食管癌淋巴结转移的CT与病理诊断的比较研究

关雪婷，莫泳康，林桂丽，张建发

（汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041）

食管癌是一种高度侵袭性和致命的疾病，是全球超过40万人死亡的疾病[1-2]，也是我国癌症相关死亡的5大常见原因之一，5年总生存率＜30%[3]。2018年全球新增食管癌病例超过48万例，占癌症总病例的3.8%。其发病率具有明显的区域分布，发展中国家食管癌的发病率和死亡率均占80%以上，中国食管癌的发病率和死亡率均居世界首位。淋巴结转移的状态，是病理分期的基石之一，淋巴结转移和转移的数量是食管癌的生存结果的关键预后因素[4]。因此，准确诊断淋巴结转移非常重要。目前临床使用短径为10 mm作为阳性淋巴结的诊断标准[5]，但该标准是一种临床估算值，没有任何病理证据，存在争议。本文通过对以往病例的回顾，分析比较CT测量和术后病理获得的淋巴结特征，旨在探讨食管癌转移淋巴结短径的最佳诊断标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从汕头大学医学院第一附属医院2009—2019年食管癌数据库中选取322例进行回顾性分析，其中男性244例，女性78例，年龄26～82岁，平均（61.8±8.2）岁。纳入标准：（1）经手术证实的原发性胸段食管癌；（2）术前1周行胸部CT检查。排除标准：（1）术后病理诊断为不典型增生；（2）术前诊断为远处脏器转移；（3）术前合并其他恶性肿瘤性病变；（4）术前进行放疗、化疗、介入治疗等干预性治疗。本研究经汕头大学医学院第一附属医院伦理委员会审核通过。

1.2 检查方法

采用美国GE公司64排螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，以高压注射器经肘静脉快速注射非离子型造影剂（优维显注射液）70～100 mL，注射速率2.5 mL/s，注药后35 s开始扫描动脉期，扫描结束后延迟35～40 s开始延迟期扫描。扫描范围包括锁骨上窝、胸部及肋弓下上腹部，深吸气后屏气扫描。CT扫描参数：管电压120 kV，管电流250～450 mA，准直宽度0.625 mm，螺距0.984，层厚5 mm，重建层厚1.0 mm，层间距0.8 mm。

1.3 图像处理

胸内淋巴结的分类标准参照美国联合癌症委员会和国际抗癌联盟2017年修订的标准[6]。根据手术切除的单个淋巴结的位置将患者分为锁骨上窝组、喉返神经组、胸内非喉返神经组、贲门和胃左组。排除不能确诊的和其他不能归入相应区域的病例。记录视野内淋巴结的位置、最大横截面积的短径长度及淋巴结数目。由两名医师共同确定，取得一致意见作为最终结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据录入和分析。诊断试验采用受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线进行分析，并计算ROC曲线下面积、敏感度、特异度和Youden指数。

2 结果

2.1 不同食管癌淋巴结诊断标准的ROC曲线

以胸部CT观察到的淋巴结最大短径，最大长径，横纵比，最大横截面积作为诊断标准，采用ROC曲线分析显示，其曲线下面积分别为0.752、0.693、0.599、0.746。当以最大短径为诊断标准时，ROC曲线下面积最大。见图1。

图1 不同食管癌淋巴结诊断标准的ROC曲线

2.2 以淋巴结最大短径诊断食管癌淋巴结转移的ROC曲线

锁骨上窝区、胸内非喉返神经区、贲门及胃左区淋巴结短径≥6.5 mm时，Youden指数最高，真实性最强。确定CT检查锁骨上窝淋巴结短径为6.5 mm为最佳截断值。喉返神经区淋巴结短径≥7.5 mm时，其Youden指数最高，真实性最强。确定CT检查喉返神经区淋巴结短径为7.5 mm为最佳截断值。见表1。

