鼻内镜下鼻源性眶骨膜下脓肿的手术治疗观察

茹江云 刘全 顾瑜蓉 唐肖春

(1.湖南省衡阳市中心医院耳鼻喉科 衡阳 421001；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

有研究[1]显示，60%～80%的眼眶感染性病变来源于急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作,以细菌性为主，临床上常为球菌、杆菌与厌氧菌混合感染。近年由于抗生素的广泛应用以及患者良好的就医意识，鼻源性眶内并发症的发病率明显下降。有研究[2]报道5%～7%的鼻窦炎患者出现眶内并发症，儿童发生率高于成人，而严重的眶内并发症多见于成人。鼻源性眶内并发症早期经药物治疗一般都可以得到有效控制，但是由于该病最先出现眼部症状，患者往往先就诊于眼科，导致很多患者确诊时病情已经比较严重，有的甚至出现不可逆的视力损伤和颅内并发症。回顾分析复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科2015 年11 月～2020 年2 月收治的11 例接受鼻内镜手术治疗的鼻源性眶骨膜下脓肿患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 鼻源性眶骨膜下脓肿患者11 例，均为保守治疗24～48 h 无效，经鼻窦三维重建CT 和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查确诊，临床及随访资料完整。其中男性6 例、女性5 例，年龄14～61 岁，平均(36.5±5.4)岁。患者入院后均予以鼻窦三维CT 及MRI 等相关检查，有视力下降者，请眼科医师会诊并行视力、视野等检查。所有病例属于Chandler 分期中的Ⅲ期。脓肿来源：额窦5 例(45.4%)、筛窦4 例(36.5%)、上颌窦2 例(18.1%，其中1 例7 年前曾有面部外伤史)，无蝶窦病例。临床资料见表1、2。眶骨膜下脓肿患者各鼻窦来源的部分CT 及MRI 影像见图1。

表1 来源于不同鼻窦的鼻源性眶内并发症临床表现及例数

表2 11例患者的一般资料及影像学表现

图1 眶骨膜下脓肿 A.额窦来源CT；B.筛窦来源CT；C.上颌窦来源CT；D.额窦来源MRI；E.筛窦来源MRI；F.上颌窦来源MRI。蓝色箭头示眶骨膜下脓肿。

1.2 方法 对鼻窦三维CT 提示高度怀疑脓肿形成，经MRI检查确诊的眶骨膜下脓肿患者，入院后予以足量头孢类抗生素(Ⅱ或Ⅲ代)＋奥硝唑＋大剂量地塞米松(常规10～20 mg)治疗24～48 h，以控制脓肿短期内扩散。对于糖尿病患者，在控制血糖的同时使用糖皮质激素，经治疗后症状无缓解，根据脓肿位置及临床评估后选择手术治疗，若有视力下降，行急诊手术。

根据眶内脓肿位置的不同，采取不同的手术方式，原则上尽量开放妨碍维持术后引流状态的鼻窦，以达到充分引流目的。若经鼻内开放鼻窦后仍然无法达到充分引流，而且术前评估脓肿位于眼眶中线外侧时，联合眶外侧进路手术。额窦来源的5 例，3 例行鼻内镜下额窦、筛窦、上颌窦开放，引流眶骨膜下脓肿，2 例行单侧筛窦、额窦开放，达眶骨膜下；其中3 例在开放鼻窦后不能达到有效引流，后行眶外眉弓切开，沟通鼻窦；以上均放置引流条。来源于筛窦的4 例均行鼻内镜下单侧上颌窦、筛窦、额窦开放，通达眶骨膜下，放置引流条。来源于上颌窦的2 例均行上颌窦扩大开放，并开放邻近筛窦，切除部分纸板，眶底壁与上颌窦沟通，未放置引流条。

具体手术步骤：①鼻内镜下常规开放上颌窦、筛窦、额窦，若有部分鼻窦未感染，在不影响引流的前提下，可以选择性保留部分鼻窦结构；②根据脓肿部位选择手术进眶路径，眶上壁、眶内侧壁、眶下壁脓肿原则上可于鼻腔进路引流，若脓肿超过眶中线，甚至到达眶外侧壁，在内镜无法窥视的情况下，可选择在鼻腔引流的同时从眉弓外侧缘切开进入眶内；③术中在内镜直视下清除脓肿和坏死组织，清除眶病变组织时需保护眶筋膜完整；④眶外切口选择靠眉弓外侧缘，可以避免损伤眶上神经；⑤在保证充分引流的前提下，适当用可吸收材料填塞术腔，在拔除引流条的同时予以清除。术后以足量头孢类抗生素(Ⅱ代或Ⅲ代)＋奥硝唑＋静脉滴注地塞米松治疗，疗程5～7 d，鼻腔局部短期使用减充血剂，口服黏液促排剂。术后第2 天行鼻腔换药后以生理海水冲洗鼻腔、鼻用糖皮质激素喷鼻、口服黏液促排剂，鼻腔内引流条于4～6 d 后在鼻内镜直视下取出。出院后1 周复查，在鼻内镜下清理术腔，并嘱患者继续以鼻用糖皮质激素喷鼻，减轻鼻腔黏膜炎症，促进伤口恢复，减少术后窦腔囊泡形成。术后定期复查，至少3～6 个月，观察有无复发，眼球肿胀是否消退、活动是否正常，视力有无下降等。

2 结果

所有患者术中、术后均未出现眶内及颅内并发症。术后第2 天，临床症状明显缓解；术后1 周内，发热、眼睑红肿及压痛、眼球运动障碍、复视等症状基本消失，仅1 例上颌窦来源患者术前视力下降，术后未有明显提高(7 年前有面部外伤史，发病期有鼻窦炎症状)。所有患者随访6～12 个月，均未见复发。

