藿葛止泻汤治疗慢性腹泻临床观察

曾雪榕 黄志雄 黄 昇 黄志锋

慢性腹泻为临床中常见病、多发病，以排便次数增多，粪质稀薄，病程超过3～6周或反复发作为主要特征[1]。可由肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、全身性疾病及药物因素等引起，如腹泻型肠易激综合征、慢性肠道感染性疾病、炎症性肠病、肠功能紊乱、肠道恶性肿瘤及内分泌代谢疾病等。中国慢性腹泻的发病率为3%～5%[2]。随着社会的快速发展，不良的工作生活习惯，也导致慢性腹泻在亚健康人群中亦属常见和多发。慢性腹泻属于中医学 “泄泻”之“久泻”范畴。中医药治疗该病有其自身优势。笔者从虚滞论治慢性腹泻，自拟方藿葛止泻汤治疗该病，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月～2019年12月莆田市第一医院中医科、消化内科门诊及住院部慢性腹泻患者112 例， 采用随机数字表法分为治疗组和对照组各56例。其中治疗组中男36例，女20 例；平均年龄45.2岁；平均病程(8.30±2.15 )个月。对照组中男32例，女24例；平均年龄43.6岁；平均病程(8.83±2.33)个月。2组患者在性别、年龄、病程和病情等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准慢性腹泻诊断标准参照《实用内科学》[3]，中医诊断及证候标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]《中医病证诊断疗效标准》[5]。

1.3 纳入标准符合慢性腹泻诊断标准；年龄18～65岁；无精神病史；排除胃肠道器质性病变、恶性肿瘤、慢性血吸虫病、慢性阿米巴痢疾、寄生虫病；无心、脑、肝、内分泌、免疫系统、造血系统等严重原发性疾病；患者及其家属已签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组：予双歧杆菌四联活菌片口服治疗。双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司，国药准字 S20060010)，1.5 g/次，3次/d。治疗组：予煎服中药汤剂藿葛止泻汤，方药组成为：藿香10 g，木香6 g，葛根15 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，甘草3 g，补骨脂10 g，神曲10 g，焦山楂10 g，炒麦芽15 g。加减：久泻肠滑，气虚下陷，出现脱肛或肛门不闭，可予党参加量，并加黄芪、诃子、赤石脂补益收脱；肾阳虚明显者，加煨肉豆蔻、益智仁；阴伤口渴者，加乌梅、山药；腹痛则泻，加陈皮、白芍；兼有热象者，见苔黄，大便味臭，加鬼针草、黄连。每日1剂，水煎2次，共取汁300 ml，早晚分服。2组患者基础性治疗如补液、纠正电解质酸碱紊乱等相同。嘱其注意清淡、易消化饮食，适当运动锻炼。2周为一个疗程，治疗2个疗程后判断疗效。

1.4.2 观察指标观察2组治疗后临床症状、体征、血常规、粪常规、生化全套及药物不良反应情况。据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]，将症状大便泄泻、食欲不振、倦怠乏力、腰膝酸软分级量化分为无、轻度、中度、重度，分别记为 0、1、2、4分。记录2组患者治疗前及治疗后4 周中医症状评分。

1.4.3 疗效判定标准疾病疗效判定标准依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]。痊愈：大便次数、量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失。显效：大便次数每日2～3次，近似成形，或便溏而每日仅1次，伴随症状及体征总积分较治疗前减少≥70%以上。有效：大便次数和质有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少≥35%。无效：未达到上述标准者。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组总有效率为92.86%；对照组总有效率为76.79%，2组在疗效上比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 症状改善情况2组治疗后大便泄泻、食欲不振、倦怠乏力、腰膝酸软症状评分均较前下降，和治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后症状评分比较 (分，

2.3 不良反应2组患者治疗期间均未出现严重肝肾功能损害、严重感染、贫血及血白细胞明显降低等不良反应。

3 讨论

慢性腹泻病情复杂，迁延缠绵不愈，稍有受寒或饮食不慎则复发，已成为临床疑难杂症之一。现代医学治疗此病主要针对病因治疗，若病因不明则予对症支持处理。中医学称之为“久泻”。所谓暴泻多实，久泻多虚，乃以脾虚为本，久病及肾，脾肾密切相关，常见脾肾亏虚证候。然湿邪为泄泻的关键致病因素，久泻仍不可忘其湿邪作祟，湿滞中焦，阻碍气机，致虚更虚，导致疾病病情复杂，反复发作，迁延难愈，实为虚实夹杂之证。

《素问·脏气法时论》云：“脾病者，身重善肌肉痿……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。金元李东垣《脾胃论》曰：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧、四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五藏之气不生”。 脾胃为仓廪之官，水谷之海，处于中焦，腐熟水谷，布化精微，化气生血，滋养五脏六腑，升清降浊，是人体一身气机升降的枢纽。现代人们常起居失宜，早行雾露，涉水淋雨，汗衣湿履，夏季喜用空调，易于外感湿邪；或恣饮酒浆，贪食生冷、肥甘厚腻之品，湿邪内生，动伤脾胃之气，导致脾胃虚弱，健运无权，中枢气机失调，不能受纳水谷及运化精微，出现清气下陷，湿滞大肠而发为泄泻。正如《景岳全书·泄泻》所言：“若饮食不节，起居不实，以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣……脾强者，滞去即愈……脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去”。久泻患者病程长，病情反复，脾虚证候尤为明显，多伴有倦怠嗜卧、气短懒言，面色萎黄，纳谷不馨，腹软喜按，舌淡,苔白，脉沉细等症状。脾气虚日久涉阳，则出现脾阳虚证候，可见腹泻缠绵不愈，伴肢冷畏寒，或感寒则症状加重。因此久泻以脾虚为本，为疾病的关键病机所在。针对其脾虚病机，医家多选用四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤或补中益气汤加减治疗[6-8]。

