鼻内镜下“M”字贯穿缝合技术在鼻中隔偏曲矫正术中的临床应用

赵新星 唐正一 席婷 桂源 陈昊鹰 廖婷 韦干观

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院眼耳鼻喉科 南宁 530021；2.南宁市第二人民医院耳鼻喉科 南宁 530000)

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，最佳治疗方法为鼻中隔偏曲矫正术。该手术是鼻科最常见、最基础的手术，能够缓解患者鼻塞、鼻出血、头痛等临床不适症状，处理邻近组织的病变。传统手术后为了更好地固定鼻中隔，预防鼻出血、鼻中隔血肿等的发生，常采用双侧鼻腔填塞，效果虽满意，但是患者围手术期常伴明显痛苦[1]，如出现鼻塞、张口呼吸、头晕、溢泪、口干、睡眠质量差、鼻部胀痛、头痛等，同时存在血压升高和心率、呼吸加快等生命体征变化[2]。耳鼻喉科医师一直在探索能够最大限度减轻患者鼻腔填塞所致痛苦的方法[3]。我科自2018 年以来采用“M”字贯穿缝合鼻中隔黏膜代替传统鼻腔填塞，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析我科2017 年1 月～2019 年11 月收治的256 例行鼻中隔偏曲矫正手术患者的临床资料。纳入标准：经鼻内镜或鼻窦CT 检查确诊，符合鼻中隔偏曲矫正术治疗指征。排除标准：合并鼻窦炎、鼻息肉；鼻肿瘤患者；凝血功能异常；伴有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病；术前应用抗凝、鼻喷激素等药物。其中，2018 年4 月前的患者术中均行鼻腔填塞(填塞组)，之后的患者术中多行鼻中隔黏膜缝合(缝合组)。填塞组128 例，男性97 例、女性31 例；年龄18～53 岁，平均(28.06±5.08)岁；病程 l～10 年，平均(2.68±1.34)年；偏曲类型：C型20 例，S 型63 例，棘突、嵴突型45 例；伴下鼻甲肥大 80 例。缝合组128 例，男性106 例、女性22 例；年龄18～49 岁，平均(30.59±6.47)岁；病程l～9 年，平均(2.31±1.36)年；偏曲类型：C 型25 例，S 型51例，棘、嵴突型52 例；伴下鼻甲肥大76 例。2 组患者性别、年龄、临床分型、伴下鼻甲肥大等一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。

1.2 手术方法 手术由同一术者在鼻内镜下完成，采用全身麻醉个性化手术方案。绝大多数采用左侧鼻中隔黏膜前端切口，分离双侧黏膜后去除偏曲部位的软骨、骨质，采用“隧道法”切除棘、嵴突[4](避免双侧对称性穿孔)，彻底止血、清理术腔，在填塞或缝合后使用小吸引器吸净鼻中隔黏膜夹层渗血。

填塞组：缝合鼻中隔前端切口，将膨胀海绵置入双侧鼻腔，再将硫酸庆大霉素＋地塞米松磷酸钠注射液渗入膨胀海绵内，术后72 h取出填塞物。

缝合组行鼻中隔黏膜缝合术[5]，并加以改良。根据术中去除骨质的量合理选择进针位置；根据进针处黏膜的高低位，实时改变针的弧形朝向及进针深度。具体方法如下：

1)使用5-0 圆针可吸收缝线，先将前段约3/4 拉直，后1/4 仍处于弯曲状态。用持针器纵行夹持针尾，并预先在线尾打结(图1A)。

2)第1 针持针方向为弧形向上，在右侧鼻腔底进针并贯穿鼻中隔黏膜至左侧鼻腔(图1B)。

3)第2 针持针方向为弧形向下，从左侧鼻中隔的后上方、中鼻甲的前方进针并贯穿至右侧鼻腔(图1C)；由后向前进行类似“M”字形的缝合，针距5～10 mm，再穿至对侧，使双层黏膜贴合为止。

4)右侧最后1 针于切口后方约4 mm 处贯穿缝合至切口中上1/3 段后方约2 mm 处(图1D、E)；左侧最后1 针于切口前方约2 mm 处至右侧鼻小柱行单线打结(图1F)。根据矫正面积缝合2～6 针，使双层黏膜完全贴合在一起(图1G)。当存在嵴突、棘突时，缝线适当包压凸出的黏膜，使之铺平并贴近对侧黏膜，不形成空腔(图1H)，同时对称性放置适宜大小的纳吸棉。

