游离髂骨皮瓣与腓骨皮瓣在骨缺损治疗中的临床应用

汪 杰 黎兴国(通讯作者) 刘林鑫 梅先国 王海丰

( 重庆市红楼医院 ， 重庆 400000 )

在临床中，骨缺损是一种常见的创伤性骨科疾病，尤其是现代社会的交通工具种类如此之多，国家工业化的发展越来越好，造成患者发生四肢创伤性骨折的概率也越来越高，与此同时，发生四肢创伤性骨折的患者一般会出现骨缺损情况，只是骨缺损的严重程度各异，如果在临床中得不到有效地处理，就会对患者的患肢功能造成极大的影响，且致残率较高，随着临床科技水平的逐渐发展，显微移植技术得到极大的发展，在临床中治疗骨缺损也是一种常用的微创手术方法，效果显著。所以，本次研究，选择我院在2017年2月-2019年5月收治的40例骨缺损患者，根据骨缺损类型对治疗方法进行选择，以治疗方法的不同作为分组依据，展开对照研究，现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年2月-2019年5月在我院进行骨缺损治疗的40名患者作为本次试验的研究对象。根据这些患者采用的骨缺损临床治疗方法，将其分为常规治疗对照组(n=20)与联合治疗观察组(n=20)。其中，在对照组患者中：男性11人、女性9人；年龄范围15-68岁，平均年龄为(30.24±5.04)岁；体质量范围45-87kg，平均体质量为(69.46±9.75)kg；患者骨缺损位置为2例桡骨、3例尺骨、3例胫骨中段、3例胫骨下段、4例足舟骨、5例掌骨；患者骨损伤类型为闭合性及开放性损伤，分别为8例与12例；患者骨受损原因为：交通事故、重物砸伤以及高空坠落，分别为10例、8例、2例。在观察组患者中：男性13人、女性7人；年龄范围13-70岁，平均年龄为(32.19±4.87)岁；体质量范围47-86kg，平均体质量为(66.37±8.61)kg；患者骨缺损位置为1例桡骨、2例胫骨下段、4例尺骨、4例胫骨中段、4例掌骨、5例足舟骨；患者骨损伤类型为闭合性及开放性损伤，分别为6例与14例；患者骨受损原因为交通事故、重物砸伤以及高空坠落，分别为12例、7例、1例。本次研究的研究对象的一般资料，其中包括：年龄、家庭情况、经济情况等，比较2组患者一般资料(P>0.05)，组间比较差异性有限，可用于试验对比。(1)试验对象的纳入标准为：①已通过影像学诊断、病史检查，确定为骨缺损的患者；②可满足骨缺损临床诊断标准的患者；③创伤剔除缺损范围在2.5cm以内的患者[1]。(2)试验对象的排除标准为：①有高血压疾病的患者；②有严重性脏器疾病的患者；③创伤严重，骨折缺损已超出2.5cm的患者。在本次试验研究正式开展前，对参与患者进行了询问调查，即是否愿意作为本次研究的研究对象，且均得到了研究对象的同意。并向患者明确告知了本次试验的内容、目的、环节流程及注意事项等，在此前提下，2组患者均自愿签订了《知情同意书》。本次研究的研究方案已上交我院伦理委员会，在得到伦理委员会的批准后，才开始了本次试验研究。

