血清Nrf2、HO-1水平与胆汁淤积性肝病患者治疗应答的关系

罗振华 罗鲜樟 张杰峰 卿舟

胆汁淤积是肝内、肝外多种病因及机制导致胆汁排出障碍，胆汁不能正常流入十二指肠而流入血液产生的病理状态，临床主要表现为黄疸、乏力等症状［1］。目前胆汁淤积性肝病治疗以熊去氧胆酸、还原性谷胱甘肽等为主，但仍有部分患者在缓解胆汁淤积状态方面不敏感，早期评估胆汁淤积性肝病患者的治疗反应性对于远期治疗方案的调整有一定临床意义［2-3］。目前认为，胆汁淤积诱导的氧化应激在肝损伤过程中发挥重要作用。核因子E2 相关因子2（nuclear factor E2 related factor 2，Nrf2）是调控细胞氧化损伤的转录因子，当细胞受到氧化损伤时，Nrf2可进入细胞核与抗氧化反应原件结合，诱导下游血红素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）等抗氧化物酶的表达，从而达到抗氧化、抗炎的作用［4-5］。当前已有部分研究探讨了胆汁淤积性肝损伤与Nrf2、HO-1 等指标的关系，但指标是否与胆汁淤积性肝病患者临床治疗效果有一定关系有待研究探讨。本研究比较了正常人群及胆汁淤积性肝病患者的Nrf2 和HO-1 水平差异，并分析胆汁淤积性肝病患者治疗前后Nrf2 和HO-1 水平变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月至2020年10月重庆大学附属肿瘤医院收治的98 例肝内胆汁淤积性肝病患者纳入肝病组，纳入标准：年龄≧18 岁；符合《胆汁淤积性肝病诊断与治疗指南》［6］相关诊断标准，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）超过正常上限1.5 倍，γ-谷氨酰基转移酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）超过正常值3 倍，影像学检查排除肝外梗阻性疾病。排除标准：合并恶性肿瘤者；存在肝脏功能衰竭患者；妊娠期、哺乳期妇女。另择同期于本院查体的50 例健康者作为对照组，对照组患者无肝病病史，经体格检查、生化检查、免疫学检查及影像学检查均无异常。

肝病组患者男性32 例，女性66 例，平均年龄（50.14±8.56）岁。对照组男性19 例，女性31 例，平均年龄（50.78±9.22）岁。两组受试者性别组成、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者已签署知情同意书。

1.2 方法

治疗方法：肝病组患者入院后进行及时治疗，给予熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷注射液静脉滴注，每日1 次。治疗疗效评价：参考巴塞罗那标准［7］，治疗1年后ALP 水平较治疗前下降超过40%或降至正常为应答良好，据此将肝病组分为应答良好组和应答不良组。

血清学检查：对照组受试者查体当日进行检查，肝病组患者在入院时、治疗3 个月后进行检查，检查当日采集外周静脉血5 mL，以3 500 r/min（离心半径8.5 cm）的速度离心10 min，分离血清，保存备用。采用日立全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）等生化指标，采用酶联免疫吸附法检测血清Nrf2、HO-1 水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，实验操作严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，符合正态分布的资料以（）表示，两组间比较行独立样本t检验，采用Logistic回归分析影响治疗应答的相关因素，先进行变量的多重共线性检验，再分别进行单因素及多因素回归，以P＜0.05 表示差异具统计学意义。

2 结果

2.1 肝病组、对照组患者临床生化指标比较

肝病组患者ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL 等肝功能指标及血清Nrf2、HO-1 均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 肝病组、对照组患者临床生化指标比较（±s）Table 1 Comparison of clinical biochemical indexes between liver disease group and control group（±s）

表1 肝病组、对照组患者临床生化指标比较（±s）Table 1 Comparison of clinical biochemical indexes between liver disease group and control group（±s）

组别肝病组对照组t 值P 值n 98 50 ALT（U/L）85.63±25.85 17.45±5.26 18.427＜0.001 ASL（U/L）94.15±20.26 22.85±5.63 24.372＜0.001 ALP（U/L）256.35±74.15 74.15±15.28 17.163＜0.001 TBIL（mg/dL）45.27±10.74 14.14±3.56 19.916＜0.001 DBIL（mg/dL）15.15±4.28 3.01±0.74 19.874＜0.001 Nrf2（U/L）458.59±105.42 166.52±30.71 19.152＜0.001 HO-1（U/L）16.07±3.52 10.71±2.41 9.557＜0.001

2.2 治疗前后血清Nrf2、HO-1 水平变化情况

治疗后ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL 等肝功能指标显著降低，血清Nrf2、HO-1 水平均显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后血清Nrf2、HO-1 水平变化情况（±s）Table 2 Changes in serum Nrf2 and HO-1 levels before and after treatment（±s）

表2 治疗前后血清Nrf2、HO-1 水平变化情况（±s）Table 2 Changes in serum Nrf2 and HO-1 levels before and after treatment（±s）

组别治疗前治疗后t 值P 值n 98 98 ALT（U/L）85.63±25.85 45.12±7.15 24.305＜0.001 ASL（U/L）94.15±20.26 42.14±14.15 29.926＜0.001 ALP（U/L）256.35±74.15 166.85±56.26 13.588＜0.001 TBIL（mg/dL）45.27±10.74 20.14±5.96 29.793＜0.001 DBIL（mg/dL）15.15±4.28 8.45±2.71 18.978＜0.001 Nrf2（U/L）458.45±105.42 576.09±122.74 10.029＜0.001 HO-1（U/L）16.07±3.52 18.56±3.77 7.007＜0.001

