鼻内镜下鼻中隔术后2种不同填塞材料的应用效果△

田春辉 刘业海

(1.安徽医科大学附属宿州医院耳鼻咽喉头颈外科 宿州 235200；2.安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科 合肥 230022)

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线明显向一侧或双侧偏曲，从而导致鼻腔生理功能改变，患者可出现鼻塞、鼻出血、头痛等症状[1-2]，影响其工作和生活[3]。鼻中隔矫正术是治疗鼻中隔偏曲应用最多的方法之一[2,4]。以往术后鼻腔填塞主要用凡士林纱条，现多用膨胀止血海绵、纳吸棉等[5]。不同填塞材料引起患者的疼痛感受不同，在取出填塞物时，这种差异尤其明显[5-7]，更有甚者因鼻腔填塞诱发鼻心反射，从而导致严重后果[8]。本研究对比临床常用的膨胀海绵和纳吸棉2 种填塞材料在鼻中隔偏曲矫正术后应用的效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019 年1 月～2019 年7 月安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科日间病房收治的57 例行鼻内镜下鼻中隔矫正术的患者，其中男性44 例、女性13 例；年龄18～56 岁，中位年龄33 岁；病程1 个月～10 年。52 例主要因鼻塞就诊，5 例因鼻出血就诊。14 例仅行鼻中隔偏曲矫正术，另外43 例同期行双侧下鼻甲等离子消融术(表1)。

表1 膨胀海绵组与纳吸棉组患者临床资料对比

术后根据鼻腔填塞材料不同分为2 组：膨胀海绵组30 例，纳吸棉组27 例。研究程序遵循2013 年新修订的世界医学协会《赫尔辛基宣言》要求。所有纳吸棉组患者及家属知情同意，并且签署临床研究知情同意书。2 组患者性别、年龄、鼻中隔偏曲类型及同期下鼻甲消融构成比差异均无统计学意义(P值均>0.05)。排除标准：伴有变应性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、血管运动性鼻炎、鼻腔肿物、凝血功能障碍，既往有鼻腔、鼻窦手术史及伴有其他手术禁忌的患者。所有患者近2 周内均未服用抗凝药物，未使用口服或鼻用激素治疗，凝血指标及血常规均正常。手术均在全身麻醉下进行。术后第1 天和去除填塞物时分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度。

1.2 手术方法 术前常规行鼻内镜检查及鼻窦水平位和冠状位CT 扫描，采用静脉吸入复合气管插管全身麻醉下鼻内镜手术，术中依个体情况行控制性低血压。2 组患者在鼻内镜下采用“三线减张法”或鼻中隔部分切除法行鼻中隔偏曲矫正术，对于43 例合并下鼻甲肥大的患者使用低温等离子系统行双侧鼻甲射频消融术，同时行双侧下鼻甲骨折外移。术毕复位鼻中隔黏膜，膨胀海绵组双侧鼻腔各填塞膨胀海绵1 根(注射生理盐水至完全膨胀)，纳吸棉组双侧鼻腔各填塞纳吸棉1 根，填塞时先用枪状镊夹持塞至后鼻孔位置，再夹头部向前牵拉至下鼻甲前缘。

术后40～48 h 内去除填塞物，膨胀海绵组采用血管钳钳夹抽取，纳吸棉组采用直径为3 mm 的直头吸引器自前鼻孔至后鼻孔吸除。

1.3 效果判定标准

1)舒适程度评价。术后第1 天、术后40～48 h 内去除填塞物时的疼痛程度分级：0 分为无不适，10 分为极不适。评定内容为头痛及鼻部胀痛。

2)去除填塞物时鼻腔出血。出血量分为3 级：0级，出血量＜1 mL；1 级，1 mL ≤出血量＜5 mL；2 级，出血量≥5 mL。

3)并发症情况。包括鼻中隔血肿、鼻腔粘连、抽取填塞物时晕厥等。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 22 统计学软件进行资料分析，2 组间疼痛评分比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛VAS 评分比较 由表2 可知，纳吸棉组患者疼痛VAS 评分均明显低于膨胀海绵组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

2.2 出血量比较 膨胀海绵组出血量分级：0 级1例(3.33%)，1 级25 例(83.33%)，2 级4 例(13.33%)；纳吸棉组出血量分级：0 级21 例(77.77%)，1 级6例(22.22%)，无2 级病例。2 组患者出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 并发症情况 膨胀海绵组并发症包括鼻中隔血肿2 例、鼻腔粘连2 例、抽取时晕厥3 例；纳吸棉组无相应并发症发生。

3 讨论

鼻中隔黏膜血供丰富，尤其是前下部的利特尔区，黏膜下血管密集，有分别来自颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚形成的血管丛[9]。鼻中隔偏曲矫正术后填塞的目的是稳定鼻腔结构，防止粘连，预防术腔出血及鼻中隔血肿形成等[10-12]。而不同的填塞材料以及填塞方法会导致不同程度的头痛、头昏、黏膜损伤、张口呼吸、难以入睡等症状[2,5]。近年来，为了减少鼻中隔术后因填塞所带来的问题，国内外学者进行了不断的探索和研究。有报道[2,13-14]鼻中隔术后黏膜缝合具有术后疼痛反应轻、围手术期缺氧发生少、利于淤血引流等优点。通过局部负压引流的方法可以获得很好的治疗效果[12]。鼻中隔硅胶夹可以有效减轻疼痛和减少鼻腔粘连的发生[10,15]。国内也有学者[5]报道，鼻腔、鼻窦术后使用2 种不同材料混合填塞优于单独填塞，使用过程可以集合单种填塞材料的优点。不管是哪种方法，最终目的均是为了减轻患者身心痛苦、经济负担以及术后带来的一系列问题。Kridel等[16]对180 例接受鼻中隔穿孔修补术的患者进行回顾性研究，发现既往行鼻中隔成形术的患者中有62.4%发生鼻中隔穿孔。究其原因，大多是因为不恰当的鼻腔填塞或夹板导致局部过高压力以及鼻中隔血肿的形成[15]。

