四逆散联合针刺治疗肝郁脾虚型慢性萎缩性胃炎临床观察*

严子兴 林蔚然

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)属于慢性胃炎的一种类型，其临床表现缺乏特异性，以上腹部隐痛、饱胀、反酸、嗳气等消化道症状为主，另外，其亦是胃癌前病变的主要疾病之一[1]。目前CAG的西医治疗已取得一定进展，但是药物疗程较长，价格昂贵且会产生较大的不良反应。近年来随着中医的发展，中药治疗CAG的临床疗效已得到证实，在此基础上加以针刺治疗，凸显出其具有操作简洁、疗效显著的优点[2，3]。本研究通过观察四逆散加味联合针刺对肝郁脾虚型慢性萎缩性胃炎患者的影响，为今后CAG的临床治疗提供新思路以及循证依据。本研究已通过福州市中医院医学伦理委员会审查。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年2月—2020年2月福州市中医院脾胃科住院部收治的符合西医CAG诊断、符合肝郁脾虚型中医诊断标准的患者80例，随机将其分为观察组、对照组各40例。对照组中男性19例，女性21例；年龄35～74岁，平均(56.00±12.50)岁；病程最短者6个月，最长者10年，平均(3.48±1.58)年；其中幽门螺杆菌(Hp)阳性者29例，阴性者11例。观察组中男性23例，女性17例；年龄27～70岁，平均(53.20±9.10)岁；病程最短者8个月，最长者7年，平均(4.03±1.22)年；其中Hp阳性者26例，阴性者14例。2组性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[1]；中医诊断标准参照中华中医药学会脾胃病分会2017年颁布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[4]肝郁脾虚以肝胃气滞、脾胃气虚为主：肝胃气滞证：主症：胃脘胀满或胀痛；胁肋部胀满不适或疼痛。次症：症状因情绪因素诱发或加重；嗳气频作。舌脉：舌淡红，苔薄白；脉弦。脾胃气虚证：主症：胃脘胀满或胃痛隐隐；餐后加重；疲倦乏力。次症：纳呆；四肢不温；大便溏薄。舌脉：舌淡或有齿印，苔薄白；脉虚弱。

1.3 纳入标准符合CAG的西医诊断标准；符合肝郁脾虚型的中医诊断标准；年龄≥18岁且≤75岁；停用任何治疗萎缩性胃炎的相关药物1周；患者知情同意本次试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准相关检查显示病理诊断疑有恶变者或已有恶变者；合并除CAG以外其他消化系统疾病及胃部手术病史者；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病，或严重威胁生命的疾病者；存在精神情绪障碍，无法与人正常沟通者；妊娠期、哺乳期妇女；已知对本次试验药物组成成分过敏者；同时已参与其他药物临床试验者。

1.5 治疗方法对照组予以四逆散加味治疗，中药方剂组成：柴胡6 g，白芍9 g，枳实6 g，炙甘草5 g，党参15 g，白术9 g，茯苓9 g，沉香3 g，法半夏5 g，陈皮5 g，百合15 g，乌药10 g，瓦楞子15 g。嗳气者加旋覆花10 g,赭石10 g;反酸者加海螵蛸9 g;气滞者加枳壳、桔梗10 g;湿热者加黄连5 g,茵陈15 g;虚寒者加桂枝9 g，黄芪10 g，白芍18 g。每日1剂，水煎服200 ml，分2次饭前温服，1个月后观察疗效。观察组在中药治疗基础上施以针刺治疗，针刺取穴：足三里(双侧)、中脘、胃俞(双侧)、脾俞(双侧)、内关(双侧)，太冲(双侧)，期门(双侧)，毫针刺入以上各穴，得气后施平补平泻法，中度刺激，留针30 min，每日1次，连续治疗8 d后休息2 d，1个月后观察疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性指标治疗前后均进行1次血常规、粪常规、尿常规、生化全套检查。治疗过程中随时记录观察出现的不良反应。

1.6.2 疗效判定标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[1]拟定。临床治愈：临床主要症状消失，次要症状基本消失或消失；胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩、肠化和异型增生消失。显效：临床主要症状消失，次要症状基本消失；胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩、肠化和异型增生明显减轻。有效：主要症状减轻；胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上，炎症有所减轻；活检组织病理证实胃镜所见，急、慢性炎症减轻，腺体萎缩、肠化和异型增生减轻。无效：症状、内镜、病理均无好转者。

1.6.3 临床症状积分临床相关症状及体征，采用统一表格记录患者用药前后临床表现；症状积分按《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]的症状分级量化标准具体划分记录，分为无、轻、中、重4级，各级评分依次为0、1、2、3分。

1.6.4 Hp阳性率2组患者治疗前后通过13C呼气实验(13C呼气分析仪由广州华友明康光电科技有限公司生产，型号:HY-IREXB)以检测Hp阳性情况。

2 结果

2.1 2组患者治疗后疗效比较2组治疗后疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗后疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后症状积分情况比较治疗后观察组各症状积分较对照组明显降低(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后症状积分情况比较 (分，

