真武汤治疗肺心病伴急性左心衰竭的可行性研究

仇冬薇

慢性肺源性心脏病(CPHD)又称肺心病，是由慢性阻塞性肺疾病逐渐累积心脏而形成的一种危重症，主要临床特征为肺动脉、胸廓慢性病变致肺动脉压增加和肺循环阻力[1]。CPHD急性发作期易导致心力衰竭、呼吸衰竭等急危并发症，有资料显示CPHD伴急性左心衰ALVF的病死率约40%，因此如何抑制心肺功能衰退进程是治疗的关键[2]。基础抢救方案吸氧、解痉、强心剂和利尿剂等能够短期控制患者的病情进展，但是对预后质量影响有限[3]。中医将CPHD伴左心衰竭归为“喘证”“心悸”“肺胀”等范畴，并且积累了丰富的经验。真武汤出自《伤寒杂病论》，乃温阳化饮、利水强心的基础方剂，是治疗中医肺胀的验方。本研究分析真武汤加减治疗伴ALVF的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月—2020年4月收治的CPHD伴ALVF患者87例，按照随机数字表法分成2组。对照组43例，男性24例，女性19例；年龄47～73岁，平均(60.2±4.3)岁；病程4～11年，平均(8.5±1.7)年；NYHA心功能分级为Ⅱ级17例、Ⅲ级16例、Ⅳ级10例。试验组44例，男性28例，女性16例；年龄45～77岁，平均(61.6±2.7)岁；病程3～15年，平均(8.2±2.2)年；NYHA心功能分级为Ⅱ级15例、Ⅲ级20例、Ⅳ级9例。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。经医院伦理委员会批准实施。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①均满足《内科学》[4]中CPHD伴ALVF相关诊断标准，且经超声心电图、体查确诊者；②满足《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中阳虚水泛证诊断标准者；③NYHA分级在Ⅱ～Ⅲ级者；④临床资料完整，以便后期追踪随访者；⑤患者本人及家属签署知情同意书；排除标准：①先天性心脏病患者、心脏系统或其他部位恶性肿瘤者；②合并肝肾等脏器功能障碍者；③伴神经系统疾病、沟通障碍疾病者；④对临床研究用药存在过敏反应者。

1.3 治疗方法对照组：入院后立即给予吸氧、平衡机体酸碱及纠正电解质紊乱；口服强心剂地高辛0.125 mg/次；利尿剂螺内酯20 mg/次，氢氯噻嗪片25 mg/次；静脉注射头孢地嗪抗感染治疗，2.0 g/次，2次/d；静注止咳化痰药物氨溴索30 mg/次，2次/d；雾化吸入复方异丙托溴铵(2.5 ml)+布地奈德(4 ml)以解痉治疗。静脉泵注硝普钠(50 mg溶入50 ml生理盐水)，初始速率为0.6 ml/h，若无异常则每间隔10 min速率增加0.3 ml/h直至症状缓解，维持剂量为50～100 μg/min持续泵注72 h。

试验组：在上述给药基础上加用真武汤加减方。组方：黄芪、丹参各30 g，葶苈子20 g，白术、茯苓、泽兰各15 g，桂枝、白芍各12 g，生姜、北五加皮、炮附片、甘草各10 g。加减方：阴虚者加五味子、麦冬各10 g；痰浊者加远志、石菖蒲各15 g；心悸者加远志、炒柏子仁各12 g；水肿者加汉防己15 g。每日1剂，水煎汁400 ml，分早晚温服。2组患者均连续给药14 d。

1.4 观察指标①超声心动图指标。于治疗前后使用超声心动图(PHILIPS HD-10型超声系统)测定2组患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)及左室收缩末期内径(LVESd)指标变化。②肺功能检测。分别于治疗前后测定2组患者第1秒用力肺活量占预测值百分比(FEV1%)、用力肺活量占预测值百分比(FVC)并计算FEV1与FVC比值。③中医证候积分变化。阳虚水泛证主症：气喘、胸闷、心悸、咳嗽、咳痰、水肿；次症：食欲不振、身体乏力、畏寒、小便短少；舌脉，舌质胖色淡，脉细沉。主症由无、轻度、中度到重度依次记0、2、4、6分；次症由无到重度分别记0～3分，舌脉无法量化记分。(4)生化指标检测。分别于治疗前后测定血清氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、血浆内皮素-1(ET-1)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平变化。

1.5 疗效判定标准依据NYHA分级、心衰症状及中医证候积分对临床疗效进行评估[6]。显效：心衰症状完全消失，NYHA分级改善≥2级，中医证候总积分降低≥70%；有效：症状明显改善，NYHA分级改善1级，中医证候总积分降低在30%～69%；无效：未达到上述标准，或加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效对比连续治疗2个月，试验组患者治疗总有效率为93.18%，显著高于对照组的76.73%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗后临床总有效率对比 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分变化对比相较治疗前，2组治疗后患者中医主症、次症及总积分均明显下降，试验组各积分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分变化对比 (例，

