自体肋软骨移植在矫治唇裂术后继发鼻畸形中的应用

唇裂术后继发鼻畸形作为唇裂术后常见的并发症之一，患侧鼻翼软骨及中隔软骨发育不良，支撑结构薄弱，表现为患侧鼻翼塌陷、鼻尖下垂、鼻表现点不明显、鼻基底凹陷是大部分唇裂继发鼻畸形主要特点。临床用于矫正此类鼻畸形的手术方法多种多样，但均存在较为明显的局限性，对比之下自体肋软骨来源丰富，支撑力量强，吸收率低、无排异的优点就更加适合鼻支架结构的重建。基于此，笔者在鼻部组织解剖复位的基础上，使用自体肋软骨重建鼻部软骨支架治疗唇裂术后鼻畸形，取得了满意的修复效果。现报道如下。

综上所述，对于交流输入，不需要备电的场景，可采用市电直接供电的供电方式。这种方式适合服务质量要求一般，对信号源掉电不敏感的场景。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2019年4月-2020年6月西南医科大学附属口腔医院收治的6例唇裂术后继发鼻畸形患者。其中男4例，女2例；单侧5例，双侧1例；年龄16～24岁，平均22.3岁。经与患者充分沟通，均要求手术矫治畸形，术前常规检查，排除手术禁忌证，术前拍照。

编制审核报告是咨询单位的常态化工作，但编制报告的过程并未创造新的价值，仅仅是为展示工作成果。编制报告的时间与做基础性审核工作的时间至少应该三、七开比较合理，即如果编制报告的时间安排三天，则图纸审核基础性工作时间至少应为七天。在报告编制上精益求精固然可取，但在基础性审核工作上投入的资源也应足够。

1.2 方法

1.2.2.2 鼻部组织的分离解剖：采用鼻小柱底部倒“V”形切口，沿双侧鼻小柱缘直至双侧鼻翼软骨外侧缘软骨边缘切开（见图3），切开后在下外侧软骨膜表面剥离，翻起皮肤罩充分显露双侧上、下外侧软骨，离断下外侧软骨与副软骨及梨状孔周围组织的连接，使下外软骨外侧脚充分游离；切开双侧下外侧软骨内侧脚间的纤维组织连接，仔细剥离，显露鼻中隔软骨；离断鼻中隔软骨与前鼻棘的连接，使鼻中隔尾部游离。

1.2.2.3 鼻畸形的矫正：对于存在鼻中隔偏曲患者，切除部分偏曲的鼻中隔软骨，并至少保留1.0 cm长的L型支撑，防止远期发生鼻背塌陷

。取两条板条状肋软骨作为鼻小柱支撑移植物，根据需要提升鼻尖的高度调整其长度，放置于双侧内侧脚之间，底端雕刻成凹形，使其嵌于前鼻棘，上端缝合在鼻中隔软骨的尾侧端。取两条板条状肋软骨作为鼻中隔支撑移植物，对鼻中隔夹持固定并缝合于鼻小柱支撑移植物上，重建鼻支架结构，检查位置是否居中和对称。将双侧下外侧软骨穹隆部缝合于支架上重建鼻尖及穹隆部，使双侧高度对称，鼻孔形态，大小对称。修整两个条状肋软骨缝合于下外侧软骨尾端，用于加强双侧鼻翼软骨；将雕刻好的盾牌状移植物，盖于鼻尖，必要时再加上鼻尖帽状移植物。将备好的筋膜切取合适大小缝合固定于盾牌和帽状移植物表面。修剪三角形块状移植物患者梨状孔的边缘，矫正患侧鼻底塌陷。对鼻背高度不足者，采用腹直肌筋膜包绕颗粒状软骨增加鼻背高度一根。见图4。检查鼻外形形态满意后，冲洗缝合切口并放置一根负压引流管。

本刊讯 12月18日上午，庆祝改革开放40周年大会在北京人民大会堂举行。省人大常委会副主任王随莲、王良、齐涛、王云鹏，机关党组成员，机关及事业单位党员干部职工200余人集体收看大会实况，仔细聆听习近平总书记的重要讲话。

