富含甘油三酯的脂蛋白中的胆固醇对心血管疾病及全因死亡的影响

李旭阳，杨爽，郭子墨，王桂萍，于佳新，李金峰，阮春雨，吴寿岭，刘晓堃

心血管疾病（CVD）是全球首位死因。全球疾病负担研究显示，2019 年，全球估计有5.23 亿人患 有CVD，1 860 万人因CVD 死 亡[1]。2018 年，CVD 死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，农村为46.66%，城市为43.81%[2]。血脂异常是CVD及CVD 死亡主要原因之一，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是公认的心血管事件独立危险因素。一项Meta 分析结果显示，接受他汀类药物治疗的患者LDL-C 每降低1 mmol/L，5 年内主要心血管事件减少22%[3]。然而，有研究显示，经治疗LDL-C 达标的患者仍存在一定的残余CVD 风险，这可能与甘油三酯升高有关[4]。

富含甘油三酯的脂蛋白中的胆固醇（TRL-C），是富含甘油三酯的脂蛋白的水解产物，基于其与糖尿病和CVD 密切相关，2001 年美国心脏协会将其列为新出现的动脉粥样硬化危险因素[5]。此后多项前瞻性队列研究一致表明，高TRL-C 与CVD 风险增加有关[6-8]，其中丹麦哥本哈根大学一项研究表明，TRL-C 水平每升高1 mmol/L，发生缺血性心脏病的风险增加2.8 倍[6]；西班牙一项高危一级预防地中海饮食研究表明，TRL-C 水平每升高0.26 mmol/L，主要CVD（包括心肌梗死、脑卒中、心血管死亡）发生风险增加21%[8]。国内一项以6 723 例冠心病患者为观察对象的研究表明，TRL-C 升高与接受他汀类药物治疗的冠心病患者中独立于全身性炎症的复发性心血管事件风险增加有关[9]，这些研究主要在欧美人群且多数是在高危人群中进行，而且国内针对TRL-C 对CVD 及全因死亡的研究样本量又较少。因此，本研究利用开滦研究（注册号：Chi-CTRTRNC-11001489）人群资料，采用前瞻性队列研究方法探究TRL-C 对CVD 及全因死亡的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取在2006 年度完成开滦研究健康体检的101 510 例参与者为本研究的观察对象。纳入标准：（1）首次完成2006 年度开滦研究健康体检者；（2）能完成问卷调查者；（3）同意参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：（1）既往有CVD 病史或肿瘤病史者；（2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、总胆固醇、甘油三酯测量指标缺失者。本研究遵照赫尔辛基宣言，并通过开滦总医院伦理委员会批准。

1.2 基线资料收集

收集研究对象的人口学资料（出生日期、性别等）、个人生活习惯（包括吸烟饮酒、体育锻炼等）、人体测量学检查指标（身高、体重等）、个人疾病史（包括高血压、糖尿病等）、服用药物情况（降压药、降糖药、降脂药等）、血压、血生化检测指标等，详细描述见本课题组已发表的文章[10]。生化指标测定：所有检查者采集空腹（禁食8 h 以上）静脉血，离心后取上层血清，采用日立7600 自动生化分析仪检测总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、空腹血糖等。当甘油三酯＜4.5 mmol/L，LDL-C 通过Friedewald 公式（总胆固醇－HDL-C－甘油三酯/2.2）计算得出，甘油三酯≥4.5 mmol/L，LDL-C 直接测量得出[11]。使用Varbo 等[12]提出的TRL-C 浓度公式进行计算：TRL-C=总胆固醇－HDL-C－LDL-C。依据TRL-C水平四分位数分为TRL-C1 组（TRL-C＜0.40 mmol/L）、TRL-C2 组（0.40 mmol/L ≤TRL-C＜ 0.57 mmol/L）、TRL-C3 组（0.57 mmol/L ≤TRL-C＜0.84 mmol/L）和TRL-C4 组（TRL-C ≥0.84 mmol/L）。

