成人糖尿病患者低血糖感知受损管理的最佳证据总结*

沙慧颖，罗彩凤△，沈支佳，曹松梅，朱丽群，张政怡，魏兰芝

(1.江苏大学医学院，江苏镇江 212013；2.江苏大学附属医院护理部，江苏镇江，212001)

2020年中华医学会糖尿病学分会(CDS)第24次全国学术会议数据显示，中国成人糖尿病患病人数约 1.298亿[1]，其中61.53%的患者选择胰岛素降糖治疗[2]，低血糖是长期使用胰岛素最常见不良反应[3]。随着低血糖发作次数增多、下丘脑神经功能反调节作用下降，患者易出现低血糖发作症状和强度感知能力减退的现象[4-5]，即低血糖感知受损(impaired awareness of hypoglycemia，IAH)。研究表明大多数低血糖感知能力完整的糖尿病患者易产生低血糖恐惧感[6]；而IAH者会出现低血糖不自知的现象，致其频繁发生低血糖，加重低血糖恐惧感及心理负担，增大严重低血糖(severe hypoglycemia，SH)发生风险，降低生活质量[7-8]，而SH甚至造成致命性的心脑血管病变和生命危险[9-10]，如此反复形成恶性循环。据统计，1型糖尿病患者IAH的患病率为25%～30%，2型糖尿病为13%～20%[11-12]。研究表明IAH是可逆的，国外已广泛开展诸多改善低血糖感知的项目[13]，但国内未见项目实施和推广的报道。罗彩凤等[14]从IAH的概念、测评工具、干预措施等方面进行综述，但仍未详细阐述干预措施中具体项目的实施流程，缺乏针对IAH管理方案的总结性研究。因此，本研究通过检索国外IAH管理方案的相关文献，基于循证护理的方法对文献质量进行评价，总结改善IAH的最佳证据，为国内医务人员在IAH预防方案制订及管理方面提供依据。

1 资料与方法

1.1 确定问题

依据PICO模式构造此次循证问题1[15]。P(population):成人1型或2型糖尿病患者；I(intervention)：改善成人1型或2型糖尿病患者IAH的管理措施；C(comparator)：常规健康教育；O(outcome)：低血糖感知能力、SH发生率、低血糖恐惧感等。

1.2 检索策略

参考“6S”证据模型，以“adult”“type 1 diabetes”“type 2 diabetes”“impaired awareness of hypoglycemia(IAH)”“hypoglycaemia”“blood glucose awareness training(BGAT)”“continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)”“ HypoCOMPaSS”“dose adjustment for normal eating(DAFNE)or DAFNE-HART”“hypoglycemia anticipation awareness and treatment training(HAATT)”“HARPdoc”“HypoAware”“HYPOS”“the effect of a diabetes education programme(PRIMAS)”为英文关键词；鉴于糖尿病的四大分型中1型和2型最为常见，因此以“成人”“1型糖尿病”“2型糖尿病”“低血糖感知受损”“低血糖”“血糖意识训练”“持续皮下注射胰岛素泵”“动态血糖监测”“正常饮食剂量调整”“低血糖感知预测和治疗培训”“IAH恢复计划”“低血糖感知心理教育”“低血糖教育计划”“糖尿病教育计划”为中文关键词；检索Up ToDate、BMJ Best Practice、美国国家医疗保健优化研究所(NICE)、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、美国指南网(NGC)、苏格兰校际间指南网(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、中国知网(CNKI)、万方数据等数据库内关于IAH管理的所有文献，检索时限为建库到2021年4月。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：(1)研究对象为成人1型和2型糖尿病患者；(2)涉及IAH管理的相关研究；(3)结局指标包括患者低血糖感知能力、SH发生率、低血糖恐惧感等；(4)研究类型为推荐实践、指南(近10年)、系统评价、原始研究；(5)研究语言：中文或英文。排除标准：(1)研究对象为儿童、青少年、妊娠期糖尿病患者；(2)仅包含摘要、研究设计方案或无法获得原文；(3)文献质量评价不通过的研究。

1.4 文献质量评价标准

(1)推荐实践的质量评价：追溯到原始文献，并根据文献的类型选择相应的标准进行评价；(2)指南的质量评价：采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[16]对该类研究进行评价；(3)系统评价的质量评价：采用系统评价评估工具AMSTAR对该类研究进行评价[17]；(4)随机对照试验及类实验性研究的质量评价：采用澳大利亚Jonana Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心的文献质量评价标准(2016)对该研究进行评价[18-19]。