全组病例术中需要对下鼻甲进行处理者同期行下鼻甲等离子射频消融、骨折外移或(和)部分切除术，缝合组必要时予少许纳吸棉放置鼻腔。术后常规行抗感染、滴鼻、止血、鼻腔冲洗等治疗。缝合组于术后第2 天开始行鼻腔冲洗；填塞组于取出填塞物后的第2 天开始行鼻腔冲洗。所有患者术后7 d拆线出院(图1I、J)；12～14 d 行鼻内镜下鼻腔清理；1、2 个月后复查并观察有无术后并发症。

图1 鼻中隔连续缝合方法及术后效果 A.5-0圆针可吸收缝线；B.右侧第1针；C.左侧第1针；D、E.右侧最后1针；F.左侧最后1针；G.使双层黏膜完全贴合；H.不形成空腔；I、J.术后7 d。IT：下鼻甲；MT：中鼻甲；NS：鼻中隔；NC：鼻腔。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 术后症状 采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术后12、24、48、72、96 h 的症状，主要包括鼻部疼痛、头痛、鼻塞、溢泪、口干、睡眠质量，0 分为无不适，1～3 分为轻度不适，4～7分为中度不适，＞7 分为重度不适。

1.3.2 术后并发症 术后第3 天和第7 天，观察患者自发性鼻出血，鼻中隔感染、血肿、脓肿、穿孔以及鼻腔粘连、通畅度等情况。在鼻腔换药过程中，记录患者鼻出血情况：0 分为无出血，1 分为可在局部压迫后止血，2 分为存在连续性出血，使用含血管收缩剂的棉片贴附可止血，3 分为存在持续性出血，需行鼻腔填塞处理[6]。记录与手术结束时相比的血肿情况：0 分为双侧鼻中隔黏膜贴附紧密，没有血肿；1 分为存在黏膜膨隆，触之质软，使用含血管收缩剂的棉片贴附后，膨隆处黏膜变小，较术后稍隆起，无需特殊处理；2 分为收缩后黏膜变化不大，需行穿刺抽吸、开放切口、鼻腔填塞等特殊处理。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。填塞组和缝合组间各定量指标的比较采用独立样本t检验；术后鼻出血，鼻腔粘连、感染，鼻中隔血肿、穿孔、临床类型等定性指标的比较采用四格表卡方检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后症状评分 缝合组患者在术后72 h 内鼻部疼痛、鼻塞、溢泪、头痛、口干、睡眠质量等指标的VAS 评分明显低于填塞组，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)，表明鼻中隔缝合对患者舒适度的影响较小(表1)。其中缝合组患者术后24 h 出现鼻塞的VAS 评分值与术后12、48、72、96 h 相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后96 h，鼻部疼痛、鼻塞、溢泪、头痛、口干、睡眠质量等指标的VAS评分在2 组间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

表1 填塞组与缝合组患者术后各指标VAS评分值的比较

续表

2.2 术后72 h 换药情况 填塞组取出膨胀海绵、清理鼻腔分泌物引起的疼痛评分明显高于缝合组用吸引器吸出钠吸棉、鼻腔分泌物引起的疼痛评分(P<0.001)。2组出血量的差异无统计学意义(P=0.45)。术后第7 天，填塞组行鼻腔清理引起的疼痛、出血与缝合组行缝线拆除、换药相比，差异无统计学意义(P=0.856)。

2.3 术后7 d 内出现并发症情况 术后2 组患者发生并发症情况详见表3，发生率差异无统计学意义(P=0.769)。2 组患者均在门诊局部麻醉行鼻内镜下换药，术后7～8 d拆线。术后1、2 个月定期复查，2 组均未再发生鼻出血和鼻中隔血肿、脓肿、穿孔等情况。其中鼻中隔穿孔患者经换药等治疗后效果欠佳，行取残余鼻中隔软骨＋减张缝合术，术后对症治疗，观察6 个月余，未见再次穿孔。

2.4 术后7 d 内出现鼻中隔血肿的影响因素 填塞组术后出现鼻中隔血肿16 例，其中黏膜破裂7 例、完好9 例；缝合组术后出现血肿14 例，其中黏膜破裂2 例、完好12 例，2组出现鼻中隔血肿与鼻中隔黏膜完整性无相关性(P=0.079)，详见表4。其中填塞组中有5 例血肿行特殊处理，3 例为黏膜完好，2 例为黏膜破裂。在缝合组出现血肿的患者中，鼻中隔黏膜完好者的发生率(87.7%)高于黏膜破裂者(14.3%)，且血肿多出现在棘、嵴突型黏膜凸出处；行特殊处理的4 例均为黏膜完好者。