1.3 随访及终点事件确定

以观察对象完成2006 年度健康查体为随访起点，以新发心肌梗死、脑卒中、死亡或随访结束时间（2019 年12 月31 日）为随访终点，发生2 次及以上终点事件者，以最先发生终点事件的时间和事件为结局。每年通过开滦社会保障信息系统获取死亡事件，由经过培训的医务人员到开滦总医院及其所属医院记录观察对象的终点事件情况。

1.4 相关定义

CVD：包括心肌梗死、脑卒中。脑卒中：包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中。出血性脑卒中：包括蛛网膜下腔出血和脑出血。全因死亡：随访期间由于任何原因引起的死亡。高血压：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；或收缩压＜140 mmHg 和舒张压＜90 mmHg，但正在使用降压药或有高血压病史[13]。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L 或空腹血糖＜7.0 mmol/L 但正在使用降糖药或有糖尿病史[14]。体重指数=体重（kg）/身高2（m2）[15]。吸烟：近1 年平均每天至少吸1 支，且持续时间＞1 年。饮酒：近1 年平均饮白酒（酒精含量50%）≥100 ml/d，且持续时间＞1 年。服用降脂药：服用他汀类、贝特类药物，在问卷及病历调查中获取。

1.5 统计学方法

采用SAS 9.4 软件进行分析。符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 非参数检验进行，分类变量以构成比或率（%）表示，组间比较采用卡方检验；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，计算四组人群中CVD 累积发病率及累积全因死亡率，并用log-rank 法进行检验。采用多变量Cox回归模型分别分析TRL-C 对CVD 及全因死亡风险的影响，分别以CVD、全因死亡作为因变量，以TRL-C 为自变量，以TRL-C1 组为对照，模型1：校正年龄、性别；模型2：在模型1 的基础上校正吸烟、饮酒、体育锻炼、教育水平、收缩压、空腹血糖、体重指数、服用降压药情况、服用降脂药情况；模型3：在模型2 的基础上校正LDL-C、HDL-C 进行多因素Cox 回归分析。为了观察是否存在剂量反应关系，以TRL-C 每增加1 个四分位数间距为自变量，进行多因素Cox 回归分析。考虑到随访期间服用降脂药会对结局产生影响，本研究分析随访过程中服用降脂药与TRL-C 四分位数分组的相乘交互作用，并进一步进行分层分析。P＜0.05 为差异有统计学意义（双侧检验）。

2 结果

2.1 不同TRL-C 组研究对象的基线资料比较（表1）

表1 不同TRL-C 组研究对象的基线资料比较（）

表1 不同TRL-C 组研究对象的基线资料比较（）

注：TRL-C：富含甘油三酯的脂蛋白中的胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；hs-CRP：高敏C 反应蛋白。1 mmHg=0.133 kPa。*：以中位数（P25，P75）表示

在参加基线调查的101 510 名开滦集团职工中，排除资料不完整者3 680 例、排除CVD 病史3 390例，恶性肿瘤病史330 例，最终纳入统计分析者94 110 例。在94 110 例调查对象中，男性74 721 例（79.40%）、女性19 389 例（20.60%），其中有92 309例TRL-C 水平通过公式计算得出，4 069 例由直接测量得出。TRL-C1 组～TRL-C4 组分别有23 547 例、23 508 例、23 546 例和23 509 例。组间比较结果显示，随着基线TRL-C 水平增高，研究对象的空腹血糖、体重指数、收缩压、舒张压水平逐渐增高，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。服用降脂药的人群基线TRL-C 平均值为（0.85±0.60）mmol/L。