2.3 2组患者治疗前后Hp阳性率比较治疗后，Hp阳性率差异无统计学意义(P<0.05)，但观察组阳性率低于对照组。

表3 2组患者治疗前后Hp阳性率比较 (例，%)

2.4 2组患者安全性评价比较2组治疗前后血常规、粪常规、尿常规、生化全套检查均未出现异常变化，且治疗过程中均未出现明显不良反应。

3 讨论

CAG可出现胃脘部疼痛不适、痞满、不欲饮食等症状，中医将其归为 “胃痛”“胃痞”范畴。胃主受纳和腐熟水谷，而脾主运化，脾升胃降则和，胃的受纳受脾气运行影响。肝主疏泄，疏泄失司，则脾胃升降无常，故其治疗常以疏肝健脾、调理气机为主。

四逆散首见于《伤寒杂病论》，其由柴胡、枳实、白芍、炙甘草4味药组成，具有调和肝脾、透邪解郁之功效，可应用于肝脾气郁证所致的胁肋胀闷、脘腹疼痛、脉弦，后世多用于肝脾不和所致脘腹胁肋诸痛之证。本研究中应用四逆散加味治疗肝郁脾虚型CAG患者，除原方的4味药外，还加入了党参、白术、茯苓、沉香、法半夏、陈皮、百合、乌药、瓦楞子。方中君药柴胡，在气，可疏散升气，疏肝和胃，和解枢机，调畅通路；在血，柴胡能扬气行血，化瘀止痛。白芍为臣药，治疗血虚，补血养阴，可制阴气；佐药枳实行气消痞，与柴胡相伍，一升一降，起到升清降浊之功，可调理脾胃，配合其他药物可加强治疗效果；甘草为方中使药，可缓中补虚、调养气血。全方共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解、气血调畅，清阳得升。现代医学已证实，柴胡、白芍均具有明显的抗炎和神经系统抑制作用[6，7]；枳实[8]具有促胃排空和小肠推进作用；党参能抑制和纠正细胞的异常增殖，诱导癌前病变细胞死亡；白术[9]能双向调节胃肠道运动、对胃肠道炎症起到控制作用。

针刺在临床上是有效治疗CAG的方法之一，通过刺激腧穴，可以调节胃肠内的激素水平，促进胃的蠕动，可以调节胃内的细胞因子，调节胃酸的分泌，改善胃内的炎症反应，调节细胞增殖和凋亡，增强胃黏膜屏障的防御功能[11]。目前针刺治疗CAG已有大量临床试验研究和文献报道[11-14]，且在临床上已广泛应用。现代解剖研究表明，背部区域是人体脊神经所在与经过的位置，针刺背俞穴可刺激神经体液调节，从而起到调节内脏功能的作用[15，16]。《素问·长刺节论》曰:“治寒热深专者……背俞也,刺之迫藏,藏会,腹中寒热去而止”。即针刺背俞穴可使脏腑邪气除而疾病愈。本研究所选用的腧穴中，中脘为胃之募穴、八会穴中的腑之会，其位于胃脘部，可健运中焦、调理脾胃之气；足三里为胃经合穴、下合穴,五行属土,又为四总穴之一,具有健脾和胃、补中益气、调和气血、强壮保健之功，有学者探索针刺足三里治疗CAG的机制，发现针刺足三里可以改善胃黏膜供血，促进胃黏膜自身修复功能，并能在一定程度上抑制肠上皮及异型增生[17]；内关通阴维脉，为心包经的络穴，可畅达三焦气机、降逆止呃；太冲为足厥阴肝经输穴、原穴,为肝气元气汇集之处,具有疏肝理气、清肝平肝之功；期门为足厥阴肝经腧穴,肝之募穴,又是足厥阴、足太阴经与阴维脉交会穴，具有疏肝理气、调理脏腑之功。学者研究表明，针刺中脘、足三里、内关等穴位可缓解胃黏膜腺体的萎缩及肠上皮化生程度[14]。而脾俞、胃俞为脾胃的背俞穴，脾胃经相互表里，生理、病理功能相互影响；期门与太冲同为肝经腧穴,期门疏利肝气于上,太冲开导肝气于下,二穴与足三里相配,泻肝补脾,共奏抑木扶土之功。故针对肝郁脾虚的CAG的患者，针刺以上穴位可以调节脾胃之正气，亦可疏肝理气，从而达到祛邪治病的目的。本研究中比较治疗前后2组的Hp阳性率，观察组较对照组低，但差异无统计学意义，可见四逆散加味联合针刺治疗此类Hp阳性患者可能具有一定的辅助作用，后期可扩大样本量、延长治疗周期进一步开展研究。

综上所述，四逆散加味联合针刺治疗肝郁脾虚型CAG是一种疗效好且安全的方法，值得推广。