良性前列腺增生患者经尿道前列腺钬激光剜除术与经尿道前列腺电切术的临床疗效比较研究

杜丽娜，张武合，杨 发，魏英娟，乔少谊，蒋 遥，王争营，苏燕胜

(1空军第九八六医院泌尿外科，陕西 西安 710054； 2空军军医大学西京医院泌尿外科，陕西 西安 710032)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常见病[1]，多表现为排尿困难、尿频尿急、夜尿增多、甚至尿潴留等症状，对患者的生活质量造成了严重的影响[2-3]。单纯性BPH由于前列腺体积增大压迫尿道，可产生一系列病理生理改变，及时彻底地解除膀胱流出道梗阻是治疗BPH的关键。随着临床医学的发展和外科手术技术的进步，治疗前列腺增生的方法越来越多，治疗技术逐渐成熟[4-6]。尽管一线药物5α-还原酶抑制剂(如非那雄胺等)及α1受体阻滞剂(如多沙唑嗪、特拉唑嗪等)的确有效，但其存在一定副作用，且部分患者仍需手术治疗。近年来越来越多的手术治疗方式出现，特别是经尿道前列腺电切术(transurethral electroresection of the prostate，TURP)，其作为最早以微创手术治疗BPH的方法出现，获得了医务工作者的普遍认可，但该方法在临床应用中仍存在一定缺陷，如术中出血多、易发生水中毒、切除不彻底易复发，限制了其进一步普及。为了弥补该治疗方式的不足，经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)越来越多地受到临床医生的推崇。

本文对空军第九八六医院近年来收治的BPH患者以行HoLEP或TURP治疗进行分组，并对术中与术后指标进行了比较，分析了患者术前与术后主、客观症状各项指标变化，同时对比术后并发症及预后临床指标，结果显示HoLEP治疗前列腺增生较TURP的优势更突出，可降低并发症发生率，提升患者的生活质量，治疗更具有安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

选择空军第九八六医院2008年1月至2020年8月收治的BPH患者80例作为研究对象。纳入标准：①患者临床表现均符合单纯性BPH诊断标准，并有手术指征；②患者身体经心脏彩超、肺功能测试等相关检查，能耐受麻醉及手术(TURP、HoLEP)；③无结直肠、下尿路、盆腔手术史及脊柱外伤手术史。排除标准：对于前列腺癌、神经源性膀胱、尿道狭窄、脑血管疾病和帕金森病患者予以排除。对符合入组标准的患者按照随机数字表法以不同手术方式将患者分为HoLEP组与TURP组，每组40例。该研究已获得空军第九八六医院伦理委员会审批通过(许可证号：2008323LL004)。对比术前两组患者的年龄、体质量指数、病程、前列腺体积、残余尿(postvoid residual volume，PVR)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、生活质量评分量表(Quality of Life Scale，QOLS)评分、国际前列腺症状评分量表(International Prostate Symptom Score，IPSS)评分，两组之间差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具可比性。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 TURP手术 患者在腰麻成功后取截石位，常规消毒铺巾。将26.5F电切镜Wolf置入，设定电切和电凝功率参数分别为120 W、70 W。冲洗液选用电切灌注液。首先观察前列腺的大小及外扩约肌位置。在6点位用环状电极进行切割至精阜上缘作为纵行标识沟，在12点处切割为另一条纵行标识沟。若患者前列腺中叶、两侧叶三叶增生，则先将中叶切除，然后从膀胱的12点处将增生的组织切除，在12点水平上顺时针切割左侧叶(1～5点)，逆时针切除右侧叶(7～11点)，沿着腺体和包膜之间将两侧叶切除，切割的深度到达前列腺外科包膜即可。最后将前列腺尖部及精阜周围切割修整，切割完成并止血后，用Ellik将切除的前列腺组织碎片吸出，并留置导尿管。术后将切除的组织送病理检查。

1.2.2 HoLEP手术 患者麻醉及体位均与TURP手术相同，主要过程：将功率100 W的F26钬激光机内窥镜(美国科以人公司)置入，参数设定为能量2 J、脉冲频率50 Hz。经内窥镜插入550 μm的光纤，生理盐水作为冲洗液。在进行前列腺处理前检查增生的程度、双侧输尿管开口及膀胱颈的位置。远端以精阜为标志点，明确切开点的位置，开始进行前列腺剜除。先在精阜部位将前列腺尖部切开，找到外科包膜与中央叶间缝隙进行处理；从膀胱颈部6点、7点的位置切开膀胱颈，沿沟状切面精准切开直至外科包膜，再沿精阜上缘向膀胱颈部切开并以镜鞘推剥的方式连接两沟状的切面，但需保证切割深度相接于前列腺外科包膜，再剜除前列腺与前列腺叶组织间包膜，剜除中叶，然后在前列腺外科包膜深度将前列腺组织推入膀胱。后用钬激光在12点处切开前列腺部，逆时针方向从5点起在外科包膜深度将前列腺左侧叶推剥，后推入膀胱内。用同样的方法处理右侧叶。止血后，用组织粉碎器绞碎膀胱内前列腺组织后吸出。常规留置导尿管。吸出的前列腺组织送病理检查。

