血清β-内啡肽、强啡肽水平与肾肿瘤椎旁神经阻滞镇痛效果的关系

徐倩 朱爱 郭岩松 王明丽 张慧玲 张爱荣

肾肿瘤是泌尿科常见的肿瘤，手术是局限性肾肿瘤的主要治疗手段。但由于长时间气腹、手术创伤及手术疼痛，仍可引起围术期强烈的应激反应，不利于患者术后恢复［1］。全身麻醉需在术中应用大剂量的阿片类药物，可能会造成术后痛觉过敏和免疫功能障碍，影响患者预后。有研究表明，椎旁神经阻滞（Paravertebral blockade，PVB）联合全身麻醉用于胸腹部手术的镇痛效果更佳，有利于降低患者术后疼痛程度，促进患者康复［2］。因此，本研究分析90 例肾肿瘤手术患者的临床资料，探讨其血清β-内啡肽、强啡肽水平与肾肿瘤椎旁神经阻滞镇痛效果的关系。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

分析2020年1月至2022年4月在沧州市人民医院接受肾肿瘤手术的90 例患者临床资料，根据镇痛方法分为对照组和观察组。纳入标准：①年龄在18～65 岁之间；②美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）［3］分级Ⅰ～Ⅱ级肾肿瘤患者；③无严重的心脑疾病，无血栓病史，无癫痫、精神病史；④临床资料完整。ASA 分级［3］：Ⅰ级，病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术的耐受良好，风险近乎为零；Ⅱ级，病人有轻微的系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小；Ⅲ级，病人有严重的系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力，施行手术和麻醉有一定的顾虑和风险；Ⅳ级，病人有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已经丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻醉和手术的风险很大；Ⅴ级，病人病情危重，濒临死亡，风险较高，麻醉和手术异常危险。排除标准：①有严重心、肝、肾功能不全疾患，术后进ICU 继续治疗者；②凝血功能异常；③长期服用精神类药物病史。

1.2 方法

对照组接受全身麻醉后手术，观察组在全身麻醉前行椎旁神经阻滞，方法如下：①建立静脉通路，监测生命体征，全身麻醉前实施患侧椎旁间隙阻滞。定位T10 椎旁间隙，采用彩色多普勒超声诊断仪辅助确定穿刺点，以l%利多卡因充分局部浸润麻醉。采用超声平面内穿刺法将针尖置入预期位置后，回抽无血或脑脊液，即缓慢注射药液1% 罗哌卡因100 mg+舒芬5 μg+生理盐水共20 mL，15 分钟后进行麻醉平面测定并记录。注射后15～20 min 确认麻醉平面，确定阻滞效果。②行全麻诱导，静脉注射丙泊酚（1.5～2.5）mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵（0.15～0.2）mg/kg 进行麻醉诱导，待患者睫毛反射消失后行面罩给氧辅助呼吸，3～5 min 后行气管插管，接麻醉机行机械通气，术中调节潮气量（VT）8～10 mL/kg，吸呼比（I/E）=l∶2，呼吸频率10～16 次/分，维持ETC02 于35～45 mm Hg 左右。并以七氟烷（2～3%）吸入及瑞芬太尼（0.06～0.2）/kg/min 静脉持续泵注维持麻醉深度，按需间断静注苯磺顺阿曲库铵维持肌松。手术结束待自主呼吸恢复后，给予阿托品0.02 mg/kg 及新斯的明0.04 mg/kg 拮抗肌松药的残余作用，VT＞6 mL/kg 后拔除气管导管。

血清β-内啡肽（β-Endorphins，β-EP）及强啡肽（Dynorphin，DYN）水平的检测：所有受试者均在术后1、6 h 采集3 mL 静脉血，以4 000 r/min 离心15 min（离心半径4 cm）后取上清液，在-80℃下保存。DYN 采用酶联免疫试验进行检测，试剂盒产自美国CUSA BIO 公司；β-EP 采用放射免疫分析法进行检测，试剂盒由北京华英生物科技有限公司提供，以上均按试剂盒说明书进行操作。

术后疼痛评分：根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［4］进行疼痛评估，要求患者完全清醒，在术后1、6 h 进行。总分10 分，0 分表现无疼痛，10 分为疼痛剧烈。

1.3 统计分析

使用SPSS 24.0 对本研究中的数据进行处理，计量资料（）进行处理，采用t检验。计数资料用n（%）描述，采用χ2检验。采用相关性分析血清β-内啡肽、强啡肽水平与肾肿瘤椎旁神经阻滞镇痛效果VAS 评分的关系，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况及手术指标的比较

两组性别、年龄、病程、体质指数、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基本情况及手术指标的比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic conditions and surgical indicators between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组基本情况及手术指标的比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic conditions and surgical indicators between the two groups［n（%），（±s）］

组别观察组对照组χ2/t 值P 值n 女45 45性别男27（60.00）29（64.44）0.189 0.664 18（40.00）16（35.56）年龄（岁）38.36±10.34 37.42±9.87 0.441 0.660病程（年）2.45±0.79 2.56±0.83 0.644 0.521体质指数（kg/m2）21.68±1.06 21.79±0.94 0.521 0.604手术时间（min）92.16±16.32 89.74±15.83 0.714 0.477术中出血量（mL）118.34±8.27 120.46±8.63 1.190 0.237