2.2 不同TRL-C 组CVD 累积发病率和累积全因死亡率比较（图1）

图1 不同TRL-C 组CVD 累积发病率和累积全因死亡率比较

观察对象完成2006 年度健康体检至随访结束时，CVD 中位随访时间为12.99（12.60，13.18）年，共发生7 314 例CVD，其中心肌梗死1 606 例，脑卒中5 898 例，其中有190 例既发生过心肌梗死，也发生过脑卒中。脑卒中包括缺血性脑卒中5 019例，出血性脑卒中1 085 例，其中有206 例既发生过缺血性卒中，也发生过出血性脑卒中。全因死亡中位随访时间为13.02（12.70，13.20）年，全因死亡共10 756 例。TRL-C1 组～TRL-C4 组 的CVD 累 积发病率分别为6.08%、7.74%、9.04%和10.63%，累积全因死亡率分别为10.80%、11.78%、11.95%和11.71%，心肌梗死累积发病率分别为1.11%、1.52%、2.05%和2.66%；脑卒中累积发病率分别为5.13%、6.43%、7.25%和8.29%，缺血性脑卒中累积发病率分别为4.25%、5.50%、6.25%和7.28%，差异均有统计学意义（P均＜0.01）；出血性脑卒中累积发病率分别为1.08%、1.17%、1.28%和1.30%，但差异无统计学意义（P=0.09）。

2.3 不同TRL-C 对CVD 和全因死亡影响的多因素Cox 回归分析（表2）

表2 不同TRL-C 对CVD 和全因死亡影响的多因素Cox 回归分析

以CVD 和全因死亡作为因变量，调整年龄、性别、吸烟、饮酒、体育锻炼、教育水平、收缩压、空腹血糖、体重指数、服用降压药情况、服用降脂药情况、LDL-C、HDL-C 等混杂因素，采用多因素Cox 回归分析不同TRL-C 对CVD 和全因死亡的影响。

与TRL-C1 组相比，TRL-C2 组～TRL-C4 组发生CVD 的HR（95%CI）分别为1.12（1.04～1.21）、1.22（1.14～1.32）、1.35（1.25～1.45），全因死亡的HR（95%CI）分别为1.02（0.97～1.08）、1.02（0.96～1.08）、1.06（1.00～1.13），心肌梗死的HR（95%CI）分别为1.22（1.03～1.46）、1.55（1.31～1.83）、1.99（1.69～2.35）；脑卒中的HR（95%CI）分别为1.09（1.01～1.19）、1.14（1.05～1.24）、1.20（1.11～1.31）。当以缺血性脑卒中为结局事件时，结果与以上结果类似，但以出血性脑卒中为结局事件时，并未发现以上关联。

2.4 按随访过程中是否服用降脂药进行多因素Cox回归分析（表3）

表3 按随访过程中是否服用降脂药进行多因素Cox 回归分析（以心肌梗死为结局事件）

当以心肌梗死为结局事件时，随访过程中服用降脂药与TRL-C 四组有相乘交互作用，且差异存在统计学意义（P＜0.05）。其余结局事件，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。在未服用降脂药的人群中，与TRL-C1 组相比，TRL-C2 组～TRL-C4 组发生心肌梗死的HR（95%CI）分别为1.27（1.06～1.52）、1.55（1.30～1.85）和2.13（1.79～2.53）；在服用降脂药的人群中，与TRL-C1 组相比，TRL-C2 组～TRL-C4 组发生心肌梗死的HR（95%CI）分别为0.75（0.39～1.41）、1.32（0.76～2.30）和0.89（0.50～1.58）。

3 讨论

基于开滦研究数据，本研究发现，高TRL-C与CVD 及全因死亡风险增加有关，而且在CVD 中这种风险主要见于心肌梗死和缺血性脑卒中。同时，本研究也发现，服用他汀等降脂药物可以降低高TRL-C 所致CVD 风险。

以往研究已证明，TRL-C 增高是CVD 及全因死亡的危险因素[6-8]。基于西班牙PREDIMED 研究的一项分析显示，TRL-C2 组（0.45～0.60 mmol/L）到TRL-C4 组（0.79～2.03 mmol/L）所致CVD 风险值由1.18 倍升至1.83 倍；TRL-C 水平每升高0.26 mmol/L，主要心血管事件相对风险升高21%[8]。本研究也发现了类似的结果：TRL-C2 组到TRL-C4 组所致CVD风险值由1.12 倍升至1.35 倍，TRL-C 水平增加所致的CVD 风险增加也呈剂量依赖性，每增加1 个四分位数间距，CVD 风险增加8%。与PREDIMED 研究对比，在本研究人群中TRL-C所致CVD风险略低，这可能与本研究人群的平均年龄以及存在的CVD 危险因素较低有关。