1.5 文献质量的评价过程

由两名系统学习循证护理学的硕士研究生分别独立完成质量评价，若二者评价意见存在冲突，与循证护理专家讨论后并达成一致意见；当不同文献中的证据结论发生冲突时，择优选择循证证据及高质量、最新发表的权威研究。

2 结 果

2.1 文献纳入一般情况

初步检索相关文献共478篇，经过筛选最终共纳入13篇[20-32]文献，其中推荐实践1篇[20]，指南1篇[21]，系统评价1篇[22]，随机对照试验6篇[23-28]，类实验性研究4篇[29-32]。文献检索流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献检索流程图

2.2 文献质量评价结果

2.2.1推荐实践的质量评价

本研究纳入1篇[20]推荐实践，引用1条证据，该证据来源于1篇类实验性研究[13]，除了条目2“组间基线是否具有可比性？”的评价为“不适用”，其余条目均为“是”。

2.2.2指南的质量评价

本研究纳入1篇[21]指南，来源于Pubmed数据库，范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、指南呈现的清晰性、指南的适用性、指南编撰的独立性6个领域标准化百分率分别为88.9%、66.7%、39.2%、70.8%、14.3%、91.6%，≥60%领域数为4，≥30%领域数为5，推荐级别为B级。

表1 纳入文献的一般情况

2.2.3系统评价的质量评价结果

本研究共纳入1篇[22]系统评价，来源于Pubmed数据库，YEOH等[22]除了条目4“纳入文献是否包括文献的发表状态”和条目7“是否评价和报告了纳入研究的方法学质量”的评价为“否”，其他条目均为“是”。

2.2.4随机对照试验的质量评价结果

本研究共纳入6篇[23-28]随机对照试验，1篇[23]来自CINAHL数据库，其余5篇[24-28]来自Cochrane Library数据库；其中LITTLE等[23]除条目3“组间基线是否具有可比性”、条目4“是否对研究对象实施了盲法”、条目5“是否对干预者实施盲法”的评价为“不清楚”及条目8“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访”的评价为“否”，其余条目均为“是”。RONDAGS等[24]除条目4、5、8评价为“否”，其他条目均为“是”。HERMANNS等[25]除条目2“是否做到分配隐藏”，条目3、4、5，条目6“是否对结果测评者实施盲法”及条目9“是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析”评价为“否”，其余条目均为“是”。SCHACHINGER等[26]除了条目4、5、8、9评价为“否”，其他条目均为“是”。COX等[27]除了条目2、4、5、6评价为“否”，其他条目均为“是”。HERMANNS 等[28]除了条目5、6、8评价为“否”及条目7“除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同”评价为“不清楚”，其他条目均为“是”。

2.2.5类实验性研究的质量评价结果

本研究共纳入4篇[29-32]类实验研究；1篇[29]来自CINAHL数据库，剩余3篇[30-32]来自PubMed数据库；其中HOPKINS等[29]、DE ZOYSA等[30]、RYAN等[31]、LITTLE等[32]4篇在条目2“组间基线是否具有可比性”及条目6“随访是否完整？若不完整，是否报道失访并采取措施处理失访问题”评价为“否”外，其余条目均为“是”。

2.3 证据描述及整合

本研究采用2014年澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统，对纳入研究的证据进行评价和等级划分[33]。证据等级划分为Level 1～5，并根据证据的有效性、可行性划分为A级和B级推荐。通过对1型和2型糖尿病IAH患者管理方案的最佳证据进行汇总，最终从IAH的评估、预防、药物处理、健康教育、技术干预及心理护理等6个方面进行证据总结，形成19条证据。具体内容见表2。

表2 成人糖尿病患者IAH管理的最佳证据总结

续表2 成人糖尿病患者IAH管理的最佳证据总结

3 讨 论

3.1 成人糖尿病患者IAH管理证据总结的重要性及科学性

IAH是长期使用胰岛素降糖治疗的患者在频繁发生低血糖后，其低血糖感知和识别能力减弱所引起的低血糖无意识的现象，长此以往，最终可诱发SH甚至危及生命[10]，因此改善低血糖感知能力刻不容缓。而目前国内尚缺乏关于IAH如何识别和具体管理的相关文献，缺乏临床指引。本研究选择知名医学及护理数据库，按照“6S”检索模型对IAH相关文献进行自上向下检索，并由两名系统学习过循证护理学的研究生采用国际公认评价工具对文献进行严格评价，最终总结出19条证据，以确保证据的科学性。

