王永宏基于“腑以通为用”论治子宫肌瘤经验*

李盼盼，王永宏，李怡欣

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007； 2.长沙学院，湖南 长沙 410022

子宫肌瘤为女性生殖系统常见良性肿瘤，以育龄期女性多见，主要与平滑肌细胞增生有关，临床以月经量多、行经时间延长、贫血、下腹部包块等为主要症状[1]。西医治疗子宫肌瘤的常用方法为手术治疗和非手术治疗，手术虽能切除一定范围内的病灶，但具有创伤性，对于年轻未生育的子宫肌瘤患者来说，不宜进行宫腔内手术操作[2]。非手术治疗包括口服促性腺激素释放激素、复方短效避孕药，子宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统等，其中激素类药物虽能缩小肌瘤体积，但对胃肠道及心血管等均会产生不良反应，带来一系列雌激素低下症状，如骨质疏松、失眠、潮热等，且停药后肌瘤容易复发[3-4]。中医注重整体观念，既重视辨病，又强调辨证，从整体出发调节机体，将局部病邪各个击破，达到治病祛邪的目的。

导师王永宏教授师承国医大师班秀文，从事中医妇科教学、科研、临床30余年，在继承前人学术思想的基础上，积累临证经验，基于人体“女子胞”生理功能的特殊性，创造性地提出采用“腑以通为用”理论治疗子宫肌瘤。“腑以通为用”理论出自《黄帝内经》对六腑生理特点的概括，王教授认为，六腑的中心思想可以归纳为“通”，即六腑生理上通畅、通利，则气血贯穿流经全身，诸窍、四肢、百骸、脏腑、经络得养而守常不变。子宫肌瘤的发生与肝、脾、肾、冲任、胞宫关系密切，肝气不顺、脾胃升降悖乱、肾气不足、冲任失调，又或受到外邪内侵，虚、瘀、痰、湿与六淫邪气积聚胞宫，日久则形成癥瘕。因此，王教授治疗子宫肌瘤时强调“通”法，即通过疏通、补通、温通来疏利肝气、升降脾胃气、补益肾气、调节冲任。笔者有幸跟师学习，总结导师治疗子宫肌瘤的经验，将“腑以通为用”理论治疗子宫肌瘤的经验介绍如下。

1 中医对子宫肌瘤的认识及治疗

子宫肌瘤属中医学“癥瘕”“石瘕”等范畴[5]，为病形可征验之物。《灵枢·水胀》曰：“石瘕生于胞中……日以益大，状如怀子，月事不以时下。”早在黄帝时期就已认识到本病，并从病因病机及疾病外形加以论述，寒邪入侵胞宫，经血得寒则凝滞不行，久则形成癥瘕。《诸病源候论》载：“积聚痼结者……邪气重沓，牢痼盘结者也。”论述癥瘕病因病机以瘀血为主，饮食情志、外感等均可影响脏腑气机，而邪气合并，内外相感，最终导致癥瘕形成。《金匮要略》中采用桂枝茯苓丸治疗癥瘕疗效较好，方中牡丹皮、桃仁活血化瘀散结；桂枝温经通络；芍药、茯苓养血和血，益气健脾。均体现仲景祛邪不忘顾护脾胃以扶正的理念[6]。桂枝茯苓丸治疗妇人癥病历史悠久，与西药联合应用治疗子宫肌瘤，疗效较好[7]。张景岳治疗癥病[8]，内补外散，颇具特色，他认为久癥伤脾肾，以归脾汤、寿脾煎、六君子汤、八味地黄丸等内治补益脾肾，外以阿魏膏或琥珀膏活血散结，攻破峻烈药不经胃肠，从局部吸收发挥作用，并重视调畅情志、外避风寒、饮食和宜。张锡纯治疗产后癥瘕，常以天花粉、三棱、莪术、牛膝、知母、鸡内金、生水蛭以消癥散结，黄芪、党参、怀山药补益脾肾、扶助正气，其经验方理冲汤常在临床用于治疗子宫肌瘤，发挥益气活血化癥的作用[9]。