2 方法:(1)常规性皮瓣修复。对照组患者的常规性皮瓣修复治疗方法为：在骨损伤患者入院后，采用了外支架，及时对其进行了骨折处预固定处理。用生理盐水冲洗患者骨缺损区，用碘伏对其消毒。在患者创面骨已出现感染现象后，采用了皮瓣的创面修复治疗[2]；而在患者皮肤创面发生感染现象后，则对其进行了清创处理，即连续封闭式的灌洗引流以及负压引流等临床清创治疗，随后切取皮瓣，具体切取范围约在(3×4)cm-(15×20)cm之间。(2)联合性游离腓骨皮瓣与髂骨皮瓣治疗。观察组患者的联合性游离腓骨皮瓣与髂骨皮瓣治疗方法为：将患者小腿外侧的间隙部位，即腓骨后缘作为临床治疗中的皮瓣轴心线。利用血管探测仪，如多普勒仪器，确定患者小腿外侧皮肤下的动脉分布情况，予以特殊标记。根据患者的软组织的缺损程度，设计与之相契合的皮瓣大小、类别、形状等，以龙胆紫溶液进行明确标记。依照临床治疗需要，确认患者的腓骨瓣实际长度以及其肌瓣神经大小。在腓骨皮瓣治疗前，操作了Doppler等仪器精准探测并清晰标记患者的腓动脉穿支，按照患者时下皮肤组织受损、缺损情况，针对性设计皮瓣大小。在合理设计完毕后，对患者施以硬膜外麻醉。切开患者小腿外侧肌膜与神经膜部位的皮肤，准确分离穿支后，小心掀起患者皮瓣。在正确确定患者皮瓣边缘存在正常性渗血反应后，操作线锯，截断患者腓骨，游离其皮瓣。当皮瓣充分覆盖于患者软组织缺损部位后，谨慎调整患者血管张力。待患者皮瓣出现红润现象后，再对其创口边缘施以引流缝合。或是根据患者骨缺损情况的不同，当患者皮瓣的边缘发生渗血后，将其腓动静脉进行结扎，解剖神经以及待接血管[3]。在固定腓骨后，将皮瓣覆盖在软组织缺损处，等到动静脉、腓动脉、受区神经以及腓肠神经相互吻合后，进行缝合。而对于髂骨皮瓣临床治疗来讲，患者皮瓣的设计方法与腓骨皮瓣治疗相同。将患者髂棘作为轴线，保留其髂前上棘。根据患者术前血管测量走行的实际情况，对应设计其皮瓣、切口，同样对患者施以硬膜外麻醉。对患者骨缺损部位进行全面的清创处理，切开其皮肤，游离其髂棘。在此过程中，需保护患者血管。患者切口走行为：以髂棘中心为起点，经过其腹股沟韧带，向患者髂棘延伸，直至其大腿前外侧。在患者血管显露后，游离其股动静脉以及旋髂深血管，逐一确定其升支、终支。切取患者血管下的髂骨块，再对其创面加以完全封闭。在患者皮瓣血液能够通畅运行后，进行断蒂处理。同时，由于患者病情的差异性，还可采取这样的髂骨皮瓣移植术，即以髂嵴作为中心线，挑选皮瓣，对患者进行全麻，标记旋髂深动脉，将皮肤、皮下的髂动静脉暴露出来，将髂深动脉进行结扎，标记备用，选择合适的骨块，挑选皮瓣，等到塑性髂骨和骨缺损情况吻合、皮瓣将缺损区完全覆盖后，通过显微镜进行观察。等到各部分吻合之后，缝合。在术后处理中，对2组患者均采取了抗感染、抗血栓、抗痉挛以及保暖、控制运动等综合性临床护理及治疗[4]。在患者术后1周后，定时观察、记录其骨皮瓣的生长情况，如颜色、温度、血管充盈表现、是否发生肿胀、针刺后是否出血等。在患者术后6周内，禁止其过量运动及负重。在术后6周后，指导患者进行适当的功能锻炼，以及尝试负重。定期随访患者恢复情况，并详细记录。

3 观察指标及临床治疗效果评定标准：(1)观察指标。综合对比2组患者的骨损伤临床治疗效果：①观察、记录2组患者在创伤闭合、创伤愈合、住院时长方面的表现；②统计2组患者的并发症出现情况，即皮瓣坏死、伤口感染、骨折等；③观察、记录2组患者的临床治疗总有效率。(2)临床治疗效果评定标准:①显效标准:当患者完成临床治疗后，其创面生出新鲜肉芽能够覆盖组肉，且骨骼损伤、软组织的愈合表现良好；②有效标准:当患者完成临床治疗后，其创面生出新鲜肉芽能够覆盖组肉，且骨骼损伤、软组织的愈合表现较好；③无效标准:当患者完成临床治疗后，其创面并未生出新鲜肉芽，且骨骼损伤、软组织并未愈合，加之患者病情出现恶化，则判定临床治疗无效[5]。患者骨缺损临床治疗总有效率=有效率+显效率。

5 结果

5.1 2组患者临床治疗后创伤闭合、创伤愈合、住院时长的比较:在2组患者完成临床治疗后，观察组患者的创伤闭合、创伤愈合、住院时长均短于对照组患者，P<0.05，统计学意义存在。详见表1。