表2 填塞组和缝合组术后不同时间行鼻腔换药时引起的疼痛和鼻出血评分比较

表3 填塞组与缝合组术后并发症情况比较[n(%)]

表4 鼻中隔血肿发生与鼻腔黏膜完整性和鼻中隔偏曲类型情况[n(%)]

3 讨论

鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正是治疗鼻中隔偏曲安全、有效、应用最广的手术方式，目的在于将鼻中隔及其黏膜恢复至正中位置，从而缓解因偏曲引起的鼻出血、鼻源性头痛、鼻塞等症状，同时恢复鼻-鼻窦的生理功能[7]。为了更好地改变偏曲的鼻中隔黏膜形态，将其固定于正中位，同时预防术后鼻出血、鼻中隔血肿，临床上通常在术后进行双侧鼻腔填塞。填塞材料有不可吸收的膨胀海绵、凡士林纱条等，也有明胶海绵、纳吸棉等可吸收材料。这些填塞材料均可能引起鼻腔、鼻窦黏膜局部缺血水肿，从而使患者出现头痛、鼻塞、溢泪、口干、睡眠质量下降、耳鸣、耳闷等不适症状[3]；在取出鼻腔填塞物时也会给患者再次带来痛苦，如鼻出血、恐惧、头晕、冒冷汗甚至晕厥。

为了更好地减轻鼻中隔偏曲矫正术后因鼻腔填塞带来的痛苦，早在20 世纪末就有学者介绍了鼻中隔黏膜缝合技术，但由于当时国内此类手术多在额镜下完成，鼻腔内缝合操作有一定困难，因此该技术未得到推广。随着鼻内镜技术的出现，鼻腔内缝合变得相对容易，鼻中隔黏膜缝合技术越来越受到临床医师的青睐。进入21 世纪以来，越来越多学者[8-12]在鼻中隔矫正手术后使用黏膜连续缝合技术，认为此技术可替代鼻腔填塞。该方法操作简单，费用低，不增加术后出血、鼻中隔血肿、鼻腔粘连等风险，同时能大大减轻因填塞带来的疼痛、鼻塞、睡眠质量下降及取出填塞物引起的疼痛、鼻出血等不适。

我科自2018 年以来采用“M”字贯穿缝合鼻中隔黏膜代替传统鼻腔填塞，发现缝合组患者在术后72 h 内鼻部疼痛、鼻塞、溢泪、头痛、口干、睡眠质量等指标的VAS 评分值明显小于填塞组。分析原因可能有以下2 点。第一，填塞组患者虽然术前均有不同程度鼻塞，但大多仍可经鼻呼吸，而术后鼻腔填塞后双侧鼻腔处于完全阻塞状态，改为经口呼吸，从而出现或加重口干不适。同时，鼻塞可引起动脉氧饱和度下降，CO2潴留[13]，使大脑处于缺氧状态，经中枢神经系统调节，可出现头晕、头胀、嗜睡、智力减退等症状。第二，由于膨胀海绵吸水后张力明显增大，压迫新鲜创面，扩大鼻腔容量，可加重术腔疼痛、胀痛，引起头痛；同时填塞物可诱使鼻腔分泌黏液，加剧鼻塞，存在因阻塞泪道、压迫咽鼓管、阻碍鼻窦引流等从而引起溢泪、耳闷、急性鼻窦炎等的风险。在术后72 h 行鼻腔换药时发现，填塞组患者取出膨胀海绵及清理鼻腔分泌物引起的疼痛评分明显高于缝合组吸出鼻腔分泌物或纳吸棉的评分。填塞组患者出现鼻腔粘连的例数较缝合组高，可能是因为取出鼻腔填塞物时牵动鼻腔内手术创面、穿过鼻腔均会引起患者剧烈疼痛，同时恐惧感可加重患者紧张[14]，使肾上腺素分泌升高，引起鼻腔出血，加上鼻腔黏膜擦伤，形成新的粘连桥梁，增加鼻腔粘连发生率[15]。缝合组患者术后大多无鼻腔填塞物，可经鼻呼吸(甚至改善)，鼻塞、缺氧、鼻腔胀痛、睡眠呼吸紊乱等症状不明显；且术后换药无需取填塞物，换药引起的出血、疼痛和恐惧减少。我们在换药前常予双侧鼻腔渗入少许局部麻醉药物，减少因换药引起的疼痛、恐惧，提高患者舒适度[16]，这样减少了患者围手术期出现心、肺、脑血管疾病的风险，有助于提高手术安全性。

