多学科协同护理对阿尔茨海默病患者干预效果的Meta分析

潘虹 马力天 黄蕊 刘真真 马婷 郑瑾

(1.西安市人民医院/西安市第四医院，陕西 西安 710000；2.空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710000)

阿尔茨海默病(alzheimer's disease，AD)是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，且是65岁以上人群痴呆最常见的病因[1-2]。AD给全球的老年人群带来极大的不便，并加重了全球的经济负担。目前还无有效的药物可治愈该病，仅有的药物只可能减轻症状，延缓AD的进展。然而，长期服用药物会加重肝肾负担，某些抗精神病药还可能会加速AD患者认知功能的下降与痴呆的进展程度[3]。近年来，一些非药物的干预措施，包括虚拟现实技术、认知刺激疗法、多感官刺激疗法和音乐疗法等有效地补充了AD的长期治疗与管理[4-6]。多学科协同护理是在学科协作配合护理的基础上，以患者为中心、护士为主导的护理模式，该模式整合医疗资源，提高治疗的专业化和规范化，为患者提供更加优质的服务[7-8]。该护理模式已被用于多种临床慢性病，包括癌症患者的护理[9]、围手术期的护理[10]以及新冠肺炎的护理[11]，护理效果也得到了认可[12-13]。我国多学科协同护理起步较晚[14]，尤其是对AD患者健康状况的影响还不明确。鉴此，本研究通过对AD患者实施的多学科协同护理的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)研究进行Meta分析，旨在探讨该护理模式对AD患者日常生活能力、智力状况和认知功能的影响，为临床多学科协同护理的实施提供参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)研究类型：国内外公开发表的研究多学科协同护理对AD患者干预效果的RCT，无论是否采用盲法。文种限制为中、英文。(2)研究对象：符合世界卫生组织国际疾病分类标准(the ten edition of international classification of diseases,ICD-10)的AD患者。

1.1.2排除标准 患有严重的精神身体障碍、意识障碍或慢性疾病急性加重的患者；无法准确提取数据或数据缺失的研究。

1.2方法

1.2.1干预方法 对照组采用常规护理、增强的常规护理或空白对照等干预措施;多学科协同护理组在常规护理的基础上组建多学科护理团队，该团队中的医生和护士均进行过相关培训，分工明确。该团队包括并不限于科室主任、专科医生、康复师、护师、护工和营养师，还可根据现场情况增加社会心理指导师等专业人员。

1.2.2检索策略 计算机检索Pubmed、EMbase、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方和维普等数据库中已经发表的文献，搜索多学科协同护理治疗AD的RCT研究。同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索时限均从建库至2021年4月2日。检索采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词为“alzheimer disease、alzheimer、alzheimer dementia、multi disciplinary、inter disciplinary、Patient Care Team”等；中文检索词为“阿尔茨海默病”“多学科护理”“跨学科护理”等。以Cochrane Library和Pubmed为例，扫描二维码可查看检索式。

1.2.3文献筛选、资料提取和质量评价 使用EndNote X 9软件进行文献管理。2名独立的科研人员对检索出的文献进行筛选、提取和评价。按照统一的格式对所纳入的文献提取数据，包括作者、发表年份、研究所属地区、干预措施、样本量、干预时间、年龄及结局指标，此外还包括偏倚风险评价的关键要素。采用Cochrane手册推荐的针对RCT研究的偏倚风险评价工具进行评价，使用Review Manager 5.4软件对纳入文献的随机方法、分配是否隐藏、是否采用盲法、数据完整性、是否有选择性报道以及其他偏倚进行评价。对于有分歧的文献，咨询第3方后作出决定。根据偏倚评价结果判定文章等级，6项以上为低偏倚且无高偏倚的为A级文献；3项以上为低偏倚且仅有一项为高偏倚或没有高偏倚的为B级文献；有2项高偏倚的为C级文献。

1.3结局指标 主要结局指标为日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)评分、简易智力状况检查法(mini-mental state examination，MMSE)评分、认知功能量表(alzheimer’s disease assessment scale-cognitive section，ADAS-cog)评分和神经精神量表(neuropsychiatric inventory，NPI)评分。部分文献中所纳入的结局指标还包括：自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)、阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)、生活质量量表(short form 36-item health survey)、阿尔茨海默病生命质量测评量表(quality of life in alzheimer's disease,QOL-AD)、老年抑郁评估量表(geriatric depression scale-15,GDS-15)、临床痴呆分级量表(clinical dementia rating，CDR)、护理负担量表(Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI)和康奈尔痴呆抑郁量表(cornell scale for depression in dementia，CSDD)。