脾主运化,为后天之本，又为万物之母，而肾为先天之本，主气化，司二便。肾不仅主小便，大便之能开能闭者,亦为肾之操权也。时下年轻人常因熬夜、房室不节，过早损耗肾气；而年老体衰、久病患者亦肾阳不足，肾不暖脾，肾阳不能助脾腐熟水谷，脾虚益甚，关门失守，亦可发为泄泻。久泻者起病缓、病程长，迁延不愈，必伤及肾，更易加重腹泻，甚则命门火衰，阴寒凝滞，发为五更泻。腹泻多发生于黎明之前，腹部作痛，下利清谷，泻后方安，伴形寒肢冷、腰膝酸软等症状。《景岳全书·泄泻》言：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。可见脾肾休戚相关，影响慢性腹泻的发病、进展和预后。基于脾肾相关理论，有医家以益火补土论治泄泻[9]，或以温中健脾、温肾止泻治之[10]。

泄泻之为病，与湿邪关系最是密切。因脾脏喜燥而恶湿，外感或内生之湿邪，均易困阻脾阳，黏滞气机，脾失运化，导致清浊不分,水谷杂下而利，出现大便溏稀，或便下不爽，伴腹痛、腹胀，舌苔白腻，其脉濡或滑。《素问·阴阳应象大论》言：“湿盛则濡泻”，湿邪是泄泻的关键致病因素。而久泻必伤脾，脾虚更易生湿。因此久泻乃虚实夹杂之证，在泄泻的致病过程中，脾虚为本，脾肾密切相关，湿滞为标，二者相互影响，互为因果，当从虚滞论治慢性腹泻，标本兼治，以健脾补肾、化湿行滞为要，方可获良效。盖脾土旺，则能运化水谷，上归于肺，下输膀胱，无湿气可留；肾气壮，则脾土温而中焦自治。

藿葛止泻汤由七味白术散化裁而来。七味白术散记载于北宋医家钱乙的《小儿药证直诀》。因小儿稚阴稚阳之体，脾常不足，常因调护失宜，损伤脾胃，易发为泄泻，七味白术散扶正补虚，健脾和胃祛湿，契合病机，成为儿科治疗泄泻的名方。然成年人多因不良生活习惯、工作压力大、饮食不节、劳逸失调，导致脾胃虚弱，兼夹湿滞，亦适宜选用七味白术散以治疗脾胃疾病。有实验研究证实七味白术散可清除感染乳鼠肠道中的人类轮状病毒(HRV)，改善HRV感染乳鼠小肠黏膜上皮细胞病变[11]。藿葛止泻汤中四君子汤益气健脾，为治疗气虚总方，从本而治。藿香、木香辛苦温，芳香化湿，行气和中，针对其湿滞病机。大抵脾胃之气，上升则为生长之令，下降则为收藏之令，泄泻日久，脾胃之气下陷，应宜佐升发之药，以升举下陷清阳,使清升浊降，故以葛根鼓舞胃气，升清而止泻。《本草正义》谓葛根：“最能升发脾胃清阳之气”。补骨脂辛苦温, 能壮肾阳, 补命门之火，长于温脾止泻，合白术和胃气，使得“气自归元”。清朝黄元御《玉楸药解》中论及补骨脂：“温脾暖肾，消水化食，治膝冷腰疼，疗肠滑肾泄……温暖水土，消化饮食，升达肝脾，收敛滑泄、遗精带下、溺多便滑诸证，甚有功效”。饮食自倍，脾胃损伤，泄泻者多伴有纳差、食积之候，故以炒三仙消食化积，改善食欲，亦防食复。诸药合用，药性平和，融补、运、升、降为一体，使补而不滞，温而不燥，升降相因，补消并施，脾肾同调，共奏健脾补肾、化湿行滞之功，可以有效缓解慢性腹泻患者的临床症状，疗效显著，值得临床进一步推广运用。

总之，慢性腹泻多因外感六邪、饮食损伤、起居失常或先天禀赋不足而发病，病机以脾虚为本，脾肾密切相关，湿滞为标，从虚滞辨治，以健脾补肾、化湿行滞为治则。藿葛止泻汤由七味白术散化裁而来，方以补脾之药为君，补中焦之虚，助脾气之运，升发之品为使，以恢复脾胃受纳与健运之职。本研究提示藿葛止泻汤治疗慢性腹泻疗效确切，全方药性甘淡平和，脾肾同调，虚实并治，补中有泻，寓泻于补，补益不致气机壅滞，祛邪不致伐伤正气。临证中仍需注意权衡虚实偏重，分气虚与阳虚之别，考量脾肾亏虚，孰轻孰重，调整药物用量，方可精准治疗，切中病机，提高疗效。