Cukurova等[9]通过比较鼻腔填塞与黏膜缝合2组患者术后出现并发症的情况，认为术后出现鼻中隔血肿、粘连、穿孔的差异均无统计学意义。本研究结果也发现填塞组和缝合组间并发症发生率差异无统计学意义。缝合组患者术后24 h 鼻塞的VAS 评分值明显高于术后12、48、72、96 h(P＜0.05)。分析原因可能是，本组病例中多数患者存在不同程度下鼻甲肥大，术中同期行下鼻甲骨折外移或等离子射频消融，炎症等致使患者术后第1 天黏膜水肿明显，同时伴有少许黏血性分泌物，使得鼻塞症状较术后12 h 明显，伴随炎症的减退，抗感染、鼻腔湿润及冲洗等治疗使得鼻腔黏膜水肿逐渐减轻，存留的分泌物减少，鼻塞症状随之减轻。

在出现鼻中隔血肿的患者中，填塞组16 例(12.5%)，缝合组14 例(10.9%),总体发生率为11.7%，稍高于文献[1]报道的5/60(8.3%)。原因可能是，本研究在统计过程中将无需特殊处理的患者也列入，导致血肿出现率稍高；但需行特殊处理的患者比例(3.52%)比多数文献[17-18]报道的5%稍低。我们还发现，在出现鼻中隔血肿的患者中，鼻中隔黏膜完好者占比87.7%，明显大于黏膜破裂者(14.3%)，且多出现在棘、嵴突型的黏膜松弛处；其中行特殊处理的患者4 例，均出现在黏膜完好者中，两者之间可能存在一定相关性，有待进一步研究。

为了尽量避免黏膜缝合法出现鼻中隔血肿、穿孔、粘连等并发症，我们认为应该注意以下事项：

1)术中严格止血，至少观察10 min，见无活动性出血，才能进行鼻中隔黏膜缝合。

2)当偏曲存在棘突、嵴突时，如鼻中隔黏膜增生(纤维成分较多)且黏膜完整，缝合过程需从下向上进针，将凸出、松弛的黏膜与对侧黏膜贴平、贴紧，同时缝合后对称性放置适宜大小的纳吸棉，这样既能保证鼻腔通气，又能避免因骨及软骨成分去除致偏曲甚至鼻腔粘连等情况；必要时还可小范围切开增生的黏膜[19]，避免术后血液积存于黏膜下形成血肿。

3)根据术中去除骨质的多少合理选择进针位置；根据进针的高低位，实时改变针的弧形朝向及进针深度。针对黏膜出现破裂、未对称性穿孔者，可予适当缝合裂口，上下针距约1 cm。

4)缝合法采用的可吸收缝线是5-0 圆针，与目前常用的4-0 角针[5,17]相比，缝合及拆线过程中对黏膜的损伤减少，且缝针长度经改良后更易缝合鼻底黏膜，同时亦未见因缝线过细引起的穿孔、黏膜裂痕。

5)缝合过程主张采用“M”字型，从后往前、从下往上连续贯穿缝合。可在鼻中隔黏膜切口中上1/3 处进行缝合，这样既有利于术腔内积血从底部流出，避免感染，又有利于手术切口的对位愈合。

6)对于缝合后外点打结的位置，推荐在鼻中隔右侧(切口对侧)黏膜、近鼻小柱处行单线打结，这样既可以避免因鼻腔分泌物过多与缝线形成硬痂涕，堵塞鼻腔，又可以减轻患者因拆线引起的鼻部牵拉痛。

7)在缝合结束后，可使用小型吸引器经切口下缘未缝合处探入术腔，吸出残余积血和缝合过程中产生的少许积血，同时形成负压，使得鼻中隔黏膜贴附更加紧密。但操作过程务必做到小心、谨慎，确保鼻中隔黏膜不受损伤。

综上所述，鼻中隔偏曲矫正术后行“M”字贯穿缝合能明显改善患者围手术期鼻部疼痛、头疼、鼻塞、溢泪、口干等症状，提高患者术后生活质量；同时不增加术后鼻出血、鼻中隔血肿等并发症的发生，具有安全、损伤小、伤口愈合快、操作简便等优点，值得临床应用和推广。