2 “腑以通为用”的含义

《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”对六腑的生理病理作出具体介绍，“实”为六腑生理状态，“满”为六腑病理表现[10]，强调胃、胆、小肠、大肠、三焦、膀胱六腑生理上以通顺为贵，若壅满不下降则易为病。“通”法在脏腑疾病中应用广泛，尤其在胃肠道疾病，其腹痛多以“通”字立法[11]。《医学真传》言：“夫通则不通，理也……若必以下泄为通，则妄矣！”说明“通”法不局限于通利腑气，凡温里、补益、升提、理气、和血等方法均能使机体脏腑生理机能恢复，经络气血平和流通，肢体诸窍灵活自如，均能用“通”法概括。六腑是人体受纳水谷，吸收营养精华，传导糟粕之处，一处为病，则传化功能受到影响，或胃中胀满，或胆腑郁热，或大小肠壅滞，或三焦气化失常，或膀胱不利，五脏连六腑，阴阳相关，表里相系，气血贯通，则易出现脏腑失调的变证。胃与脾同居中焦，主受纳腐熟水谷，喜通降，倘若脾胃虚寒，胃失和降，出现脘闷腹胀、喜温喜按等症，可用建中汤类方温养脾胃，使脾胃升降协调而不滞；胆储藏排泄胆汁，若肝失疏泄，胆腑郁热，出现口苦口干、烦躁易怒、胁肋胀痛等症状，常用龙胆泻肝汤泻肝胆实热，则肝胆清利，疏泄有常；小肠与心互为表里，心火亢盛，则火势下延小肠，出现口舌生疮、小便短赤、尿痛等，可用导赤散清心泻火以利小便；大肠主津传导糟粕，若热结肠腑，大肠腑气不降，导致腹部胀满、大便秘结，可用三承气汤荡涤邪热，恢复大肠通利之机[12]；膀胱为州都之官，肾之气化关乎膀胱气化，肾气虚弱则膀胱气化失司，出现尿少、小便不利、水肿，甚至癃闭，常用肾气丸治之，补肾气以利水道[13]。

3 女子胞的“通”与“不通”

女子胞又称“子脏”“血室”“胞脏”，即现代医学所说的子宫。《素问·五脏别论》曰：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞……名曰奇恒之府”。女子胞形态似腑，功能似脏，属“奇恒之腑”，其生理作用主要与月经和孕育胎儿有关。女子胞“通”，则月经按时而潮，胎儿顺利娩出；“不通”则月经不调，无法顺利妊娠或分娩，导致经、带、胎、产、乳等出现病变。女子胞作用与心、肾、肝、脾、冲任等密不可分。《校注妇人良方》曰：“肾气全盛，冲任流通，经血即盈，应时而下。”肾为生殖之本，主天癸产生与衰竭，肾精充盈则经水按时下而不愆期。《古今医鉴》中提出：“带下者，荣卫滞气之所成也。”脾居中州属土，灌溉四傍，为一身之运斡，脾胃之气纳运饮食水谷，化生气血，荣卫即气血之分也，带病病机离不开脾。《薛氏医案》谓：“妇女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任。”七情本属无形，情志为病则气机紊乱，易伤肝用，从而影响肝体，藏血功能失用，气血受累，冲任失调，故致妇人不孕。张锡纯谓：“处境不顺，心多抑郁……结成癥瘕。”心气不顺，子病及母，肝气郁结，胞脉气机阻滞，血行不畅，癥瘕遂成。如此，说明女子胞的“通”与“不通”取决于心、肾、肝、脾、冲任的功能正常与否。

