环泊酚单药与丙泊酚联合瑞芬太尼在无痛胃镜检查中的应用效果比较

黄凤南，崔珊珊，夏中元，姜嘉媛，雷少青

1 武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430060；2 上海交通大学医学院临床研究中心

专家指南指出，消化内镜诊疗操作必须在镇静/麻醉下完成，以保障患者安全，防止相关并发症，为术者提高良好的操作条件，有利于患者术后早期恢复［1-2］。丙泊酚具有起效迅速、代谢快、苏醒完全等特点，是目前门诊短小手术中应用最为广泛的静脉麻醉药物。然而丙泊酚注射痛明显，不少患者在检查过程中仍可能出现躁动，若单纯加大剂量加深麻醉深度则易发生低血压、呼吸抑制等不良反应［3-4］。故临床应用时丙泊酚常与小剂量阿片类药物复合使用，在减少丙泊酚用量的同时降低注射痛的发生率［5-6］；但考虑到阿片类药物导致的痛觉过敏、胃动力受损、免疫抑制及术后恶心、呕吐等不良反应均会影响患者的安全［7］，目前临床实践中保证有效镇静深度的同时少用或不用阿片类药物是我们一直追求的目标。环泊酚是一种新型麻醉药物，是在丙泊酚化学结构基础上引入环丙基，形成R型手型结构，增加立体效应，从而增强与γ-氨基丁酸A 型（GABAA）受体的亲和力［8］。临床Ⅱ期及Ⅲ期研究显示，环泊酚用于无痛胃镜、结肠镜检查及ICU 镇静的效果并不劣于丙泊酚［9-10］。目前，尽管环泊酚已批准应用于胃肠镜检查患者的镇静/麻醉，但其Ⅳ期临床数据有限，尤其是环泊酚单独应用的麻醉效果尚缺乏相关研究。本研究通过观察环泊酚单药在无痛胃镜检查中的麻醉效果与安全性，旨在为优化环泊酚的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年4 月—6 月在武汉大学人民医院行无痛单纯胃镜检查患者的107 例。纳入标准：具有无痛胃镜检查指征，能够耐受胃镜检查；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄18～＜65 岁；体质量指数（BMI）18～＜30 kg/m2。排除标准：合并严重心肝肾等器官功能障碍；既往有静脉麻醉药物过敏史（如丙泊酚过敏史）；有慢性疼痛病史并长期服用阿片类药物；有常规内镜操作禁忌证。采用两组样本量不等的随机分组方法，将患者分为环泊酚组58 例和丙泊酚组49 例。环泊酚组男23例、女 35 例，年龄（45.7 ± 12.7）岁，BMI（22.3 ±2.6）kg/m2，ASA 分级Ⅰ级 27 例、Ⅱ级 31 例；丙泊酚组男 23 例、女 26 例，年龄（43.8 ± 12.5）岁，BMI（23.4± 3.2）kg/m2，ASA分级Ⅰ级22例、Ⅱ级27例。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级具有可比性。本研究通过武汉大学人民医院伦理委员会审核批准（WDRY2021-K051），患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者在准备间建立静脉通道，提前含服祛泡剂，常规麻醉前适量输注乳酸钠林格液，入室后左侧卧位，常规监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏氧饱合度（SpO2），面罩吸氧3 L/min。根据环泊酚前期“爬坡”预实验结果，环泊酚组予以缓慢（不低于30 s）推注0.5～0.6 mg/kg 环泊酚（四川海思科制药有限公司）；丙泊酚组先泵注瑞芬太尼0.5 µg/kg（时间60 s）（宜昌人福药业有限公司），然后缓慢（不低于30 s）推注丙泊酚1.5 mg/kg（阿斯利康制药有限公司）。自给药结束，每（30±10）s 进行改良警觉/镇静评分（MOAA/S）评分，若2 min 后MOAA/S 评分仍＞1 分，则需追加研究药物（追加剂量=1/2 初始剂量，推注时间不低于10 s）。待患者MOAA/S≤1分后可开始插入胃镜进行检查操作。若检查期间镇静/麻醉深度不能满足要求，则酌情追加环泊酚5 mg/次或丙泊酚20 mg/次。检查过程中出现低血压（收缩压＜90 mmHg或较基础值降低30%），则静脉注射多巴胺1～2 mg/次；窦性心动过缓（心率＜60 次/min），则静脉注射阿托品0.25～0.5 mg；若患者出现低氧血症（SpO2＜90%），则托下颌刺激，若不能改善则拔出胃镜，行面罩加压给氧辅助通气。

1.3 观察指标 主要观察指标包括总体不良事件和呼吸系统不良事件发生率，次要观察指标包括镇静/麻醉成功率、镇静/麻醉起效时间、苏醒时间、离室时间、胃镜检查时间。

1.4 统计学方法 采用SAS9.4 和R4.1.0 软件进行数据处理。计量资料以表示，两组间比较采用独立t检验或方差分析；计数资料以百分数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇静/麻醉成功率及麻醉相关时间比较 两组镇静/麻醉成功率均为100%。与丙泊酚组相比，环泊酚组镇静/麻醉起效时间、苏醒时间及离室时间均长于丙泊酚组（P均＜0.01）。见表1。