2.3 2组患者治疗前后心肺功能指标对比2组治疗前患者心脏及肺功能差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组患者心功能(LVEF、LVEDd、LVESd)及肺功能(FEV1%、FVC%、FEV1/FVC)指标均明显改善，试验组心肺功能改善效果优于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组患者治疗前后心功能指标变化对比 (例，

表4 2组患者治疗前后肺功能指标变化对比 (例，

2.4 2组患者治疗前后血清生化指标情况对比治疗前，2组患者血清中NT-proBNP、ET-1及hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者血清3项指标水平均下降，试验组3项指标水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后血清生化指标变化对比

3 讨论

中医没有CPHD合并ALVF的相关的专用病名，多依据临床症状归为“喘证”“肺胀”“心悸”等范畴。该症发于肺，而累及心、脾、肾，肺主气，平素卫外不固、摄生不当，外邪犯之，肺失宣肃，气机乱而痰饮乱，发为喘证。肺气逆乱可伤及脾脏，久病则累及肾脏，形成脾肾阳虚之证，水液输布运化失司，上壅至肺，气喘日甚。肺属金心属火，前者主治节助心脉运化，肺气逆乱则治节失司，心脉运行受损，血行乏力形成血瘀，而发心悸[7]。故本证乃本虚标实之证，水饮与血瘀互结相扰，本为肺、脾、心肾阳虚，标为水饮、痰湿、血瘀，因此可选温阳利水为治法。CPHD不同病程阶段的病症特点有明显差异，现代医家非常强调辨证论治的重要性。翻阅近几年中医治疗CPHD伴ALVF的相关医案资料，发现宣肺利水、活血利水法普遍有之[8-10]，其核心原则为利水化痰、益气温阳，故而本研究选用真武汤进行治疗。

真武汤是出自《伤寒杂病论》温阳化饮方剂，原方中以附片为君，温补肾阳、化气行水；茯苓健脾利湿、渗湿化痰；肾主水脾制水，脾恶湿得阳则运，因此与白术相伍，健脾燥湿，用土抑水泛；生姜温中散水，可助君药温阳祛寒，亦可佐茯苓白术健脾利水，共为臣药起到扶土制水之能；白芍敛阴合营，与附片配伍，布阳和而破阴结，驱水而不伤真阴。本研究对真武汤改良后配伍黄芪利水消肿、补气固表；泽兰、丹参通络行气、活血化瘀；北五加皮、葶苈子润肺平喘、止咳化痰；桂枝通阳、顾护肺气。甘草调和诸药，补中益气。全方共奏温阳利水、活血化瘀、润肺益气、消肿止痛之功。本研究结果显示，试验组患者治疗总有效率、中医证候积分变化均显著优于对照组，说明真武汤治疗CPHD伴ALVF能够更好地改善中医症状，提高临床疗效。

肺循环阻力及肺动脉高压是CPHD伴ALVF患者最为明显的病理特征，且患者免疫功能受损因此容易出现呼吸系统感染，因此患者的肺功能明显下降；而CPHD患者常因为血氧缺失造成肺血管平滑肌异常收缩，心肌细胞血氧供应不足导致心脏损伤[11]。本研究结果显示，治疗后2组患者心脏(LVEF、LVEDd、LVESd)及肺功能(FEV1%、FVC%及FEV1/FVC)指标改善均优于对照组，提示真武汤可以更好地改善CPHD伴ALVF患者心脏和肺功能。楼定进[12]研究结果也证实，真武汤加味在急性心肌梗死后急性左心衰竭西医治疗基础上应用能够改善其心脏功能；而何欣等[13]发现真武汤治疗慢性阻塞性肺疾病可以显著提升其肺脏功能，与本研究结果基本一致。推测其原因可能与真武汤具有调节免疫功能、消除呼吸道炎症、调节水钠代谢、改善心肌收缩功能有关。有研究表示，CPHD伴ALVF患者肺功能减弱，导致呼吸循环受到影响，肺血管平滑肌在血氧缺失状态下会出现异常收缩，表现为ET-1水平急剧升高，肺脏动脉压力增加，肺循环阻力加重[14]。炎症细胞因子则会启动机体炎性反应，同时加速了心肺组织损伤进程，随着心肺损伤越严重则炎症因子水平越高。而心肌细胞受损后会释放大量NT-pro BNP，导致外周血液中该标记物含量剧增[15]。本研究结果显示，经治疗后2组患者血清中ET-1、hs-CRP及NT-pro BNP水平均明显下降，说明在针对性治疗后2组患者的心脏、肺脏功能得到改善，机体炎症反应得以缓解。组间对比显示，试验组患者3项指标降幅均显著高于对照组，提示真武汤可改善肺功能循环系统，抑制心肺组织损伤，消除机体炎症。现代药理研究发现，附片中的水溶部分、二萜生物碱具有扩血管、强心作用[16]；葶苈子强心作用显著，有研究发现，葶苈子、黄芪等均有保心作用，治疗心衰时可以在不增加心肌耗氧量的情况下增加CO[17]。生姜和白芍均有保肝解痉、抗菌消炎的价值。

综上，真武汤治疗CPHD伴ALVF能够有效改善临床症状、延缓心肺功能衰竭进程、提高临床疗效。