表1 2组患者临床治疗后创伤闭合、创伤愈合、住院时长的比较

5.2 2组患者临床治疗后并发症的发生率比较：在2组患者完成临床治疗后，对照组患者并发症发生率为30.00%(6/20),观察患者并发症发生率为10.00%(2/20)。在2组患者的并发症发生率比较中，观察组少于对照组，P<0.05，统计学意义存在。详见表2。

表2 2组患者临床治疗后并发症的发生率比较(n,%)

5.3 2组患者骨缺损的临床治疗效果比较：2种方法治疗骨缺损患者得到的治疗效果均显著。其中，对照组患者治疗总有效率约为90.00%(18/20)；疾病症状明显改善的患者有15例，疾病症状改善的患者有3例，疾病症状没有发生改善的患者有2例。观察组患者治疗总有效率约为100%(20/20)；疾病症状明显改善的患者有18例，疾病症状改善的患者有2例，疾病症状没有发生改善的患者有0例(P<0.05)，统计学意义存在。详见表3。

表3 2组患者的治疗总有效率比较(n,%)

讨 论

随着交通的逐渐发达，创伤性骨折患者的例数越来越多，与此同时，骨缺损也时常发生。创伤性骨缺损更是能够对患者的身体健康以及生命安全造成极大的威胁，创伤性骨损伤情况在临床中的创伤较大，容易发生感染，具有极高的致残率，患者会出现极大的疼痛以及患肢肿胀情况。对于创伤性骨折患者来说，想要有效治疗此类患者，需要将创面进行彻底清创，避免创面发生感染。临床中治疗骨缺损的方法较多，将骨的连续性以及稳定性进行保持，通过传统的植骨术，可以将骨的稳定性进行保持[6]。但是，血液供应会受到较大的抑制，想要愈合则需要的时间较长。大多数患者存在骨质吸收的情况，没有办法满足肢体承重的要求，随着科学技术的发展越来越快，显微技术得到广泛的应用。对于骨以及软组织严重缺损的患者，一般会采用1期皮瓣移植以及2期植骨的治疗方法，但是这种方法有明显的缺陷，就是疗程较长，费用大。一般来说，患者不会选择这种方法进行治疗，而骨皮瓣的引用可以避免以上情况的出现，通过游离腓骨移植和髂骨移植治疗骨缺损情况，可以得到显著的治疗效果。腓骨、肩胛骨、肋骨、髂骨皮瓣均为患者骨损伤临床治疗中的常用性骨骼皮瓣，但因髂骨、腓骨皮瓣具有切取操作方便、简单，且供区并发症出现可能性小的绝对优势，得到了我国骨损伤临床治疗中的普及应用。具体临床适用范围包括：(1)需及时修复的严重性软组织、骨组织缺损与创伤的患者；(1)在完成临床清创处理后，需对软组织、骨组织进行修复的患者；(3)受软组织大量坏死影响，出现洞穿性缺损现象的患者；(4)在病灶清除后，需及时修复皮瓣、恢复外形、充填骨肌的患者。而临床禁忌证有：(1)年老体弱，综合评估无法对这类手术进行耐受的患者；(2)心肝肾等器官功能不全的患者[7]；(3)不能接受全麻治疗的患者；(4)具有全身疾病的患者；(5)伤口长期流脓，未能有效控制的患者；(6)骨缺损创口已发生重度感染的患者。

1 游离髂骨皮瓣与腓骨皮瓣在骨缺损治疗中的优势：由于治疗技术功能作用的客观限制，在传统患者四肢骨缺损的临床治疗修复中，仅可使用髂骨，或是腓骨移植的治疗方法，以患者骨端接触面的缓慢衔接实现骨性愈合。这种传统临床治疗方式不仅具有治疗时间长的缺陷，在处理不当的特殊情况下，还可衍生出骨不愈合、骨愈合滞后、骨不连等诸多问题，临床治疗效果受大量因素的消极影响，难以充分保证。但在我国显微外科飞速发展的新时代，多样骨缺损临床治疗技术得到了创新研制、升级优化。在此背景下，游离髂骨皮瓣与腓骨皮瓣技术应运而生。腓骨皮瓣是一种基于皮质骨的管状骨，站在生物力学角度分析，其能够有效修复患者的大段骨缺损，如胫骨等[8]。而在患者胫骨的粉碎性骨折，或是开放性皮肤缺损的临床治疗中，可切取约11.0-25.0cm的大面积腓骨用于治疗。而对于皮瓣来讲，由于腓动脉多肌皮穿支，所以其能够1期完成创面修复。同时，腓骨皮瓣可携带大量皮神经，能够促进患者的皮瓣感觉迅速恢复。髂骨皮瓣作为松质骨的一种，内部充满了血运，且骨瓣切取方法较多，能够根据患者自身机体条件对应选择。例如可将旋髂深动脉为蒂，实现旋髂浅动脉的有机串联，创新构造出“一蒂双动脉”形态的人体供血系统，支撑患者骨缺损区的高效修复。