某男，18岁，左侧上唇唇裂术后鼻部及上唇畸形18年，入院诊断为唇裂术后鼻唇畸形，术前左侧鼻翼及鼻翼基底塌陷，鼻尖圆钝，鼻小柱向右偏斜，鼻小柱短缩。完善相关辅助检查，排除手术禁忌证后取自体肋软骨结构性移植矫治鼻畸形，并沿原唇裂手术瘢痕作切口，修整口轮匝肌，改善唇外形。术后随访6个月，双侧鼻孔基本对称、鼻翼下陷及鼻小柱短缩歪斜情况明显改善、鼻背及鼻尖部突显度明显提高，患者对矫治效果满意。见图5～6。

1.2.1 术前评估：术前对每例患者仔细检查，分析鼻尖、鼻小柱、鼻中隔、鼻翼、鼻基底等结构的畸形特点，术前拍摄颌面部CT了解鼻中隔偏曲及上颌骨发育情况，肋软骨CT了解肋软骨的钙化情况。

1.2.2 手术方法：患者仰卧位，经口气管插管全麻。

那么推什么？一言以蔽之，就是推进廉洁政治建设。干部清正、政府清廉、政治清明，是习近平总书记推进反腐倡廉建设思想的目标和理念。干部清正，不仅仅对执政党自身的建设和国家政权体系的建设有利，更是对整个社会风气的健康发展有重要作用。清廉是共产党领导的人民政府应有的本质特征。政治清明，是社会主义国家的内在要求。中国共产党领导广大人民群众进行民主政治建设，理应是清明的政治。

本组共6例唇裂术后继发鼻畸形患者，均采用自体肋软骨移植矫治鼻畸形。术后随访3～12个月，所有患者鼻部形态稳定、美观，切口愈合良好，无感染、移植物变形、外露等并发症，患者及家属均对矫治效果表示满意。

1.2.2.4 术后处理：使用胶布、热塑形板固定鼻部形态，碘仿砂条填塞双侧鼻孔，5 d后取出，术后使用抗生素5 d预防感染，常规清洁伤口，10 d后拆除缝线。

2 结果

（3）严格目标公开。通过加大预算绩效目标公开力度，强化各部门“花钱问效”的责任意识，督促各部门提高预算绩效目标编制的科学性、规范性。

3 典型病例

1.2.2.1 肋软骨的切取：对于女性切口在第六肋骨距中线2 cm的乳下皱襞处进行，长度约2 cm，以减少瘢痕畸形，对于男性切口通常在第六肋软骨上方，以便于解剖。切开皮肤后，钝性分离肋间肌肉暴露第六肋软骨，沿肋骨长轴切开软骨膜后仔细剥离软骨膜，在剥离肋软骨后壁时使用环形剥离器，以确保剥离在软骨膜下进行，防止胸膜破坏造成气胸，取出长3～5 cm肋软骨备用，同时切取4 cm×3 cm大小腹直肌筋膜和部分肋软骨膜(见图1)。检查有无出血、胸膜有无破损漏气，置入一根负压引流管后分层缝合创口。根据需要将取出的肋软骨雕刻为不同大小、形态的软骨块（见图2）。

4 讨论

唇裂术后继发鼻畸形通常是由组织移位和组织发育不足两方面引起

。典型的单侧唇裂术后继发鼻畸形特点包括：裂侧鼻尖点降低，鼻翼下陷，鼻底增宽，鼻小柱短缩、歪斜，鼻槛塌陷

。双侧唇裂继发鼻畸形患者具有相似的解剖特点，因畸形发生在双侧，因此相较单侧而言具有更好的对称性。

目前常用的矫正唇裂鼻畸形的方法有鼻翼软骨的悬吊固定、自体组织及异体材料的置入。单纯悬吊鼻翼软骨由于缝线对软组织的切割作用以及单纯的悬吊技术存在较大的组织张力，随着时间的延长会逐渐失去对软骨的悬吊作用，因而远期效果不佳。异体材料如硅胶、膨体聚四氟乙烯等，其优点是易塑型，来源简单方便，但由于异体材料较高的感染率及排斥反应，所以自体材料始终是首选