1.4统计学方法 使用Review Manager 5.4软件进行Meta分析，考虑到纳入研究所用的研究工具和方法存在差异，故采用标准化均数差(standard mean difference，SMD)作为效应指标，并给出95%置信区间(confidence interval，CI)。纳入研究的异质性采用χ2检验(检验水准为α=0.1)，并根据统计量I2确定研究间是否存在异质性，若I2<50%，说明异质性较小，采用固定效应模型(fixed effects models)进行分析；若I2>50%，说明各研究间存在统计学异质性，需进一步分析异质性来源，若为统计学异质性，则采用随机效应模型(random effects models)进行分析。采用Stata 16.0软件进行敏感性分析。

2 结果

2.1文献检索结果 通过数据库检索获得相关文献7 672篇，根据文献纳入排除标准进行逐层筛选，最终纳入文献7篇[8,15-20]，其中2篇为英文文献，5篇为中文文献。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献 7篇文献共纳入731例患者，其中常规护理组353例，多学科协同护理组378例，纳入文献的基本特征，见表1；各项研究中AD患者的严重程度、多学科团队组成及主要干预措施，见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入研究中患者病情严重程度、多学科团队组成及主要干预措施

2.3纳入文献质量评价 采用Cochrane中针对RCT研究的偏倚风险评价工具对纳入的7篇原始文献进行质量评价，其中2篇文献为A级，4篇为B级，1篇文献为C级。扫描二维码查看文献风险偏倚评价。

2.4Meta分析结果

2.4.1ADL评分 4篇文献[8,18-20]研究了多学科协同护理6个月后ADL得分情况，合并结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性较大(I2=99%，P<0.000 01)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组ADL得分显著高于常规组[SMD=2.64，95%CI(0.68，4.60)，P=0.008]，见图2。

图2 多学科协同护理对AD患者日常生活能力干预效果

2.4.2MMSE评分 以干预时间(6个月、12个月)为分组指标进行分组，其中3篇文献[8,18-19]的干预时间为6个月，2篇文献[16-17]的干预时间为12个月。各组异质性检验结果显示各研究存在异质性，选用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，当干预时间为6个月时，与常规护理组相比，多学科协同组MMSE评分改善不显著[SMD=2.40，95%CI(-0.63，5.43)，P=0.12]；当干预时间达到12个月时，多学科协同组MMSE得分显著高于常规组[SMD=1.08，95%CI(0.23，1.94)，P=0.01]，见图3。

图3 多学科协同护理对AD患者简易智力状况干预效果

2.4.3ADAS-cog 2篇文献[15,17]运用ADAS-cog量表研究了多学科协同护理后对AD患者认知功能的影响，其中冯姝兵等[15]研究中的干预时间为3个月，唐春霞等[17]的干预时间长于第1篇文献。合并结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性较大(I2=88%，P=0.003)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组的得分显著高于常规组[SMD=-1.98，95%CI(-3.13，-0.83)，P=0.000 7]，见图4。

图4 多学科协同护理对AD患者认知功能干预效果

2.4.4NPI 2篇文献[19-20]运用NPI量表研究了多学科协同护理后对AD患者临床痴呆精神病理改变的干预效果，干预时间均为12个月。合并结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性较大(I2=72%，P=0.06)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，2组的NPI评分差异无统计学意义[SMD=-0.27，95%CI(-0.74，0.20)，P=0.26]，见图5。

图5 多学科协同护理对AD患者痴呆精神病理改变干预效果

2.4.5敏感性分析 本研究共纳入7篇文献，其中5篇[8,15,18-20]均报道了多学科协同护理后对AD患者ADL量表的干预效果。本次Meta分析结果的异质性较大，采用Stata 16.0软件进行敏感性分析，逐一剔除各项研究后Meta分析结果无明显改变，总体稳定性较好。敏感性分析显示，有3篇[18-20]文献结果明显偏移X轴，见图6，同时剔除后，无明显异质性(I2=23%，P=0.25)，故采用固定效应模型进行Meta分析，其结果仍具有统计学意义[SMD=1.07，95%CI(-0.69，1.45)，P<0.000 01]，见图7，结果稳定。由此可见，多学科协同护理护理组可显著改善AD患者的日常生活能力。

