球囊扩张术治疗儿童食管良性狭窄的疗效

李昊颖，程 佶，王亚昆，刘 杨

目前，治疗儿童食管良性狭窄的方法包括药物治疗、连续扩张治疗及手术治疗；连续扩张治疗包含球囊扩张及探条扩张，其中球囊扩张术可在内镜引导下或透视下进行［1］。本研究采用透视下球囊扩张术治疗儿童食管良性狭窄，并评估该方法的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年5月天津市儿童医院收治的食管良性狭窄患儿17例，男12例，女5例，年龄1个月～12岁。按照病因分为5类，食管闭锁术后吻合口狭窄组（Ⅰ组）8例，腐蚀性食管狭窄组（Ⅱ组）5例，食道裂孔疝加贲门成形术后贲门狭窄1例，贲门失迟缓症2例，先天性食管狭窄1例。所有患儿均因不能进食、进奶或反复呕吐就诊，且食道造影提示存在严重食管狭窄。

1.2 方法

透视下球囊扩张术前准备：入院后行X线钡餐造影，明确食管狭窄情况。狭窄程度以狭窄指数（SI）表示：SI=1-SD/OD（SD为狭窄段直径，OD为远端正常食管直径）。本研究选取距狭窄远端1.5 cm的食管直径作为参考标准，SI≤10%为无狭窄，SI＞10%为食管狭窄［2］。

手术方法：患儿全麻及气管插管后，经口腔插入鼻饲管，将管头置于狭窄近端，经鼻饲管注入非离子型对比剂进行食管造影，测量狭窄处的长度和直径后撤出鼻饲管。在DSA机器透视引导下，将交换导丝通过狭窄段，头端送入胃内，沿交换导丝送入球囊，将球囊置于食管狭窄部位并固定。经导管在球囊内注入50%非离子造影剂。自0.5个大气压起逐渐增加压力，可见扩张过程中的球囊中部在食管狭窄部位出现囊腰，后逐渐变浅直至消失，维持该压力，保持球囊充盈3 min后吸瘪球囊。重复上述操作3次，维持时间3 min。对于狭窄严重的患儿，先采用小直径球囊扩张后，再改用大直径球囊扩张；对于狭窄段较长患儿采用分段扩张。扩张结束后用非离子对比剂行食道造影，以了解扩张即刻效果及有无食管破裂等并发严症。单一狭窄部位的整个手术过程约0.5 h。

术后评价：麻醉苏醒后6 h开放流质饮食，24 h逐渐改为该年龄段正常饮食。分别在食管扩张治疗后的2 d和1个月进行X线钡餐食道造影，了解短期效果。食管狭窄段的SI＜10%，且无并发症者为扩张成功。远期效果则通过随访至少6个月，患儿所进食物为同年龄段正常饮食，呕吐症状改善，体质量增长适龄者为远期治疗有效。反之，若无明显改善或再次出现吞咽困难，且食道造影提示狭窄段依然存在者，为远期治疗无效。对于远期治疗无效患儿再次行球囊扩张，并继续随访。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。Ⅰ、Ⅱ组间扩张次数的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例患儿共进行49次球囊扩张术，每例患儿平均扩张2.88次（1～9次），球囊直径范围为6～25 mm。食管狭窄段长度3～80 mm，狭窄直径由近闭至4 mm。见表1。

表1 17例首次行透视下食管球囊扩张患儿资料

Ⅰ组8例患儿均为一处狭窄，2次及以上扩张成功7例，1例于第2次术前造影时发现食管气管瘘，未再继续进行扩张。Ⅱ组5例患儿均为多处或长段狭窄，狭窄段总长度8～80 mm，经过两次及以上扩张成功4例，1例术中显示近闭，扩张后狭窄仍明显（图1），无法达到可进食标准，行腹腔镜下胃造瘘术，后行探子引线扩张，目前随访中，下一步择期关闭胃造瘘口，如有必要再次行食管球囊扩张治疗。食道裂孔疝加贲门成形术后贲门狭窄1例，1次扩张成功；贲门失迟缓症2例，分别经1～2次扩张成功；先天性食管狭窄1例，成功扩张2次。

图1 1例患儿腐蚀性食管狭窄球囊扩张过程

所有患儿术后随访6～18个月，6个月内无吞咽困难，可常规进食提示为长期有效。15例成功扩张患儿中，长期有效13例，Ⅰ组长期有效6例，Ⅱ组长期有效3例，其余4例患儿均长期有效。术中术后均无严重并发症出现。

