免溶脂技术经腋窝腔镜手术治疗男性乳房发育症效果研究

吕晨光，郭一君，何 淼，刘 丹，张 成

北部战区总医院 普通外科，辽宁 沈阳 110016

乳腔镜技术是目前乳腺外科新兴的前沿技术之一，具有独特的微创和美容效果，已成为治疗乳腺疾病的重要手术方式，是治疗男性乳房发育症（gynecomastia，GYN）优先选择的术式［1-2］。常规的乳腔镜手术是通过溶脂技术建立腔镜操作间隙后手术，此方法需要足够的时间注射溶脂液和按压溶脂，虽然能取得良好的操作空间，但延长麻醉和手术的时间。北部战区总医院普通外科逐步探索乳腔镜术式并加以改良，自2020 年5 月以来采用免溶脂技术直视下建立腔镜间隙的手术方法，至2022 年5 月共完成乳腔镜男性乳腺皮下腺体切除手术38 例58 侧，取得良好的临床疗效和美容效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选自我院乳腺疝病区因GYN 接受手术治疗的38 例患者为研究对象。患者年龄范围18～32 岁；患侧为双侧20 例，单侧18 例，共58 侧乳房；乳房直径3～14 cm；术前采用排水法测量乳房体积为70～310 ml；根据Simon 分级标准分为Ⅱb 级 28 例，Ⅲ级30 例。纳入标准：（1）术前彩超提示男性乳腺发育；（2）术前彩超测量皮下腺体长径＞3 cm；（3）单纯乳晕切口完成手术困难者；（4）发病时间＞1 年；（5）术前均经内分泌专科会诊排除内分泌异常所致男性乳腺发育；（6）无严重伴随疾病者。

1.2 手术方法 患者仰卧位，全身麻醉、气管插管，患侧垫高15°～30°。患侧上肢外展90°，悬吊于无金属裸露的头架上，并以纱带蓬松绑缚住，注意上肢外展角度不应过大，以防手术中长时间上肢外展引起臂丛损伤。术前标记乳房腺体边缘及预游离范围。患者切口选择在腋前线或腋中线腋下隐蔽处，尽量在腋毛覆盖范围内，沿皮纹方向或纵行切口，长约3 cm。采用可照明的光源电刀，直视下对乳房皮下和乳房后间隙乳头外侧部分以光源电刀充分游离，利用切口保护器和无菌手套制作简易单孔腹腔镜装置，置入一枚12 mm Trocar 和1 枚5 mm Trocar，另于腋前线乳房下缘处置入一枚5 mm Trocar，通过充气法建立操作空间，维持气腹压6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。12 mm Trocar 作 为观察孔，乳房下缘5 mm Trocar 置入抓钳，腋下5 mm Trocar置入电凝钩或超声刀。腔镜下以电凝钩依次游离乳房内上方皮下、内下方皮下和乳房后间隙，然后经后间隙切断乳房上、下腺体边缘。以剪刀或者超声刀切断乳头后方腺体，注意应保留一薄层腺体，以免术后乳头缺血坏死。最后以电凝钩游离乳房内侧皮下并切断内缘腺体，完成全部腺体游离。将标本推向外侧，充分止血。关气腹，撤除腔镜器械，自切口保护套取出标本，标本较大者可剪成条状取出。通过小切口彻底冲洗术腔，并再次检查止血。乳房残腔自腋前线乳房下缘戳孔处置入引流管，沿游离范围下缘、内缘直至引流管前端置于游离范围上缘。乳房表面应适度加压包扎，但应显露乳头、乳晕，避免压迫乳头影响血运，并利于术后观察乳头血供情况。对于乳房较大者，因皮肤较松弛易导致乳头偏移，应于加压前调整乳头位置使两侧对称，达到美观目的。引流管行低负压吸引，一般术后4～7 d 引流量每日＜10 ml 后拨除引流管，术后不常规应用止血药和抗生素。全部患者均采用门诊复诊结合电话联系方式随访2 个月至2 年。

2 结果

2.1 手术结果 38 例患者共58 侧乳房均顺利完成腔镜下皮下腺体切除手术，无中转开。见图1。单侧腔镜皮下腺体切除完成手术时间30～90 分钟，乳房越大，手术所需时间越长；术中出血量5～50 ml；术后引流时间为4～7 d；单侧总引流量为60～220 ml。

图1 男乳切除术对比图（a.术前；b.术中；c.术后）

2.2 术后并发症 术后随访患者有2 例彩超提示有少量腺体残余，1 例小切口局麻手术切除残余腺体，另一例未选择手术定期复查。术后并发症发生率为8.6%（5/58）。术后出现1 例出现皮下血肿，经加压包扎后均好转，后期随访均在3～4 周后消退；2 例术后拔管后出现皮下积液，经超声引导下穿刺抽液及加压包扎后治愈；1 例出现术后皮下气肿，经对症治疗后好转；1 例出现术后患肢前臂麻木感，经对症神经营养药物治疗好转，3 个月后复查时症状消失。58 侧伤口均I 期愈合，无乳头坏死。