图6 多学科协同护理对AD患者日常生活能力干预效果的敏感性分析

图7 多学科协同护理对AD患者日常生活能力干预效果敏感性分析

3 讨论

3.1本研究纳入文献质量评价 共纳入7篇文献，其中2篇文献[19-20]为A级，4篇[8,15-20]为B级，1篇文献[17]为C级。所有文献均为RCT研究。其中，Christopher M的文献[20]是全球首次通过RCT研究评价多学科协同护理干预AD患者的有效性；另一篇英文文献[19]是在国内完成的RCT研究，研究质量较高。所有文献均报告了其基线具有可比性，并详细列出了干预措施及方法。所纳入研究的整体质量较好，提示本次Meta分析具有可靠性和稳定性。

3.2多学科协同护理对AD患者干预效果的分析 根据所纳入文献，多学科护理团队通常由内科医生、精神科医生、老年病科医生、康复师、营养师、心理医生、护师(护士)和其他工作人员组成。Chen等[19]的研究表明，多学科协同护理团队也可以由1名团队领导(护士长)、8名护士、6名精神科医生、3名康复治疗师等组成。既往有研究[21]表明，多学科协同护理可以更好地提高护理质量并降低成本。本次Meta分析结果显示：多学科协同护理干预6个月后可显著改善AD患者的日常生活能力。但是只有当干预时间达到12个月才能显著改善AD患者的智力状况。对于认知功能来说，所纳入的2篇文献均提示多学科协同护理可显著提高AD患者的认知功能。尽管多学科协同护理对于AD患者的临床痴呆精神病理改变并无显著的提高，但多学科协同护理组对AD患者可以提供更好的整体愈后[19]。以上结果均表明多学科协同护理可以提高护理质量，改善患者生活能力，超过12个月的多学科团队协同护理还可改善患者认知能力和智力状况。

3.3异质性来源分析 本研究所纳入文献的异质性来源主要有3个方面：临床异质性、方法学异质性和统计学异质性。就临床异质性来说，Christopher M[20]文献中的患者、医生、和护师绝大部分都是外国人，不可避免会因地域差异、饮食差异、对痛苦的感受程度、生活条件的不同产生异质性。此外，不同干预时间也会产生异质性，对于AD患者的智力状况来说，干预12个月的效果显著高于6个月。正因为各原始研究中本身就有差异，因此除了参考统计学异质性指标之外，我们倾向于各结局指标均使用随机效应模型进行分析。

3.4局限性 尽管本研究尽可能查阅数据库中所有文献，但仍只纳入了7项研究，且大部分研究都是在国内进行，不可避免会存在偏倚。部分研究没有指明具体的干预时间，无法进行亚组分析；有的研究干预时间太短(3个月)，无法体现多学科协同护理的长期效果。此外，不同研究之间的异质性较大，有的结局指标因原始研究过少无法进行亚组分析，不能很好地解释异质性的来源。

4 小结

AD是老年痴呆的重要原因，全球约有4 000万人患有老年痴呆[22]，给家庭、社会带来了沉重的经济负担，并且也是常见的死亡原因[23]。研究[24]显示，AD患者的生活质量处于一般水平，且药物只能缓解症状。因此，有必要在药物治疗的基础上探索新型的治疗模式。多学科护理包括了多门学科的内容，整合了医院的各项医疗资源，能为患者提供全面且系统的护理干预，并且能针对患者的不同情况实施不同的护理方案，有效改善患者的认知能力和日常生活能力。

结合本次所纳入的研究来看，初步建议多学科协同护理小组由医生组(内科医生、老年病科医生、康复科医生、营养科医生和精神科医生)、护理组(护士长、护士、照护人员)和心理咨询师组成，有条件地区还应聘请社工和定期开展社交活动。多学科协同护理的主要干预措施包括：(1)患者的各类训练(自理训练类、认知记忆类、运动康复类、社交兴趣类和饮食习惯培养)。(2)加强对医师和护理人员的培训，使其具有足够的耐心和专业的知识技能。(3)建立以互联网为基础的跟踪基础，详细记录多学科护理的具体措施和时间，分析和对比患者的病情变化并及时提出下一步治疗方案。干预时长应不低于3个月，有条件者应当延长至12个月，这样可以最大限度地改善患者的生存质量，对AD患者的预后有重要意义。