不同灸法配合针刺治疗成人变应性鼻炎随机对照试验的Meta分析*

张萍萍 费静雯 杨 超 于金娜 孙少馨 彭唯娜 王小溪△

变应性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)又称过敏性鼻炎，是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜炎症性疾病， 以喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为主要临床特征[1]。近10年来AR发病率呈全球上升趋势，据最近文献报道，该疾病现影响世界范围内10%～40%的人口[2]，欧洲AR平均患病率约为25%[3]，中国内地在4%～38%[4]。AR已经成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，其鼻部症状还可能诱发哮喘、鼻窦炎、结膜炎等疾病，并给患者和社会带来了较大的经济负担。

目前临床上对于此病的治疗主要以药物治疗为主，一线用药为口服抗组胺药与鼻喷糖皮质激素[5]。但由于西药不良反应多且价格昂贵，越来越多的人寻求更为安全有效的疗法。不同灸法配合针刺作为针灸治疗中常见的联合治疗手段，治疗变应性鼻炎历史悠久，安全有效[6]，有效率达90%以上[7]。但现在尚缺乏对不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎的临床疗效的系统评价。本研究旨在系统评价不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎的疗效和安全性，以期为今后临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数据知识服务平台(WanFang)、维普全文期刊数据库(VIP)、Pubmed、EMbase6个数据库自建库起至2021年4月1日不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎的随机对照(RCT)试验文献。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为“变应性鼻炎”“过敏性鼻炎”“艾灸”“隔物灸”“隔姜灸”“悬灸”“针刺”“电针”；检索式为(变应性鼻炎OR过敏性鼻炎)AND(艾灸OR隔物灸OR隔姜灸OR悬灸OR针刺OR电针)。制定统一检索策略后由2名评价者同时进行检索。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型随机对照试验(RCT)。

1.2.2 研究对象成人变应性鼻炎患者，性别、病例来源等一般情况不限。

1.2.3 干预措施观察组为不同灸法配合针刺疗法(包括温针灸、针刺加悬灸等)；对照组为指南推荐的常规药物治疗、安慰针(假针刺、非穴点)、无干预措施(空白对照)。

1.2.4 质量评价标准

1.2.5 主要结局指标综合评价即症状体征总积分的总有效率。

1.2.6 次要结局指标①症状体征评分：临床症状体征总积分、鼻症状总分量表(Total Nasal Symptom Score，TNSS)、伴随症状总分量表(Total Non Nasal Symptom Score，TNNSS)、视觉评分量表(Visual Analog Scales, VAS)临床症状评分；②生活质量评分：鼻结膜炎生活质量调查问卷(Rhinoconjmctivitis Quality of Life Questionnaires,RQLQ)、生活质量量表(WHOQOL-BREF)评分等；③血清免疫学水平：血清特异性IgE水平检测等；④安全性评价：不良反应发生率。

1.3 排除标准重复文献；数据不全或无法检索到全文的文献；文摘、会议论文、学位论文等文献。

1.4 诊断标准符合变应性鼻炎的临床诊断标准：《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》[8]《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年，兰州)》[9]《附：变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订，海口)》[10]。

1.5 资料提取

1.5.1 文献筛选2位研究者依照既定的纳入标准，独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。

1.5.2 数据提取2位研究者对纳入的研究进行独立的数据提取。提取的资料包括题目、第一作者、发表时间、研究对象的一般资料、干预措施及方法、结局指标、疗程周期、方法学内容如随机方法、分配隐蔽方法和盲法等，由第3位评价员核对数据的一致性。

1.5.3 文献质量评价2名评价员根据 Cochrane 系统评价手册推荐的质量评价标准对纳入文献的质量进行评价，包括7项：选择偏倚(随机分配序列生成)、选择偏倚(分配隐藏)、实施偏倚(对受试者、研究者施盲)、测量偏倚(对结局评估者施盲)、随访偏倚(结果数据完整性)、报告偏倚(无选择性报告)以及其他偏倚。