鼻中隔偏曲患者大多因鼻塞而就诊。本研究57 例患者中，52 例因鼻塞就诊，占比达91.23%。Wang等[7]研究显示，纳吸棉在填塞期间对鼻腔的压力低于膨胀海绵，但最终鼻腔粘连的发生率和手术效果差异均无统计学意义。Han等[17]在分别使用纳吸棉包裹膨胀海绵和膨胀海绵对鼻骨复位术后进行填塞的研究中，发现纳吸棉包裹膨胀海绵的填塞方式既可以为鼻骨复位部位提供足够的支撑，又可以减轻疼痛。因此我们认为，纳吸棉在鼻中隔术后的填塞中对鼻腔可能会有一定的塑形作用。

本研究中使用的纳吸棉和膨胀海绵在临床已应用多年，各级医院基本普及，相较以往用的凡士林纱条填塞而言，均具有能减轻对鼻中隔和鼻腔黏膜的损伤刺激，去除难度相对较低，去除时出血少等优点。膨胀海绵是目前国内外应用最广泛的不可吸收性材料之一，具有很强的吸水性，且吸水后膨胀力度较大，是临床上尤其急诊处理特发性鼻出血不可或缺的填塞材料[5]。膨胀海绵属于真空压缩产品，在未遇水前往往较为坚硬，如术中操作不慎，易导致鼻腔黏膜撕脱破损，从而引起术后鼻腔粘连错位等并发症的产生。本研究中膨胀海绵组出现2 例鼻中隔血肿合并活动性出血，其中1 例为切口处出血，予以双极电凝烧灼止血；另1 例为上颌骨腭突中的上牙槽动脉分支断端出血，双极电凝烧灼止血，膨胀海绵再次填塞48 h 后抽取，未再有出血及血肿情况发生。膨胀海绵组还出现2 例下鼻甲与鼻中隔黏膜局部粘连，均经后期处理后完全恢复。膨胀海绵组在去除填塞时出现了3 例晕厥。

很多患者对于术后局部填塞带来的鼻塞、头痛、溢泪等不适尚可忍受，对于抽出填塞物时的剧烈疼痛以及鼻出血心生恐惧，有的甚至造成一定的精神创伤。纳吸棉作为近几年来应用于临床的一种新型鼻腔填塞材料，多用于鼻腔、鼻窦术后填塞，鼻中隔术后填塞的报道少见。纳吸棉是由冷冻干燥工艺制成的一种生物可降解材料，具有高吸液性,是由可生物降解的破碎泡沫合成，吸收水分后可以达到支撑周围组织、压迫鼻腔出血血管的目的[7,10]。纳吸棉接触鼻腔分泌物一定时间后即可分解形成糜状物质，无需抽取，仅需用1 根直径为3 mm 的直头吸引器自前鼻孔至后鼻孔吸引去除即可，对鼻中隔和鼻腔黏膜均无直接刺激，即使有轻微擦伤，出血量也很少。有研究[7]认为去除纳吸棉后观察鼻腔黏膜愈合情况，明显优于膨胀海绵组。有时为了减轻对鼻腔的刺激，第1 次不进行完全清理，达到患者满意通气即可；少量残留一般会在1 周内分解成黏液自鼻腔流出，直至完全排出，也可以通过鼻腔冲洗加快残留纳吸棉的排出，因此可避免强行取出给患者带来的创伤和痛苦。抽取鼻腔填塞物时，大多患者会处于神经高度紧张状态，抽取时会有出血，时有晕厥发生，导致患者本人、家属及初入临床的医师心理恐慌，甚至产生心理阴影。笔者曾遇到1 例特发性肺动脉高压引起鼻出血的年轻患者，因原发病治疗时使用了抗凝药物，鼻腔出血不止，我科会诊行床边鼻腔膨胀海绵填塞；48 h 后在抽取填塞物的过程中，患者情绪高度紧张，突发心跳、呼吸骤停，虽经多科室联合紧急抢救，最终未能挽救生命。本研究中术后第1 天和去除填塞物时患者鼻腔胀痛(头痛)程度比较显示，纳吸棉组均显著低于膨胀海绵组(P值均<0.05)，且去除填塞物时纳吸棉组出血量明显少于膨胀海绵组。

综上所述，纳吸棉作为一种新型鼻腔填塞材料，会增加患者的医疗支出，普及率尚不高；但是，无论是鼻中隔手术后还是手术中纳吸棉均具有很好的止血作用，且去除较为容易，不易导致再次出血等优点，因此在患者知情同意和具备相应医疗条件的前提下，目前阶段仍值得临床推广应用。