3.2 成人糖尿病患者IAH管理证据总结的实用价值

3.2.1IAH评估、预防及药物处理

Gold分数是国内外用于评估糖尿病患者是否出现IAH最常见的方法，此量表可简单快捷地判断患者是否发生IAH，但对患者发生低血糖时的主观感受无法得知[34]；而Clarke问卷包含低血糖发生时对患者的主观评估，弥补了Gold分数的不足[35]。因此，可将二者有效结合，精确判断患者是否出现IAH。证据2～3认为，通过身体内部和外部线索识别低血糖是改善IAH的第1步，1型糖尿病患者和2型糖尿病患者的IAH症状与低血糖发生频率和SH的发展呈正相关[12]，提示临床护理人员应提高对IAH的关注度并指导患者及时识别以心慌、手抖、头晕、饥饿感、情绪变化等为主的低血糖发作症状，以期能自我感知并予以早期纠正低血糖，改善低血糖感知能力。

证据4～9从患者了解IAH发生原因和处理等角度进行描述。IAH的发病人群为长期使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，其中患病人群国外以1型患者为主[36]，国内以2型患者居多[15]。使用胰岛素治疗的主要不良反应为低血糖[3]，反复发生低血糖不仅使患者产生心理恐惧、削弱低血糖感知能力，甚至增加心血管病变及脑功能障碍的发生概率[37]。

国内以胰岛素降糖治疗的2型糖尿病患者正逐年增多，其IAH患者出现SH的概率是低血糖意识完整者的17倍[38]，提示临床需高度重视2型糖尿病IAH现状。但国内关于IAH的研究处于起步阶段，其识别工具和管理方案缺乏[14]，同时由于中西方人群对血糖管理存在文化差异，IAH日记在国内的可行性及有效性有待考证。因此，医护人员应掌握IAH相关知识，基于我国文化背景制订适宜的识别工具和个性化管理方案，以期将该方案运用于临床实践，尽早改善IAH患者低血糖感知能力。

3.2.2IAH健康教育

证据10～15从饮食摄入、胰岛素剂量等层面进行阐述。随着病程发展、高中性粒细胞与淋巴细胞计数比值增加，2型糖尿病患者发生营养不良的概率达到46.2%[39]，提示应及时向患者展示不同食物对血糖的影响及胰岛素分泌曲线变化特点，告知分泌曲线波动的具体时间点，以期使患者学会合理安排加餐和运动，增强其自我管理血糖的意识和行为，按时监测血糖，避免低血糖的发生。第15条证据从制订血糖目标角度进行描述，LIU等[40]研究证明在胰岛素依赖性糖尿病人群中可通过3个月葡萄糖水平适度上升(不严格控制血糖)逆转低血糖感知能力，因此建议医护人员根据患者自身血糖情况制订个性化且相对宽松的血糖目标。

3.2.3IAH技术干预

证据16～17从技术干预角度进行叙述，建议将持续皮下注射胰岛素泵和持续动态血糖监测系统二者联合使用。近年来，胰岛素泵和动态血糖监测系统逐渐在临床上广泛使用。研究表明，短期内对2型糖尿病患者使用胰岛素泵持续降糖治疗，可改善胰岛细胞功能[41]；动态血糖监测可精准反映血糖水平，实时反映生活方式对血糖带来的影响；但这两种仪器费用较高，建议医务人员根据患者经济水平、自身意愿及病情严重程度，适时推荐患者使用以提高低血糖感知。

3.2.4IAH心理护理

证据18～19是针对IAH患者心理层面提出建议。SCHACHINGER等[26]通过心理教育血糖意识训练成功提高糖尿病患者对低血糖和高血糖的识别能力，同时减少糖尿病并发症和高血糖症状的发生。因此，应在心理层面对患者进行教育干预，从源头了解IAH患者心理障碍因素，促进将患者所学知识转化为行动，以期提高低血糖感知。

综上所述，目前国内鲜有IAH具体管理方案的报道，国外研究大多聚焦于原始研究，二次研究较为欠缺，所纳入文献最高层级仅为临床实践指南，因此本研究总结关于IAH管理的最佳证据，为基于FAME原则制订IAH管理的临床审查指标，选择合适场所开展基线调查并进行障碍因素分析，构建变革策略，以期为推动成人1型和2型糖尿病患者IAH管理的实施奠定理论基础。由于本研究纳入文献主要为英文文献，国内外文化及纳入人群对IAH的态度和观念存在差异，证据的可推广性和适用性还需要通过临床实践进一步佐证。因此，建议在证据应用的过程中充分考虑国内人群的特征及患者意愿和经济状况，对患者进行整体评估再制订方案，以确保IAH管理方案符合患者的个体情况，为今后医护人员进一步开展循证实践提供依据。