3 讨论

鼻窦与眼眶局部解剖结构邻近且复杂，鼻源性眶内并发症的发病机制主要有以下几个方面：①大部分眶壁与相邻的鼻窦之间有间隙及自然孔道存在，个别存在先天性骨质缺损；②由于鼻窦与眼眶之间的眶纸板富含静脉，且静脉缺少瓣膜，故筛窦炎症与眼眶之间可以通过静脉通道扩散；③眶骨膜很容易被剥离，且眶内无淋巴组织[3]。就各鼻窦致眶内并发症的发病率而言，Jackson等[4]报道89%的鼻源性眶部感染来源于上颌窦，而Barone等[5]则发现在儿童中最常见的感染来源是筛窦。

鼻源性眶内并发症可以分为5 期：Ⅰ期，眶隔前蜂窝织炎；Ⅱ期，眶蜂窝织炎；Ⅲ期，眶骨膜下脓肿；Ⅳ期，眶脓肿；Ⅴ期，海绵窦血栓。其中，Ⅲ期即眶骨膜下脓肿指发生在纸样板与眶筋膜、眶骨膜及眼眶骨质之间的化脓性炎症反应。Ⅰ期、Ⅱ期以保守治疗为主[6]，Ⅲ～Ⅴ期以手术治疗为主，其中Ⅲ期的临床症状较Ⅰ期、Ⅱ期明显加重，除眼眶受累体征以外，常有眼球向脓肿对侧移位且眼球转向脓肿侧疼痛明显，一部分有眼球运动受限。根据鼻窦来源不同，临床表现各异。如炎症来自额窦，则同侧上眼睑红肿、压痛伴下睑水肿，眼球常向下移位；如炎症来自前组筛窦，则表现以同侧下睑充血、肿胀为主，有时伴有上睑水肿，眼球常向外侧移位；来自上颌窦者，以同侧下眼睑充血、肿胀为主，偶伴上睑水肿，眼球常向上移位；来自后组筛窦者，眼部相关症状均不明显，以深部炎性症状为主，表现以视力障碍、眼球移位及运动障碍为主，全身症状也较重，若病情继续进展，可出现眶上裂综合征，甚至眶尖综合征。进一步发展可导致严重并发症，如失明、颅内并发症，甚至危及生命等[7-8]。

我们认为，眶骨膜下脓肿(Chandler Ⅲ期)确诊住院后，应在予以抗生素、激素等对症治疗的同时完善血常规、血生化相关检查。由于大多数患者住院前已经行抗生素等治疗，本研究11 例患者中仅6 例血常规显示中性粒细胞有不同程度升高；术后脓肿分泌物培养显示，仅2 例阳性，分别为B 群链球菌及星座链球菌，其余均为阴性。因此早期的抗生素干预造成实验室检查对疾病本身的掩盖，患者入院后血常规及术后分泌物培养仅作为临床用药参考。

在治疗方式的选择上，多数学者认为，对于年龄＞9 岁的患者，早期经保守治疗(24 h 或48 h)无效后选择手术治疗，可以有效防止疾病进一步进展，避免并发症的发生，提高治愈率；但也有学者认为，眶骨膜是阻止感染向眶内扩散的屏障，保守治疗更有利于眼眶炎症的吸收。Bedwell等[9]认为CT 提示直径＞10 mm 的脓肿是手术干预指征，Gavriel等[10]则将这一标准设为长度＞17 mm，厚度＞5 mm。本研究中11 例患者经保守治疗后眼部症状均无明显缓解，鼻窦CT 和(或)MRI 显示脓肿无明显消退。因此，明确脓肿与各鼻窦关系后选择手术治疗[11]。术中应遵循以下几点：①在未进眶内之前尽量保留各鼻窦边缘结构完整，注意保护鼻窦与眶壁之间的自然间隙和孔道，如筛前、筛后动脉管，泪上颌间隙等。②如脓肿位于眶顶及外侧，则于纸板与眶顶交界处进眶；如脓肿位于眶内侧，由于眶纸板富含微小静脉，应尽量切除脓肿侵及的内侧纸板并扩大范围，向下达到纸板与眶底交界处并与眶底相平；如脓肿位于眶底，于纸板与眶底交界处进眶，磨除部分上颌窦顶壁内侧的骨质，形成较为宽敞的眶-上颌窦引流通道，此时可不放置引流条，其余均应放置引流条。③眶外切口仅适用于部分脓肿超过眶中线，甚至到达眶外侧壁，在开放相应病变鼻窦及放置引流条后仍无法通畅引流的病例。选择合适的手术方式和术中细微结构的良好处理对于疾病恢复十分重要，不仅可以减少患者痛苦，而且大大缩短了恢复时间，减少并发症的发生。

本组11 例眶骨膜下脓肿Ⅲ期患者，手术治疗后10 例眼部症状缓解；仅1 例有外伤史的患者视力未见明显改善，但该患者的其他眼部症状缓解，随访6～12 个月均未见复发。3 例经眶外切口治疗的患者对眉弓处切口恢复均满意。故在严格把握手术适应证的前提下，鼻内镜下经鼻窦、鼻-眶联合引流手术治疗眶骨膜下脓肿效果明显；当鼻内镜经鼻腔手术不能完全解决问题时，需要经眉弓外切口协同进路，术后对眶上缘切口予以皮内美容缝合以提高患者满意度。

综上所述，眶骨膜下脓肿Ⅲ期患者在出现严重的眶尖、眶上裂综合征及颅内并发症前及时就诊，经过保守治疗无效后，应该选择手术治疗，术后予以对症处理、定期复查和随访等，可以取得良好的效果。