2.3 不同治疗效果患者治疗前后血清Nrf2、HO-1水平变化情况

根据巴塞罗那标准进行疗效评价，应答良好者65 例，应答不良者33 例，应答不良率为33.67%。应答良好组及应答不良组治疗前后血清ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL、Nrf2、HO-1 水平比较差异具统计学意义（P＜0.05），应答良好组治疗前及治疗后ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL 水平低于应答不良组，血清Nrf2、HO-1 水平高于应答不良组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同治疗效果患者治疗前后血清Nrf2、HO-1 水平变化情况（±s）Table 3 Changes of serum Nrf2 and HO-1 levels in patients with different therapeutic effects（±s）

表3 不同治疗效果患者治疗前后血清Nrf2、HO-1 水平变化情况（±s）Table 3 Changes of serum Nrf2 and HO-1 levels in patients with different therapeutic effects（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

时间治疗前n 65 33治疗后组别应答良好组应答不良组t 值P 值应答良好组应答不良组t 值P 值65 33 ALT（U/L）83.29±15.63 90.25±16.26 2.055 0.043 38.52±9.63a 58.11±15.26a 7.761＜0.001 ASL（U/L）91.06±19.63 100.24±23.15 2.058 0.042 37.41±8.45a 51.45±10.22a 7.235＜0.001 ALP（U/L）216.29±55.96 335.26±78.52 8.647＜0.001 139.63±44.17a 220.47±59.63a 7.586＜0.001 TBIL（mg/dL）42.22±9.63 51.29±15.12 3.612 0.001 17.28±3.96a 25.78±5.19a 9.021＜0.001 DBIL（mg/dL）13.44±3.96 18.52±4.19 5.886＜0.001 7.55±2.01a 10.22±3.12a 5.126＜0.001 Nrf2（U/L）512.41±100.42 352.16±89.52 7.735＜0.001 598.41±124.71a 532.14±101.12a 2.641 0.010 HO-1（U/L）17.45±3.24 13.35±2.71 6.241＜0.001 19.24±2.89a 17.22±3.12a 3.183 0.002

2.4 治疗应答效果的影响因素分析

多重共线性检验显示各变量VIF 值＜3，变量之间不存在多重共显性。Logistic单因素分析显示，病理分期、治疗前AST、ALT、TBIL、DBIL、ALP及血清Nrf2、HO-1 水平与治疗应答效果相关（P＜0.05），多因素分析显示，病理分期、治疗前AST、TBIL、DBIL、ALP、Nrf2、HO-1 水平是影响治疗应答的独立相关因素（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗应答效果的影响因素分析Table 4 Influencing factors of treatment response

3 讨论

胆汁淤积性肝损伤发生机制复杂，胆汁酸堆积导致的氧化应激在其中发挥重要作用，分析胆汁淤积性肝损伤患者氧化应激相关分子可为临床提供参考。Nrf2 是调控细胞氧化损伤的关键因子，通常情况下Nrf2 与Kelch-1 样环氧氯丙烷相关蛋白结合，处于抑制状态，在应激状态下，两者可发生解离，转移至细胞核内，Nrf2 与抗氧化物原件结合并诱导下游抗氧化酶的表达，降低机体氧化应激反应及外界刺激对组织器官的损伤［8-9］。HO是一种广泛存在哺乳动物体内的酶，具有3 种同工酶，HO-1 在机体正常状态下主要分布在血细胞代谢较为活跃的器官内，包括肝脏、脾脏、骨髓等［10］。在内源性、外源性有害刺激状态下，HO-1可作为一种重要的抗氧化酶发挥重要作用，一方面阻碍游离血红素参与氧化作用，另一方面促进其酶解产物共同发挥抗氧化、抗炎、改善组织微循环等作用。Nrf2/HO-1 作为与氧化应激密切相关的通路或许在胆汁淤积性肝损伤发生及疾病进展中发挥一定效应。本研究结果显示，与正常对照组比较，胆汁淤积性肝病患者血清Nrf2、HO-1 水平均显著升高，提示在肝病病理状态下，机体血清Nrf2、HO-1 水平可出现病理性升高以抵抗机体炎症、过氧化反应。张晓倩等人［11］研究证实，肝内胆汁淤积性肝病肝损伤患者血清Nrf2、HO-1 水平升高，且其升高幅度与肝损伤程度有一定关系，可作为评估肝损伤的指标，本研究在其研究结果基础上进一步证实这一点。

胆汁淤积症治疗应答情况与患者长期预后密切相关，但现有研究表明标准治疗方案下，患者治疗效果具较大个体差异，对于应答不佳的患者可尝试联合其他药物延缓疾病进展，因此，早期识别治疗应答不佳的胆汁淤积症患者有一定临床意义［12-13］。如上文所述，Nrf2、HO-1 作为氧化应激相关物质，与胆汁淤积症的发生相关，其水平是否与治疗早期应答有关有待研究探讨。本研究结果提示治疗过程可伴有机体抗氧化应激能力的升高。比较不同应答反应患者各指标差异，应答良好组患者基线Nrf2、HO-1 水平及治疗后Nrf2、HO-1 相对较高，提示基线Nrf2、HO-1 水平可一定程度反映治疗效果。结合Nrf2、HO-1 的生物学特性，推测两者水平变化与治疗应答的关系，Nrf2、HO-1 作为抗炎、抗氧化及细胞保护相关分子，基线状态Nrf2、HO-1 水平较高可能可预示着患者有更好的抗氧化能力及抗炎作用，而抗氧化、降低机体炎症反应是治疗胆汁淤积性肝损伤的重要机制，基线状态下Nrf2、HO-1 水平较高的患者可能可获得更好的治疗应答反应［14-15］。

综上，血清Nrf2、HO-1 水平及其变化与胆汁淤积性肝损伤患者治疗应答反应相关，临床可通过检测Nrf2、HO-1 水平预测治疗疗效，为临床治疗提供参考。