4 “通”法治疗子宫肌瘤

4.1 疏通法“女子之性多执拗、偏急、忿怒、妒忌，致伤肝气”[14]，子宫肌瘤源于肝者，多为情志起病，疏泄功能失常则血液运行功能受到影响，胞宫气血凝滞，形成癥瘕。从脏腑方面阐述，肝木克脾土，脾胃气机逆乱，或母病及子，心失所养所主，或肝木侮金，肺失宣发肃降，或肝肾同源，肾精藏泄失用，故从肝论治意义重大。从经络方面来说，足厥阴肝经循经下腹、胁肋[15]，而胞宫正位于下腹正中部位，肝经循行不畅，气血经络阻滞，则无法荣养少腹及小腹之脏器，于胞宫易生滞形成癥瘕。本病患者在就诊时，多诉长期承受生活或工作等多方面压力，情志抑郁或烦躁多怒，导致肝气逆乱之变，故宜治肝。王教授自拟疏肝消瘤方治疗此类病患，以通利肝气为主，柴胡、川楝子、香附为君药，疏利厥阴之肝气，肝气疏利，则肝藏血功能正常发挥，全身气机平调；同时配伍三棱、莪术、黄芪、党参，三棱、莪术活血破血，为体用同治。黄芪、党参健运脾胃气以达培土生金之效，同时寓通于补，防止一派攻伐之品伤人正气，以上四味共为臣药；又加炮穿山甲、制水蛭、路路通、皂角刺、昆布、荔枝核行胞络气，散胞中结聚。疏肝消瘤方对于肌瘤体积较大且气滞血瘀重者尤为适宜，具体用量应考虑患者体质强弱等方面因素。体质强健厚者，可酌情加大活血药三棱、莪术、水蛭、炮穿山甲的用量，逐瘀消瘤效果更佳；痰湿重肥胖者，可加法半夏、浙贝母、全瓜蒌豁痰祛湿。疏通法主要从治肝出发，临证如法时应辨证施治，心肺脾肾四脏兼顾。

4.2 补通法邪盛正衰是人体发病的总病机，实邪侵袭人体致病，是在正气虚的前提下，子宫肌瘤的形成同样如此[16]。所谓治病求本，就是虚实同治，以使机体阴阳平衡。《辨证录》曰：“人有脾气虚寒……久不能消，遂成硬块。”阳气虚衰如人处于阴寒幽冷之地，草木枯萎，无萌发生长之势，人身之脾阳不足，饮食水谷无阳火腐熟停于中焦，气血无以生，又脾阳虚易聚湿生痰，痰凝血瘀结于胞宫，逐渐积聚形成癥块。王教授认为，补虚应以脾肾为先，脾为后天气血生化之源，化生的精微物质营养全身；肾为先天本源，五脏阴阳皆赖肾阴肾阳充养。自拟补虚消瘤方治疗此类疾病疗效确切，方中用茯苓、白术、党参顾护脾胃，一能助后天气血化生，二使脾胃健运，善消饮食，能运化药力直达病所，使药性尽显。在《丹溪心法》中人参、白术、茯苓常作为药对[17]出现，三药能强健脾胃，解除脾疾，合而为用，疗效倍增；山药、山茱萸、菟丝子、肉苁蓉能补肾填精，健固机体先天肾气；鳖甲、龟板生用需先煎，软坚散结效力更甚；水蛭、重楼、路路通、昆布为通络散结佳品；桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍为桂枝茯苓丸组方，是张仲景经典方剂，将既攻既补尽现，起到补虚活血化癥的作用。因此，当运用补益法治疗癥瘕时，治疗上应平衡补泻，则气血详和，结聚尽散。

4.3 温通法《济阴纲目》曰：“妇人血海虚寒，外乘风冷，搏结不散，积聚成块。”在妇人经行、产后，脏腑气弱，此时或贪食生冷，或外邪寒气入侵，内与血气抟结，遂成坚块。临床表现为下腹部包块，小腹冷痛，喜温喜暖，形寒肢冷，手足不温，月经后期，量少，色暗，有血块等寒凝血瘀积聚下焦胞宫之象，应以温经散寒、祛瘀消癥为治疗大法，导师常用少腹逐瘀汤加减，寒象重者可加重干姜、肉桂的用量；小腹冷痛甚者，可加桂枝、白芍调和阴阳止痛，同时结合外治法，中药热奄包外敷下腹部，内外兼治。关于外治法治疗子宫肌瘤的研究也有较多报道，许小红[18]采用温针灸治疗子宫肌瘤，观察组以子宫穴为主穴，气海、阴陵泉、三阴交、关元、中极为配穴，采用温针灸作用于子宫穴，治疗2个月后，观察组有效率为93.3%。结果表明，温针灸通过针感疏通经络，同时使温热之气到达病变组织，能起到散寒通滞的作用。除温针灸外，外治法还包括隔姜灸[19]、中药热熨[20]等等。