2 游离髂骨皮瓣与腓骨皮瓣在骨缺损治疗中的注意事项：科学、合理的术前设计以及精准、谨慎的手术切取是成功移植患者皮瓣的必要条件，纯熟掌握骨皮瓣专业性解剖学理论知识，以及高超的显微外科血管缝合技术也是保证患者骨皮瓣成活的前提基础。在患者骨缺损的临床治疗中，髂骨皮瓣与腓骨皮瓣的治疗设计应强调“点、线、面”原则的严格遵循。并按照旋髂深动脉，或是肺动脉血供展现出的常规性解剖学特点，在患者手术前夕，操作Doppler探测仪把握患者穿支位置[9]。正常情况下，切取患者皮瓣面积、长度的大小应根据其缺损创面对应设计，即面积以超出患者创面2cm为宜，长度以超出骨缺损区域0.2-0.3cm为宜等。继而将患者皮瓣张力控制在有限范围内，便于后续受区骨髓腔的高效填充。另外，出于对患者腓骨实际切取位置的综合考量，应重点注意患者小腿近端的外侧副韧带，避免后期发生患者膝关节失稳等问题；而对于患者小腿远端来讲，应注意保留患者腓骨远端1/4以上的长度，进而规避患者出现外踝不稳等不良现象。对于人体髂骨皮瓣功能作用来讲，其可对人体重要神经施以多方位保护，即腹股沟、股前外皮以及髂腹下神经等。因此，不论是髂骨皮瓣或是腓骨皮瓣，在通过血管穿支，正式进入患者髂骨或是腓骨时，均需预留0.5-1.0cm左右的肌袖，以此对穿支进行保护。除此之外，在患者手术过程中，应注意彻底止血。并在术后对患者进行引流处理，防止所渗出血液对患者血管产生压迫作用，避免血管危象发生。

3 结论：在本次研究中，对照组患者总体临床治疗有效率为90.0%(18/20)，观察组患者总体临床治疗有效率为100%。通过比较分析，观察组患者临床治疗总有效率明显优于对照组，(P<0.05)，组间比较明显，统计学意义存在。观察组患者的创伤闭合、创伤愈合、住院时长均低于对照组患者(P<0.05)，组间比较明显，统计学意义存在。对照组患者在完成临床治疗后，并发症发生率为30.0%(6/20)，而观察组患者为10.0%(2/20)，同样低于对照组患者(P<0.05)，组间比较明显，统计学意义存在。现阶段，游离髂骨皮瓣与腓骨皮瓣在骨缺损治疗中的应用日渐广泛。站在某一角度分析，腓骨皮瓣实质属性为皮质骨，具有较强的支撑性、抗弯曲性。且腓骨皮瓣往往具有厚度较薄的特点，将其引进于骨缺损，且伴有大范围软组织损伤的患者临床治疗中，能够切实发挥积极性优势作用。此外，由于髂骨皮瓣的皮质骨性质，在临床治疗切取处理过程中较为方便，加之内含较为丰富、大量的血运，该方法同样适用于胫骨小段缺损的患者的临床治疗中，解决小皮瓣切取面积的问题[10]。同时，在特殊情况下，患者可最大切取10×28cm的髂骨皮瓣面积，而这能够对患者掌部骨、足部骨以及前臂骨等部位的小型缺损治疗带去较为优异的效果。

综上所述，对骨缺损患者施以这种游离髂骨皮瓣和腓骨皮瓣的临床治疗，能够保证其皮瓣的移植成活性。治疗效果较为显著，具有较为突出的临床推广价值。