29例外伤性大脑半球间硬膜下血肿的临床分析

孙道法，万学焱，李宇，雷晋，韩林，赵恺，牛洪泉，舒凯，雷霆

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 神经外科， 湖北 武汉 430030；2.长江大学附属仙桃市第一人民医院 神经外科，湖北 仙桃 433000)

大脑半球间硬膜下血肿(interhemispheric subdural hematoma，ISH)，又称纵裂血肿，是一种特殊类型的硬膜下血肿，临床少见[1-4]。最早是1940年由Evans报道。文献报道ISH约占脑外伤的1.8%，占各类硬膜下血肿的35.5%[2]，多见于老年人[3]，也见于婴幼儿[5]。ISH常由于脑外伤引起，也可见于动脉瘤破裂[6]、凝血异常等情况。外伤性大脑半球间硬膜下血肿(traumatic ISH，TISH)临床症状不典型，出血少，多数患者可自行吸收，不留神经功能障碍。部分患者可出现迟发型TISH增多，或合并外伤性硬膜下血肿、脑华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科内血肿、继发脑水肿及脑梗塞等情况，引起病情加重，造成严重后果。本文回顾了2014年8月—2019年5月收治的29例TISH患者的临床资料，分析报道如下。

1 材料和方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②有明确的外伤史；③头颅CT以纵裂积血为主要影像学特点，影像显示为纵裂一侧高密度血肿影像，最大宽度大于0.5 cm。排除标准：①脑血管病和肿瘤性病变引起的出血；②使用抗凝药物，免疫抑制剂等；③CT显示大脑镰密度增高，最大宽度小于0.5 cm。按照入排标准本研究共纳入29例TISH患者。

1.2 临床资料

通过回顾患者病历收集一般临床资料，包括年龄、性别、致伤情况、既往病史、TISH诊断时间、影像学特点、治疗方式和格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale,GCS)评分。患者入院时完成头颅CT检查，住院期间动态复查头颅CT。根据患者确诊TISH的时间，分为入院时和住院期间。按照血肿位置，分为贯通大脑镰全长、大脑镰前部和大脑镰后部3类。患者住院期间每日进行GCS评分。患者病情加重定义为ΔGCS≥2分(ΔGCS=入院时GCS-住院期间GCS极低值)。患者按治疗方式分为非手术治疗组和手术治疗组。非手术治疗组患者给予预防再出血和控制颅内压为主的对症支持治疗，手术治疗组患者在此基础上，根据血肿部位及病情，选择骨瓣开颅血肿清除术，必要时一期行去骨瓣减压术及气管切开术。

1.3 治疗效果和随访

患者疗效由Glasgow预后量表(Glasgow outcome scale, GOS)评估。GOS 1～3分为疗效差组，GOS 4～5分为疗效好组。患者经保守治疗或手术治疗后2周评估短期疗效。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 TISH患者的基线数据

TISH患者基线数据见表1。29例TISH患者平均年龄(49.7±16.8)岁，其中男18例(62.1%)，女11例(37.9%)。患者均有明确外伤史，其中车祸伤15例(51.7%)，跌倒/坠落伤7例(24.1%)，殴击伤5例(17.2%)，其他外伤2例(6.9%)。患者既往史包括：高血压13例(44.8%)，冠心病6例(20.7%)，糖尿病5例(17.2%)。入院时诊断TISH者21例(72.4%)，住院期间诊断者8例(27.6%)。头颅CT表现为血肿贯通大脑镰全长16例(55.2%)，血肿局限于大脑镰前半部8例(27.6%)，大脑镰后半部5例(17.2%)。患者合并脑挫裂伤10例(34.5%)，外伤性蛛网膜下腔出血4例(13.8%)。22例(75.9%)患者未手术，7例(24.1%)患者手术治疗。手术患者行开颅血肿清除术6例(20.7%)，去骨瓣减压4例(13.8%)，气管切开5例(17.2%)。患者入院GCS平均为(13.2±2.7)分，住院期间11例出现病情加重(37.9%)，期间GCS最低为(11.7±3.4)分。

2.2 TISH患者预后分析

短期预后评估显示疗效良好者20例(69.0%)，疗效差者9例(31.0%)。治疗后2周GCS平均为(13.0±2.7)分，其中疗效好组GCS平均为(14.6±0.7)分，疗效差组为(9.4±2.2)分，两组间比较差异具有统计意义(P<0.001)。具体数据见表1。此外，单因素分析显示影响TISH疗效的因素包括合并合并脑挫裂伤(P=0.032)，入院时GCS评分(P<0.001)，住院期间病变变化(P=0.049)，住院期间GCS极低值(P<0.001)，治疗方式(P=0.016)和手术方式(P<0.05)。对病情危重的10例TISH患者(GCS≤8分)进行分析(图1)，其中7例行手术治疗，3例非手术治疗。两组均无死亡病例。手术组GOS=4～5分4例(57.2%)，GOS=3分2例(28.6%)，GOS=2分1例(14.3%)；非手术组患者短期预后均较差(GOS=2分2例和GOS=3分1例)。

图1 重症TISH患者(GCS≤8分)短期疗效分析

3 典型病例

患者，男，72岁，因滑跌倒致伤枕部后8 h入院，入院查体：神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，右下肢肌力四级。头颅CT提示贯通型TISH，入院后给予对症支持治疗7 d后，患者出现昏睡，刺痛定位，GCS7分，复查头颅CT提示TISH部分吸收，伴左侧弥漫性脑肿胀。行开颅血肿清除术，术后2周GCS 15分，肢体肌力正常，随访1年无不适。典型病例手术前后影像学资料见图2。