5 医案举隅

张某，女，38岁，于2019年3月16日初诊。主诉：发现子宫肌瘤1年余。平素月经规律，月经周期30～32 d，4 d干净，经量中等，色暗红，有血块，轻微痛经，无腰酸。患者在1年前体检查妇科B超时发现子宫肌瘤，大小为40 mm×45 mm×35 mm，未进行相关治疗。1个月前于复查彩超时发现，子宫肌瘤有增大趋势，子宫肌瘤大小50 mm×44 mm×46 mm，内膜7 mm。患者自诉近1年来由于换新的工作，压力较大，精神紧绷。末次月经：2019年2月27日，月经量色质同以往，有痛经，无明显腰酸，带下可，外阴无瘙痒。现症见：平时精神紧张，食纳欠佳，夜寐一般，大小便正常。舌脉象：舌淡红边稍青，苔薄白，脉弦涩。西医诊断：子宫肌瘤；中医诊断：癥瘕，气滞血瘀证；治则：理气散结、兼顾扶正。处方一：柴胡15 g，川楝子10 g，浙贝母15 g，法半夏 10 g，荔枝核15 g，黄芪20 g，三棱10 g，皂角刺10 g，莪术15 g，炒水蛭5 g，路路通10 g，昆布20 g，茯苓15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。共14剂，水煎服，分早晚两次温服，嘱其忌发物，畅情志，治疗期间严格避孕。2019年4月6日二诊，用药后无其他特殊不适，末次月经：2019年3月30日，量色质可，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。处方二：维持原方。共18剂，煎服法同前。后网上随访，患者中药服完后，于当地医院复查妇科B超提示：子宫肌瘤大小43 mm×39 mm×39 mm，肌瘤体积较前有所减小，遂嘱患者继续守方。

按语：患者工作压力较大，长期情志不顺，气机不畅，肝气阻滞，气滞导致血瘀，易影响脾胃气机。脾胃气机不畅，易聚湿生痰，最终气滞、血瘀、痰湿互结，形成有形肌瘤。治疗以行气活血为主，加以益气健脾化痰之品。组方以柴胡、川楝子为君药，发挥疏肝气畅情志的作用；黄芪、茯苓健脾益气，培土荣木，则肝气生发盎然，发挥臣药作用；浙贝母、法夏、昆布消痰软坚，三棱、莪术、炒水蛭、皂角刺、路路通破血消癥通络，生龙牡软坚散结，共同作为佐药；荔枝核行气散结，同时引药下行胞宫，发挥佐使药作用。王教授运用该方治疗肌瘤，从气、痰、血出发，以疏通法为主，结合补通法，能很好地改善患者症状。患者肌瘤体积在服药后有所减小，表明辨证思路准确，但消肌瘤不能急于一时，患者肌瘤本身体积较大，嘱其继续守方，控制肌瘤不再生长，甚至使肌瘤体积缩小。

6 小结

子宫肌瘤病机复杂，病程较长，迁延日久方成癥瘕实形，基本病机以瘀血为主，但常与寒凝、湿热、痰湿、气滞等病邪互相胶结，虚实夹杂，邪正相争，互为因果。王教授认为，此病病形既成，应攻而散之，补而养之，寒而温之，使冲任、胞宫气血通利。同时勿忘养慎，忌食发物，调畅情志，谨慎起居，使已成之肌瘤渐消，防止肌瘤复发。