜明对比，这真实的标本让学生充分理解为什么膝关节炎患者会出现疼痛、活动受限的症状。带着临床问题去解剖，既能够充分调动学生的积极性提高学习兴趣，加强学生对解剖学知识的掌握，又培养感同身受的临床思维和救死扶伤的医德，给学生留下深刻印象[8]。

组建小组培养团队合作精神。通过团队教学模式(team-based learning，TBL)，每组4～5人，组员互相配合、轮流操作，组内成员在合作中互相沟通，完成标本制作后组间进行交流学习，不仅有效锻炼学生的实践动手能力，而且培养了学生的团队合作精神。学生制作的标本，可用于后续学生实验课实习使用，对于完成的优秀标本，可做成瓶装标本标注结构并注明作者，放于生命科学馆保存展览，还能增强学生的荣誉感和自信心。

学生在第二课堂制作骨关节标本，是人体解剖学的有益补充。第二课堂为学生搭建了一个自主学习平台，学生在教师的帮助下完成骨关节标本制作，不仅加强学生对第一课堂内容的理解与记忆，提高了学习效果，还调动了学生的积极性和主动性，锻炼了学生的动手能力、分析和解决问题的能力，拓宽了学生的知识面，有效配合了第一课堂。在调查问卷中，学生普遍反映收获很多、受益匪浅，不足之处是时间安排在期末考试周，学生课前准备不足，操作时间略显紧张。在今后的解剖教学中，更加合理安排标本制作时间和内容，教师也应加强学习、勇于创新、积极探索，设计开发更多新的标本，充分发挥解剖学第二课堂的作用。