表1 TISH患者短期疗效分析 [例(%)]

4 讨论

TISH特异性的CT影像学表现与大脑镰周围的解剖结构有关。上矢状窦两侧的桥静脉，其移动度差，壁薄缺乏弹性，在外力作用下容易撕裂出血，血肿集聚在大脑镰一侧的硬膜下腔形成TISH。出血量少时血肿呈细线状，出血量多可呈宽带状，或波浪状。由于牢固致密的蛛网膜小梁的存在，血肿往往局限于一侧的大脑镰旁硬膜下腔，不易向对侧扩散，也不易蔓延至大脑凸面的硬膜下腔。出血多沿着大脑镰旁的硬膜下腔向前后延伸，因此TISH常表现为大脑镰前部、后部或贯通性的血肿。

大多数TISH是由于静脉撕裂引起，出血缓慢、量少，临床症状很轻，缺乏典型表现。随着出血缓慢增加，以及继发脑水肿、脑梗塞，病情可逐渐进展，或出现中间清醒期。典型的TISH症状表现为：①大脑镰综合征，血肿压迫中央静脉，旁中央小叶或中央前回副运动区，出现对侧肢体瘫痪，下肢重于上肢；②早期意识障碍轻，有颅内压增高症状，出现头痛、呕吐等，多由于血肿压迫桥静脉和矢状窦旁，引起静脉回流受阻，影响蛛网膜颗粒功能脑脊液回流受阻；③旁中央小叶受损出现排尿困难；④血肿较大，压迫引流静脉或大脑前动脉及其分支血管，出现脑血管痉挛或闭塞，继发脑水肿和脑梗塞等，优势半球侧ISH出现失语；⑤除TISH外其他外伤性颅内损伤，出现脑疝和其他神经功能损害的相应症状。对于有明确头部外伤病史，临床上出现与意识障碍程度不相符的肢体运动障碍，下肢重于上肢者，应警惕TISH。

TISH首次头颅CT检查可能因出血量少而漏诊。大脑镰在人体解剖上测量前半部平均厚度为(0.21±0.04)mm，后半部为(0.32±0.05)mm。在头颅CT影像上，少量TISH需要与正常大脑镰加以鉴别。大脑镰前部 “CT高密度影”宽度小于1.5 mm者多为正常大脑镰，超过3 mm者应考虑ISH。目前普遍观点认为ISH表现的CT高密度影应大于5 mm[2]。正常情况下大脑镰后部在CT上不显示，合并后纵裂ISH时可显示。此外在大体解剖上，正常大脑镰下缘深度不能达到胼胝体前钳和后钳，因此CT轴位侧脑室体部层面，大脑镰深度不能达到胼胝体膝部，反之应考虑存在ISH。而对于轴位CT侧脑室体部以上1 cm层面见到中线处自前向后连贯完整的高密度线影时，也应考虑存在ISH。根据以上CT影像特点可提高TISH的早期诊断率。本组29例明确TISH患者中，初次CT检查阴性者8例，占27.6%。对于疑似TISH的患者应严密观察，不能因临床症状轻微而疏忽影像学复查。文献报道TISH血肿进展的比例约为30%～65%[2]。TISH患者出现病情加重时间不一[7-8]，本组11例中最早发生在入院后7 h，最晚出现在入院治疗后1周(典型病例)。因而对于TISH患者，应动态复查，尤其是对于病情恶化以及出现新发神经功能损害症状时，需及时复查，并根据情况选择适当的治疗方式，提高治疗效果。

对于TISH的治疗主要包括保守治疗和手术治疗[5, 9]。对于无或轻度意识障碍、病情相对稳定、头颅CT显示脑沟脑回存在的患者可保守治疗，保守治疗一般以控制颅内压，维持脑灌注，保护脑功能为主[5, 10]。绝大多数TISH患者临床症状较轻，无需手术治疗。本组29例TISH中保守治疗22例，占75.9%。非手术治疗组总体患者病情较轻，经保守药物治疗后均获得了较好的疗效。由于血肿位置特殊，目前尚无对于血肿量制定手术策略的标准[5]。手术治疗的适应证：①意识障碍重或进行性加重患者，经强化药物治疗无效；②头部CT复查显示血肿增大，脑水肿加重者；③局灶性神经功能缺陷；④合并其他颅内损伤需要手术治疗者。手术治疗主要使用骨瓣开颅血肿清除，根据情况保留或去除骨瓣减压。开颅部位选择血肿最厚的地方，前中部ISH多选择冠状切口，中后部ISH可选择顶部马蹄形切口。切口及骨瓣都不易过小，否则容易遗漏出血血管的辨识，术中应注意保护桥静脉，在静脉间隙牵开脑组织进行手术。手术并不强调彻底清除血肿，应注意对于纵裂区神经血管的保护。有的学者建议血肿腔留置引流管，术后给予注射尿激酶治疗，也取得了较好的疗效[11]。我们认为术中可以辅助使用神经内镜对骨窗外的血肿进行清除，减少术后血肿液化演变成纵裂积液的情况。本组病例资料中手术治疗7例，占24.1%。对于重症TISH患者，给予手术治疗后预后良好者占57.2%，预后差者占42.9%；而非手术组患者短期预后均较差(GOS=2分2例和GOS=3分1例)，说明对于重症TISH患者需积极手术治疗，改善患者预后。