1.2.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后置管时间和住院时间，并对各项计量指标进行组间统计学处理与比较；对两组患者术后3个月主、客观症状(Qmax、PVR、IPSS)进行统计学比较；对术后并发症(排尿困难、尿失禁、尿道狭窄、出血、附睾炎、前列腺电切综合征)及QOLS进行统计学比较。

2 结果

2.1 两组患者术中和术后各项指标比较

HoLEP组患者手术时间和组织切除量多于TURP组患者，HoLEP组患者膀胱冲洗时间、住院时间、尿管留置时间、术中出血量均少于TURP组，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者术中与术后指标的比较

2.2 术前与术后主、客观症状的各项指标比较

两组患者术前Qmax、PVR、QOLS评分、IPSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后HoLEP组Qmax、PVR、QOLS评分、IPSS评分均优于TURP组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组患者手术前后临床指标比较

2.3 术后并发症及预后临床指标比较

HoLEP组并发症发生率(25.0%)显著低于TURP组(40.0%)，经2检验，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

3 讨论

外科手术是治疗BPH的常规方案，由于传统的开放手术存在较多的并发症，加之泌尿系统有着天然腔道，随着仪器设备的发展，各种腔内治疗术式不断更新，TURP被认定为外科治疗BPH的金标准[7]，但TURP术中会暴露血管残端，冲洗液可经手术创面切开的静脉、膀胱周围或腹膜后间隙吸收进入血循环，从而导致稀释性低钠血症[8]，出现经尿道电切综合征，也成为TURP术后最严重的并发症之一，甚至可能危及患者的生命安全。此外，对TURP患者长期随访发现20%～25%的患者需要再次手术[9]。因而，在临床中，外科医生们一直寻找一种创伤小、恢复快、并发症少且更为安全有效的BPH治疗手段。激光技术的发展，为临床治疗前列腺增生提供更优越的选择。钬激光是一种波长为2 140 mm的脉冲式近红外线固体激光，其特点是产生的能量在与组织接触后立即被吸收，水中吸收系数高，而人体组织中含有大量水分，且钬激光能够透过软光纤，穿透组织距离仅为0.4 mm，通过照射组织瞬间达到高温以完成切割、切除和汽化组织的作用，对周围正常组织损害小甚至没有影响，且有良好止血效果[10-12]。钬激光的有效性、安全性使其在医学上的应用越来越广泛，已成为临床治疗的有效手段。

表4 两组患者术后并发症及预后临床指标比较 [n=40，n(%)]

在本研究中，我们通过对我院收诊的BPH患者分别行TURP、HoLEP两种手术方案治疗前列腺增生的一系列数据进行比较，观察不同治疗方案的疗效，结果显示，HoLEP组手术用时长于TURP组，前列腺组织切除量明显多于TURP组，但术中出血量少于TURP组，术后膀胱冲洗时间及总住院时间短于TURP组，经组间成组t检验比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)，说明HoLEP沿前列腺外科包膜进行操作能切除更多的前列腺组织，更接近于外科切除水平。HoLEP手术相对复杂，膀胱内组织粉碎也延长了手术时间，但术中出血量少，而TURP术中止血时需要在不同的层面反复对血管残端进行电凝止血，同时也增加了对血管的损伤，术中出血量增多[13-14]。与此同时，HoLEP术中使用的粉碎器负压恒定，相较于TURP术中使用Ellik冲洗器可明显降低出血风险[15-16]，提示HoLEP较TURP安全性更高，同时也减少患者术后住院时间，减轻患者痛苦和经济负担。行HoLEP术后患者Qmax、IPSS、QOLS均较术前改善更显著，QOLS与生活质量呈负相关，得分越高，生活质量越差[17-18]，经组内成组t检验比较，其统计结果均有显著性差异，但HoLEP组Qmax改善更加明显，膀胱PVR更少，表明HoLEP与TURP两种手术方式治疗前列腺增生均取得较好的治疗效果，然而HoLEP切除前列腺组织更多，术后残留的前列腺组织更少，切除范围更能达到前列腺外科包膜，切除更彻底，降低了再次前列腺增生引起下尿路梗阻复发的概率[19]。

本研究还发现，HoLEP组总并发症发生率仅25.0%，显著少于TURP组40.0%(2检验，P<0.05)，多考虑激光剜除在剜除操作时可在腔内完成剥离增生组织，能有效避免再次增生，同时也减轻了对膀胱和尿道的刺激，降低术后并发症的发生率，手术安全性更高。但术后尿失禁和尿道狭窄的发生率高于TURP组，多考虑术中在组织推切过程中的操作对尿道外括约肌有损伤及与前列腺的彻底清除等因素相关，术中剜除技术水平的提高可降低尿失禁的发生率[20]。但尿失禁为暂时性，患者术后通过提肛运动，均收到良好效果。再次论证了HoLEP的安全性及可行性。同时此结果与秦瑞等[21]研究结果基本保持一致。可见HoLEP优势更为突出。TURP与HoLEP两种手术方式二次手术率的高低有待进一步观察对比。

综上所述，HoLEP治疗前列腺增生的优势较TURP更突出，可优化手术指标，降低并发症发生率，提升患者的生活质量，治疗更具有安全性，值得进一步临床推广运用。