表1 两组麻醉相关时间比较（min，）

表1 两组麻醉相关时间比较（min，）

注：与环泊酚组比较，*P＜0.01。

组别环泊酚组丙泊酚组诊疗时间6.13±2.44 5.77±2.04 n 58 49起效时间1.04±0.44 0.81±0.17*苏醒时间10.75±3.33 6.89±2.06*离室时间6.84±2.28 4.47±1.90*胃镜检查时间6.13±2.44 5.77±2.04

2.2 两组不良事件发生率比较 环泊酚组胃镜检查过程中总体不良事件发生率为39.65%，丙泊酚组为69.38%，环泊酚组低于丙泊酚组（P＜0.01）。环泊酚组低氧血症、呼吸抑制、注射痛的发生率分别为1.7%、1.7%、1.7%，丙泊酚组分别为 26.5%、26.5%、32.7%，环泊酚组低于丙泊酚组（P均＜0.05）；环泊酚组呛咳发生率为15.5%，丙泊酚组为0，环泊酚组高于丙泊酚组（P＜0.01）；环泊酚组低血压、体动、眩晕、呃逆、心动过缓发生率分别为10.3%、5.2%、3.4%、3.4%、0，丙泊酚组分别为18.4%、5.2%、12.2%、0、4.1%，两组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

随着舒适化诊疗的大力推广，目前我国无痛胃肠镜比例约为48.3%［11］，无痛胃镜检查不仅能消除患者焦虑情绪，提高满意度，而且还能提高胃镜检查质量。丙泊酚作为无痛内镜检查中常用的静脉麻醉药，具有起效快、可快速恢复以及清除率高的特点，但同时存在注射痛、低氧血症、呼吸抑制等不良反应，影响患者的就医舒适感。研究显示，丙泊酚的不良反应与剂量相关，一般用药剂量越大，呼吸循环抑制作用就越明显［12］。因此，合理的麻醉药物与适度的麻醉深度对于患者就医体验至关重要。环泊酚是中国首个自主研发的静脉麻醉药，与丙泊酚作用靶点一样，主要与GABAA受体结合从而发挥作用，但其对 GABAA受体具有更高的选择性［8，13］。在环泊酚的前期临床研究中，使用0.4 mg/kg 环泊酚复合50µg 芬太尼应用于结肠镜检查具有良好的镇静效果［10］。本研究在无痛胃镜检查中使用环泊酚单药0.5～0.6 mg/kg，结果显示，环泊酚单药具有与丙泊酚相似的镇静/麻醉效果，镇静/麻醉成功率均为100%。

无痛胃镜检查通常在门诊实施，周转较快，因而采用短效、代谢快的镇静药物更利于临床工作的运转。Ⅲ期环泊酚复合阿片类药物的临床研究显示，环泊酚组起效时间短于丙泊酚组，但其最后一次给药至患者苏醒时间及离室时间均长于丙泊酚组［13］。本研究中，环泊酚组苏醒时间、离室时间均较丙泊酚组长，与既往研究相符；但环泊酚组镇静/麻醉起效时间长于丙泊酚组，与既往研究不一致，这可能与丙泊酚组联合瑞芬太尼有关。瑞芬太尼是一种新型短效µ阿片受体激动剂，具有更短的血脑平衡时间和消除半衰期以及更高的血浆清除率，可在人体内快速代谢，无药物蓄积和肝肾代谢负担，且与丙泊酚联用有协同作用［14］。丙泊酚复合瑞芬太尼是临床麻醉常用的配伍方案，二者联合用于深度镇静可减少运动、咳嗽和呃逆的发生率，苏醒更迅速、安全［15］。

丙泊酚作为经典麻醉药物，其优点众多，但其不良反应亦不容忽视。临床研究显示，注射丙泊酚后疼痛发生率为75.4%［16］，显著降低患者满意度。丙泊酚注射痛的确切机制尚无定论，目前认为主要由于水相中游离的丙泊酚与血管内壁接触，产生刺激而引发的［17］。本研究结果显示，环泊酚组总体不良事件发生率远低于丙泊酚组，特别是低氧血症、呼吸抑制极少发生，其中仅有1例出现注射痛，这可能与环泊酚全新的化学结构相关。环泊酚在丙泊酚的结构上新引进了环丙基，形成手性结构，增加了中/长链脂肪乳溶剂，减少了水相中游离环泊酚的浓度［8］，降低了对血管内壁的刺激，进而降低注射痛的发生率，具有更高的舒适性。另外，本研究中环泊酚组呛咳发生率明显高于丙泊酚组，这可能与麻醉医生对环泊酚用药经验不足，药物追加时机以及追加量不准确相关，但其具体原因仍需进一步验证。

综上所述，环泊酚单药与丙泊酚联合瑞芬太尼可用于门诊无痛胃镜检查中的镇静/麻醉，但丙泊酚联合瑞芬太尼镇静/麻醉起效快且苏醒时间、离室时间短，环泊酚因减少了阿片类药物应用使不良反应总体发生率较低。