比较Ⅰ组及Ⅱ组的成功案例，发现Ⅱ组的平均秩次为7.25，Ⅰ组为5.29；Ⅱ组的扩张次数为4（2.00～9.00），1组为2（2.00～3.00），差异无统计学意义（Z=-0.991，P=0.412）。

3 讨论

引起儿童良性食管狭窄的病因有：食管闭锁术后狭窄、腐蚀性食管狭窄、先天性食管狭窄、胃食管反流伴发狭窄、嗜酸性食管炎、放化疗后食管狭窄等。

儿童食管狭窄可出现吞咽困难、进食呛咳、进食后呕吐、食物嵌顿、体质量不增加等临床表现。成人食管内径＜13 mm可出现吞咽困难，提示食管狭窄，当狭窄内径＞12 mm，狭窄段短于20 mm为简单狭窄，反之则为复杂狭窄［3］。儿童食管狭窄可分为轻度狭窄（10%≤SI＜30%）、重度狭窄（SI≥30%）［4］。

良性食管狭窄的扩张治疗包括探条扩张及球囊扩张，通常认为球囊扩张安全有效，可降低扩张次数，减少并发症的发生［5-7］。球囊扩张术可经内镜引导或透视下进行，治疗过程中根据狭窄远端正常食管内径的1.2倍或遵循拇指定律来选择扩张球囊直径。放置球囊时尽量将球囊中部置于狭窄段中部，减少球囊滑脱的可能。初始充盈球囊时速度稍快，同时需固定好球囊导管，避免球囊滑出狭窄部位，当出现囊腰后缓慢充盈球囊，以避免严重食管损伤，如在扩张过程中球囊中部滑出狭窄段，应先将球囊吸瘪，再调整球囊位置，尽量避免严重破坏食管壁。

本研究中，患儿食管闭锁术后吻合口狭窄占首位。食管闭锁是新生儿期最常见的食管先天畸形，术后吻合口狭窄的发生率为9.5%～39.0%［5-6］。有研究发现，预防性扩张并不能减少吻合口狭窄的发生，也不能减少扩张次数［7］。本研究的食管球囊扩张均为治疗性扩张，无预防性扩张。有研究显示，食管吻合口狭窄扩张成功的次数为（5.470±2.997）次［8］，本研究为（2.75±1.39）次，这可能与样本量小相关。此外，本研究吻合口狭窄的扩张长期有效率与文献报道的结果类似［9］。

球囊扩张是腐蚀性食管狭窄首选的治疗方法，尤其在狭窄段较短及狭窄部位食管内径较大的患者中治疗效果好［10］。在本研究中，腐蚀性食管狭窄行球囊扩张的成功率较高，1例患儿狭窄程度重，初次行球囊扩张后吞咽困难改善效果欠佳，无法达到扩张成功标准，但未出现并发症，目前仍在随诊中。本研究的长期有效率与文献报道相符［11-12］。

先天性食管狭窄发病率为1/25 000～50 000，且多伴发其他畸形［13］。本研究中1例先天性食管狭窄不伴其他畸形的患儿，经2次扩张后治愈，未再出现吞咽困难情况。

多种原因引起的贲门开放不良也可以采用球囊扩张治疗。贲门失迟缓症是一种原发性食管动力障碍性疾病，病因是食管下括约肌松弛不良及食管蠕动缺失，可引起吞咽困难、反流、胸痛及体质量减轻等临床症状［14］，可应用球囊扩张、经口内镜下肌切开术（POEM）、腹腔镜下Heller肌切开术等治疗。一项Meta分析提示，球囊扩张术近期效果类似于POEM，且并发症较少、住院时间及手术时间短，虽远期疗效欠佳，对于初诊病例可采用该方法［15］。应用球囊扩张时，其疗效与并发症均与球囊直径呈正相关［16］。本研究中2例贲门失迟缓症的患儿，均采用小球囊扩张后再应用大球囊进行扩张，经1～2次治疗后效果良好，未再出现明显狭窄表现。另1例食道裂孔疝加贲门成形术后贲门狭窄的患儿，经过1次扩张治疗，效果良好，至今未再发生食管狭窄。

总之，透视下球囊扩张术对于儿童良性食管狭窄的治疗安全有效。