1.6 统计方法采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料用比值比(Odds Ratio，OR)及95%CI为分析统计量，连续变量资料用均数差(Mean Difference，MD)或标准均数差(Standard Meandifference，SMD)及95%CI为分析统计量。各研究间的异质性采用χ2检验，并用I2衡量异质性大小。若I2<50%，或P>0.05 认为异质性较低，可采用固定效应模型；若I2>50%，或P<0.05 则认为异质性较高，采用随机效应模型。效应尺度指标计算95%可信区间，以P<0.05 为差异有统计学意义。对于无同类文献可以进行合并的，则采用描述性分析。对纳入研究数≥10的结局指标采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。根据纳入文献中的相关因素以及具体需求进行亚组分析，并对可能导致异质性的因素进行敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果共检索出文献1397篇，中文数据库1344篇，英文数据库53篇；排除重复、数据不全或无法检索全文、文摘、会议或学术论文等564篇，排除综述、动物实验、专家经验、非随机对照试验、干预措施不符等803篇，复筛排除因对照设计不合理、数据重复、诊断不符等19篇，最终确定有11个RCT试验符合纳入标准。

2.2 纳入研究的基本特征包括研究试验设计、研究人员、干预措施及结果测量指标。见表1。

表1 不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎纳入随机对照文献基本特征

2.2.1 纳入研究的设计 人员及干预措施纳入的11个研究均为随机对照试验，所纳入的病例数量从60～210例, 共1238例；其中，6个研究使用温针灸对比西药治疗，3个研究使用温针灸联合西药对比西药治疗，1个研究使用针刺悬灸合用对比西药治疗，1个研究使用针刺悬灸合用联合西药对比西药治疗。

2.2.2 纳入研究的结果测量指标①9个研究比较了治疗前后2组间的综合评价；②4个研究比较了治疗前后2组间的临床症状体征总积分；③1个研究比较了治疗前后2组间的VAS评分；④2个研究比较了治疗前后2组间的RQLQ评分；⑤5个研究比较了治疗前后2组间的IgE水平；⑥3个研究比较了治疗前后2组间的不良反应率。

2.3 质量评价及偏倚风险评估纳入的11篇研究均提及了随机，7篇采用随机数字表法进行分组，其中仅有1篇提到了使用不透明信封法进行分配隐藏；4篇未具体说明随机分组及分配隐藏方法。11篇文献均未提及盲法。11篇文献均无选择性报告偏倚及其他偏倚来源。由此可见本研究存在中度偏倚风险的可能性。见图1、图2。

图1 不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎的随机对照文献偏倚风险分析

图2 不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎的随机对照文献偏倚风险汇总

2.4 不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎的Meta分析结果由于所纳入的各研究相似性较好，故采用了Meta分析。

2.4.1 综合评价共6项研究分析了不同灸法配合针刺对比西药治疗变应性鼻炎的综合评价，总样本数686例。各研究间无显著异质性(I2=11%，P=0.34)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎的综合评价优于对照组(OR=2.57，95%CI：1.69 to 3.91)。其中5项研究分析了温针灸对比西药治疗变应性鼻炎的综合评价，总样本数626例。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：温针灸治疗变应性鼻炎的综合评价优于对照组(OR=2.78，95%CI：1.80 to 4.29)。见图3。共3项研究分析了不同灸法配合针刺联合西药对比单用西药治疗变应性鼻炎的综合评价，总样本数346例。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.94)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：不同灸法配合针刺联合西药治疗变应性鼻炎的综合评价优于对照组(OR=3.35，95%CI：1.63 to 6.89)。其中2项研究分析了温针灸联合西药对比单用西药治疗变应性鼻炎的综合评价，总样本数284例。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.72)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：温针灸联合西药治疗变应性鼻炎的综合评价优于对照组(OR=3.32，95%CI：1.49 to 7.38)。见图4。

图3 不同灸法配合针刺疗法与西药比较治疗变应性鼻炎综合评价的Meta分析

图4 不同灸法配合针刺联合西药与西药比较治疗变应性鼻炎综合评价的Meta分析

2.4.2 临床症状体征总积分共2项研究分析了温针灸对比西药治疗变应性鼻炎的临床症状体征总积分，总样本数278例。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.88)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：温针灸改善变应性鼻炎的临床症状体征总积分优于对照组(SMD=-0.30，95%CI：-0.53 to-0.06)。见图5。共2项研究分析了温针灸联合西药对比西药治疗变应性鼻炎的临床症状体征总积分，总样本数284例。各研究间有一定的异质性(I2=79%，P=0.03)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：温针灸联合西药改善变应性鼻炎的临床症状体征总积分优于对照组(SMD=-1.49，95%CI：-2.14 to-0.84)。见图6。