2.2 两组术后1、6 h 的VAS 评分、血清β-EP 和DYN 水平的比较

与术后1 h 比较，两组术后6 h 的VAS 评分均明显降低，血清β-EP 和DYN 水平均明显升高；且观察组术后1、6 h 的VAS 评分均低于对照组，血清β-EP 和DYN 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后1 h、6 h 的VAS 评分、血清β-EP 和DYN 水平的比较（±s）Table 2 VAS scores and serum levels at 1 h and 6 h after operation in the two groups β-Comparison of EP and dyn levels（±s）

表2 两组术后1 h、6 h 的VAS 评分、血清β-EP 和DYN 水平的比较（±s）Table 2 VAS scores and serum levels at 1 h and 6 h after operation in the two groups β-Comparison of EP and dyn levels（±s）

注：与术后1 h 相比，aP＜0.05。

组别观察组对照组t 值P 值n 45 45 VAS（分）术后1 h 4.21±1.01 5.16±1.34 3.798＜0.001术后6 h 3.34±1.08a 4.62±1.26a 5.174＜0.001 β-EP（pg/mL）术后1h 421.95±85.08 302.76±65.34 6.086＜0.001术后6 h 466.32±81.96a 368.29±65.52a 7.454＜0.001 DYN（pg/mL）术后1 h 140.06±12.65 123.68±11.84 6.342＜0.001术后6 h 154.32±14.82a 136.34±12.13a 6.298＜0.001

2.2 相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，血清β-EP、DYN 水平与椎旁神经阻滞肾肿瘤术后VAS 评分呈负相关（r=0.852、0.762，P＜0.05）。见图1。

图1 血清β-EP、DYN 水平与椎旁神经阻滞肾肿瘤术后VAS 评分散点图Figure 1 Scatter plots of serum β-EP and dyn levels and postoperative VAS scores of paravertebral nerve block renal tumors

3 讨论

术后疼痛多为急性疼痛，及时处理术后急性疼痛不仅能提高患者术后的舒适度和对医生的满意度，也有利于患者的预后。相反，控制不当的术后急性疼痛可能发展为慢性疼痛，影响术后多脏器功能的恢复，对患者术后康复造成不利影响。国外研究表明，围术期运用超声引导下的术前椎旁神经阻滞可有效减少术后急性疼痛发生，副作用少，减少术后镇痛需求。但关于其在肾肿瘤手术中的镇痛效果相关研究仍少见［5］。本研究对血清β-内啡肽、强啡肽水平与肾肿瘤椎旁神经阻滞镇痛效果的关系进行分析，有利于更客观的评估肾肿瘤椎旁神经阻滞镇痛效果，具有重要的临床价值。

手术创伤与术后疼痛等刺激均可导致不同程度应激反应的发生［6］。合适的应激强度有利于降低不良刺激给机体带来的损伤，而过度应激则可能引起不良反应发生，影响疾病转归。其中多为中枢神经系统受累，可导致多巴胺分泌增加及机体疼痛应激指标升高，促进神经肽类物质释放及参与机体疼痛［7］。PVB 是一种注射局麻药到椎旁间隙脊神经穿过椎间孔形成的脊髓外侧神经周围，从而阻滞躯体感觉和运动神经的传导，以降低胸腹部手术相关疼痛的方法［8］。PVB 在国内临床应用范围较广，尤其是关于其在胸部各类手术中的应用较多。肖艺敏研究指出，全麻联合超声引导下椎旁神经阻滞在胸-腹腔镜食管癌根治术中的镇痛效果显著，有利于减少围术期镇痛药物用量，降低术后早期疼痛程度，减少术后躁动的发生，促进患者康复［9］。陈旭也指出胸椎旁神经阻滞用于单孔胸腔镜手术术后镇痛效果良好，术后不良反应发生少，安全性较高［10］。本研究结果提示在全麻前实施PVB 有利于提高肾肿瘤患者手术后的血清β-EP 和DYN 水平，减轻其疼痛程度。

阿片肽是一类参与痛觉信息调制及免疫调节的阿片样活性物质，可由肾上腺、垂体、丘脑等分泌，在机体生理功能和病理状态中均发挥了重要作用［11］。内啡肽、脑啡肽和强啡肽均属于内源性阿片肽，其中β-EP 内源性在镇痛方面起主要作用［12］。β-EP 最早从骆驼下丘脑提取物被分离出来，且在垂体中也具有较高的含量。当机体受到刺激时，其可通过结合μ 和δ 阿片受体，抑制疼痛传递，减少疼痛介质的释放，从而发挥镇痛作用［13］。而Dyn 与κ 阿片受体在大脑、脊髓和痛觉神经元中均有分布，在痛觉调节、意识、运动、情绪和药物成瘾等方面均占据着重要位置［14］。目前主流认为DYN 可通过结合κ 阿片受体影响中脑边缘多巴胺系统，并实施对多巴胺释放的调节，从而发挥镇痛效果［15］。Pearson 相关性分析结果显示，血清β-EP、DYN 水平与椎旁神经阻滞肾肿瘤术后VAS 评分呈负相关。由此可见，在全麻前实施PVB 的肾肿瘤手术患者镇痛效果与其术后血清β-EP、DYN 水平存在密切相关，临床可通过观察患者术后血清β-EP、DYN 水平，从而更客观地评估镇痛效果，给予相应干预措施，改善患者预后。

综上，椎旁神经阻滞用于肾肿瘤手术具有良好的镇痛效果，术后疼痛程度与血清β-EP、DYN水平呈显著负相关。同时也提示了通过监测该类患者术后血清β-EP、DYN 水平可更客观地评估镇痛效果，为临床诊疗提供参考依据。