2.3 术后美容效果评估及随访 早期1 例患者因肥胖、乳房较大且皮下脂肪层较厚，术后出现“火山口”样改变，即乳房区域低于周围皮肤区域，随访半年后此情况有所减轻。多数患者仅在侧胸壁和腋窝留下了较小的疤痕，并且腋窝瘢痕为腋毛遮蔽，前胸壁表面无手术痕迹。总体评价美容效果较好，患者满意率94.7%（36/38）。

3 讨论

2020 年全球乳腺癌发病人数约226 万，发病率位居恶性肿瘤第一位［3］，其中男性乳腺癌发病人数约占比1%。男性乳腺癌的发生基于GYN 病理基础上，因而是可以提前预防的疾病。此外，GYN 会严重影响患者的乳房外观，甚至部分患者会因此导致比较有严重的焦虑、抑郁及社交恐惧。故GYN 应及时治疗。

GYN 是一种男性乳腺发生的增生性疾病，发病机制并不明确，一般认为其由于体内雌、雄激素水平失衡所引起［4］。由于食物中含有的雌激素、性早熟等原因，GYN 发病率愈发增高。GYN 可以发生在不同年龄段，60%～90%的男性幼儿、50%～70%青春期男性、70%以上老年男性会有此情况［5］。幼儿期和青春期GYN 常为生理性，多可自行消退。按照是否有腺体发育，可将GYN 分为真性发育和假性发育，假性发育通常减重即可，而真性发育则需要鉴别原发性GYN 和继发性GYN。继发性GYN 多由性腺功能减退症、性腺肿瘤、全身性疾病如肝脏疾病、药物等因素引起，应以纠正原发病因为主［6］；原发性GYN 通常需要手术治疗。原发性GYN可伴有疼痛，也可无症状，但患者常因外形困扰或担心恶变而产生焦虑而需要手术治疗。GYN 常以 Simon 分级划分，Ⅰ级为轻度乳房增大且无皮肤冗余；Ⅱ级为中度乳房增大，包括无皮肤冗余的Ⅱa 和伴皮肤冗余的Ⅱb；Ⅲ级为乳房明显增大并伴皮肤冗余。I 级GYN 通常不需要手术，可以考虑首先服用抑制雌激素药物进行治疗；Ⅱb 级以上者可以考虑手术治疗［7］。

治疗GYN 的主要措施是外科手术。目前，男子乳腺发育切除有开放手术切除法、单纯吸脂法、吸脂联合腺体切除法、真空旋切法、腔镜手术法等。不同术式各有特点，常用者为开放手术切除法。既往皮下腺体切除手术多选择前胸部的乳晕切口或下皱襞倒T 形切口，而男性乳晕通常较小，故仅能满足乳晕后方较小的GYN 患者手术需要，较大范围GYN 者手术切口较大且位置明显，即使美容缝合也难以保证术后美容效果。理想的手术方式应尽可能全部去除乳腺组织、切口瘢痕隐蔽、两侧对称、有正常男性胸廓形态和术后外观平整皮肤［8］。腔镜皮下腺体切除术通过CO2建立气腔或者独特的乳腔镜支架技术创造操作空间，并在此空间中操作，去除皮下腺体和局部多余的脂肪达到胸壁整形的目的；借助腔镜技术延长距离的特点，将手术切口从正前方移到胸侧壁或腋窝隐匿部位，避免胸部正面的切口或瘢痕，达到更好的美容效果［9］。从手术创伤程度分析，乳腔镜手术并不减少组织创伤，但由于其能通过微小切口完成大范围复杂手术操作，出血少、对机体干扰小，可明显减少常规手术的并发症，美容效果突出［10］，在乳腺疾病患者术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果。

乳腔镜手术关键技术之一在于建立手术空间的方法，包括溶脂法、悬吊拉钩法、普通拉钩法以及气体充填法［11］。当前主流的乳腺腔镜手术建腔方法一般为溶脂法，溶脂后解剖结构清晰，仅需要离断皮肤和腺体之间的Cooper 韧带，不需要在脂肪间隙中进行分离［12］。但建腔须对皮下及乳腺后间隙脂肪组织进行溶脂、抽脂的操作，术后相较于乳房周围脂肪组织明显减少，容易导致出现“火山口”样改变，且操作费时、费力，增加手术和麻醉时间［13］。本术式通过经腋窝单切口入路，较大程度缩短瘢痕长度、减少瘢痕数量及隐蔽瘢痕；而非溶脂法建腔则可以较大程度保留乳房外观平整，避免溶脂后的相关并发症。本研究患者术后并发症少，满意度高。

综上所述，采用免溶脂技术单孔腔镜男性乳腺皮下腺体切除术治疗GYN 效果良好，具有较好的术后美容效果，患者满意度高。