图5 温针灸与西药比较治疗变应性鼻炎临床症状体征积分的Meta分析

图6 温针灸联合西药与西药比较治疗变应性鼻炎临床症状体征积分的Meta分析

2.4.3 VAS评分仅有1[16]项研究报告了温针灸治疗变应性鼻炎效果优于西药(SMD=-0.40，95%CI：-0.68 to-0.13)。

2.4.4 血清IgE水平共2项研究分析了温针灸对比西药治疗变应性鼻炎患者的血清IgE水平，总样本数370例。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.43)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：温针灸改善变应性鼻炎的血清IgE水平优于对照组(SMD=-1.32，95%CI：-1.55 to-1.10)。见图7。共3项研究分析了温针灸联合西药对比单用西药治疗变应性鼻炎患者的血清IgE水平，总样本数410例。各研究间有一定的异质性(I2=89%，P=0.0001)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：温针灸联合改善变应性鼻炎的血清IgE水平优于对照组(SMD=-2.29，95%CI：-2.54 to-2.04)。见图8。

图7 温针灸与西药比较治疗变应性鼻炎血清IgE水平的Meta分析

图8 温针灸联合西药与西药比较治疗变应性鼻炎血清IgE水平的Meta分析

2.4.5 不良反应率共2项研究分析了不同灸法配合针刺联合西药对比西药治疗变应性鼻炎的不良反应率，总样本数146例。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.71)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果差异无统计学意义，不同灸法配合针刺联合西药治疗变应性鼻炎的不良反应率与对照组相似(OR=0.49，95%CI：0.17 to 1.43)。

2.5 发表风险偏倚评估由于纳入文献不足10篇，因此未进行发表风险偏倚评估。

3 讨论

3.1 研究结果总结本次研究通过对纳入的11篇文献进行Meta分析，结果显示，不同灸法配合针刺疗法对变应性鼻炎患者主要疗效指标综合评价的改善有效，且优于西药；其中，温针灸对变应性鼻炎患者综合评价的改善有效，且优于西药。提示不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎有效，其中现有的证据表明温针灸疗法具备一定的疗效优势。此外，在综合评价的改善方面，目前有限的证据显示不同灸法配合针刺联合西药的疗法优于单用西药，提示不同灸法配合针刺疗法或可作为西药治疗变应性鼻炎的补充治疗手段。但由于纳入的文章数量较少，论证强度存在不足，尚需更多高质量文献证据及研究结论来补充。

在症状体征评分、生活质量、血清IgE水平方面，有限的证据均提示了温针灸疗法优于西药，并且温针灸联用西药优于单用西药，但因纳入文献数量较少，结论并不能肯定，因此尚需更多高质量的文献来补充。不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎不会增加西药的不良反应，其安全性与西药治疗相似。

3.2 本Meta分析的局限性①本研究所纳入的文献均为中文文献，结论有可能存在语种和地域的偏倚；②除温针灸疗法外，采用其他针灸并用疗法的临床研究数量太少；③使用国际公认的TNSS量表、TNNSS量表来进行症状体征评分并汇报结论的研究数量太少；⑤部分文献仅提及“随机”字样，并未具体说明随机方法，大多数研究均存在分配隐藏缺失和盲法缺失的问题，可能影响研究结果的证据质量；由于不同灸法配合针刺疗法本身的特殊性，对研究者及患者实行盲法难以实现，但数据采集、疗效评价与统计分析者盲法应该实施；⑥由于纳入研究总体较少，对研究结果的论证强度有一定影响，需要更多高质量证据的补充。

4 结论

Meta分析的结果提示，不同灸法配合针刺治疗变应性鼻炎安全有效，且优于西药，或可作为西药治疗变应性鼻炎的补充治疗，不会增加其不良反应性。但本系统评价结论仍需更多高质量、大样本、多中心的随机对照试验来提供进一步的证据。