。在唇裂鼻畸形的整复中，目前存在的自体材料主要有：软骨、皮质骨、真皮、筋膜、脂肪等。亚洲患者鼻部解剖存在鼻尖突度不足，鼻背塌陷，鼻部软骨框架小而薄弱的特点

，患者通常在二期修复中希望拥有一个更加凸显的鼻部形态

，其余自体材料无法满足手术要求，肋软骨应成为首选

。

在临床实践中笔者体会到，唇裂继发鼻畸形矫治成功的关键是在彻底的组织解剖复位基础上，进行鼻软骨支架以及鼻翼基底塌陷上颌骨的重建。采用开放式的鼻整形切口设计，利于充分暴露鼻翼软骨、鼻中隔软骨等畸形亚单位，同时笔者将手术切口隐藏于鼻孔内侧缘，以遮蔽瘢痕的形成。为了保证鼻软骨的充分游离，应离断下外侧软骨外侧脚周围，上外侧软骨与下外侧软骨之间，双侧下外侧软骨内侧脚之间和鼻中隔与前鼻棘之间的组织连接。在恢复了正常的解剖位置后，将上述结构重新缝合固位。在鼻软骨的重建中，使用板条状肋软骨移植物重建鼻软骨的“三脚架”结构。术中对移植软骨块进行精细而严密的缝合，避免术后移植物移位，由于此过程需要根据术中情况对软骨块位置及长度进行不断调整，不仅耗时较长，而且需要临床医生具备熟练的缝合技术。此外，唇裂患者通常存在裂侧梨状孔处上颌骨发育不足导致鼻槛部的塌陷，常规采用肋软骨块充填的方式来弥补上颌骨发育不足

。

虽然自体肋软骨存在诸多优势，但它存在的各种相关并发症，仍需引起临床医生的注意。首先，移植物弯曲是肋软骨最常见的并发症

，传统用于鼻背增强的移植物常需要获得较长而直的肋软骨材料，不仅增加了手术获取的难度，而且也增加了弯曲的风险；其次，术后鼻部可能出血、水肿、感染；另外，供区可能发生气胸、术后瘢痕及疼痛明显的情况

。针对这些并发症，笔者的经验如下：①尽量取肋软骨中心部分制备移植物；②对于鼻小柱支撑移植物及鼻中隔移植物，采取将板条状肋软骨移植物的弯曲面相对缝合来弥补已发生的弯曲；③对于鼻翼软骨移植物，可利用产生的弯曲来构建鼻翼软骨的支撑结构；④对于鼻背部移植物，将肋软骨切取过程中制备的腹直肌筋膜制备成筋膜袖套，并将软骨切碎包裹于袖套内。值得注意的是术后因软组织的收缩，置入物在紧密的皮肤中可能变得平坦，导致鼻背增宽，因此，术后使用胶带及夹板保持形状是十分重要的；⑤在术区放置引流管，碘仿砂条填塞鼻腔，能有效减少血肿的发生，同时常规使用抗生素，降低感染风险；⑥肋软骨骨膜剥离过程中，利用环形剥离器，使剥离始终在软骨膜下进行，能有效避免气胸的发生；⑦供区切口不宜超过2 cm，避免书中过度牵拉，以减小瘢痕形成；⑧肋软骨的切取可保留部分肋软骨，维持肋骨连续性，并对软骨膜进行缝合，减轻手术疼痛。通过以上方式，本组病例均取得了均良好的鼻部形态，且未出现移植物的弯曲、感染、气胸等并发症。

总之，肋软骨提供的充分软骨来源，能为术者带来更多可用的移植材料，提供长期稳定的支撑结构，是矫治唇裂术后继发鼻畸形特别是严重鼻畸形有效的方法，值得在临床推广使用。

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