另外，本研究有一个重要发现，即在以心肌梗死为结局事件时，随访过程中服用降脂药与TRL-C四分位数分组存在相乘交互作用，进一步分析发现，在服用降脂药的人群中TRL-C4 组心肌梗死风险为0.89 倍，而在未服用降脂药的人群中，TRL-C4 组中发生心肌梗死的风险仍为2.13 倍。服用降脂药的人群基线TRL-C 平均值为（0.85±0.60）mmol/L，这部分人群相当于TRL-C3 组、TRL-C4 组人群，与TRL-C1 组相比，TRL-C3 组、TRL-C4 组人群发生心肌梗死的风险分别增加了55%和99%。但服用降脂药物消除了这种风险，提示TRL-C 也可以作为他汀等降脂药物干预治疗的靶目标。但是，在以脑卒中为结局事件时，这种现象并不明显。导致这种结果的原因可能如下：TRL-C4 组发生心肌梗死的风险高于发生脑卒中的风险；其次，这也可能是他汀类降脂药物作用的靶器官不同导致，既往的一项Meta分析结果显示，与安慰剂对照组相比，使用他汀类药物的患者发生心肌梗死的风险下降39.4%，而发生脑卒中的风险下降了23.8%[16]。

本研究不仅证实了高TRL-C 水平与CVD 发病风险增加有关，亦与全因死亡风险增加有关。既往一项针对5 414 例缺血性心脏病患者的研究结果显示，当TRL-C ≥1.5 mmol/L 时，与TRL-C 正常组相比，全因死亡风险增加了50%[17]。而本研究发现，TRL-C4 组与TRL-C1 组相比，全因死亡风险仅增加了6%。造成这种现象有两种可能原因：首先，前者的研究人群为缺血性心脏病患者，而本研究的人群为低龄、低危人群；其次，前者的最高组的范围为TRL-C 1.5 mmol/L，而本研究TRL-C4 组范围为TRL-C ≥0.84 mmol/L。但是无论是在既往的高危人群中还是在开滦研究人群中，都能观察到高TRL-C水平与全因死亡风险增加有关。

先前已有研究证明，高甘油三酯与缺血性心脏病、心肌梗死发病率和全因死亡率密切相关[18-19]，本研究也发现高甘油三酯与CVD 和全因死亡风险增加有关。甘油三酯和TRL-C 高度相关，但甘油三酯可以被多数细胞代谢，而胆固醇却不能，因此引起CVD 和全因死亡风险增加的罪魁祸首是TRL-C，而非甘油三酯[20]。TRL-C 水平升高导致CVD 及全因死亡风险增加的机制仍未完全阐明，目前认为可能的机制为：血浆中高水平的TRL-C 可能会使血管内膜的通透性增加，而且相较于LDL-C，TRL-C 更易被巨噬细胞捕获并吸收，使泡沫细胞形成速度加快[21-22]；同时TRL-C 也可诱导细胞因子释放继发炎症反应和凝血级联反应[23-24]。以上这些过程都可能导致CVD 及全因死亡风险增加。

虽然本研究样本量大，而且调整了各种混杂因素来保证结果可靠，但仍存在一些局限性：首先，观察人群中男性比例高，因而可能存在选择偏倚；其次，本研究的死亡事件数据来自于开滦社会保障信息系统，具体死亡原因数据缺乏完整性，未能进一步分析TRL-C 与心血管死亡的关系；第三，TRL-C 数值是基于标准血脂检测方法计算得出而非实验室测量得出，但该方法操作简单、可重复性高，并且不增加经济负担。

总之，本研究发现，高TRL-C 与CVD 及全因死亡风险增加有关，结合国内外研究来看，其为CVD 及全因死亡的预防提供了新的临床依据。因此，在预防CVD 时，我们不应该只关注LDL-C，TRL-C也可以在不增加额外成本的情况下具有重要的指导作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突