表1 不同区域淋巴结转移最佳截断值的确定

ROC曲线分析显示（图2），以淋巴结短径≥6.5 mm为诊断锁骨上窝淋巴结转移标准，其ROC曲线下面积为0.862，敏感度为90%，特异度为73.3%，Youden指数为0.633；当短径≥10 mm时，敏感度为15%、特异度95%，Youden指数0.100。以淋巴结短径≥7.5 mm为诊断喉返神经区淋巴结转移标准，其ROC曲线下面积为0.778，敏感度为55.8%，特异度为85.3%，Youden指数为0.411。当短径≥10 mm时，敏感度为23.1%，特异度为96.8%，Youden指数为0.199。以淋巴结短径≥6.5 mm为诊断非喉返神经区淋巴结转移标准，其ROC曲线下面积为0.640，敏感度为69.7%，特异度为60%，Youden指数为0.297。当短径≥10 mm时，敏感度为11.1%，特异度为93.7%，Youden指数为0.048。以淋巴结短径≥6.5 mm为诊断贲门、胃左区淋巴结转移标准，其ROC曲线下面积为0.765，敏感度为69.6%，特异度为71%，Youden指数为0.406。当短径≥10 mm时，敏感度20.7%、特异度96%，Youden指数为0.167。

图2 淋巴结短径诊断不同区域淋巴结转移的ROC曲线

3 讨论

目前，常用诊断食管癌-淋巴结转移的检查方法有超声内镜检查术、CT、18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正电子发射计算机体层显像仪（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT），各有一定的局限性[7-8]。例如，超声内镜检查术只能观察到食管和胃壁附近的淋巴结，往往无法检测到远处淋巴结或器官的转移。18F-FDG PET/CT可能会遗漏直径＜1 cm的病灶。CT无法判断正常大小的淋巴结是否转移。研究[9-10]表明，CT扫描对淋巴结转移的显示具有较高的敏感度、特异度和准确性，可有效用于淋巴结转移的诊断。1984年Glazer等[11]首次提出CT检查对淋巴结的短径比长径更敏感。而本研究结果表明，淋巴结短径、长径、横纵比、最大横截面积这4种不同的诊断标准中，短径的诊断价值优于其他诊断标准。

本研究表明，淋巴结短径≥6.5 mm可作为诊断锁骨上窝区、胸内非喉返神经区、贲门、胃左区淋巴结转移的最佳诊断值，淋巴结短径≥7.5 mm可作为诊断喉返神经区淋巴结转移的最佳诊断值。在临床工作中淋巴结短径≥10 mm常作为CT诊断淋巴结转移的标准，但不同区域淋巴结的基础大小可能不一，若都采用此标准，其诊断敏感度会降低。探讨诊断不同区域淋巴结转移的淋巴结短径的最佳值，有利于判断淋巴结转移及临床对于食管癌淋巴结转移的术前评价。Takemura等[12]测量了食管癌患者手术切除的转移淋巴结的短径，发现65%的样本的短径＜10 mm，27%的样本短径＜5 mm。研究[13-15]表明，17.63%的食管癌患者淋巴结转移的最小直径＜10 mm。这与本研究结果一致，与10 mm相比，设定短径为6.5 mm可以更有效诊断淋巴结转移，灵敏度从17.1%提高到70.7%，而特异度变化不大。因此，关于淋巴结转移短径的界定值可适当缩小，对于诊断食管癌淋巴结转移可能会更合理。

本研究存在以下局限性：淋巴结肿大可由肿瘤转移引起，也可由炎症性肿大、增生性肿大或组织细胞增生引起，单纯以淋巴结大小作为诊断标准，会增加假阳性情况。一些肿瘤细胞进入淋巴结，导致病理特征的发生，但不一定出现形态学改变，该方法又会导致出现假阴性情况。另外本研究受限于样本量不足，没有细分更多的区域。

综上所述，本研究表明不同区域淋巴结大小作为淋巴结转移诊断标准有差异。在CT上除了能观察到的大小外，转移的淋巴结还可能通过边缘或形状等形态学的改变提示转移，因此，除采用淋巴结大小作为诊断标准之外，其他不同的参考标准，也可以作为今后研究的对象。关于如何更好地诊断食管癌淋巴结转移仍有待进一步研究。