徐国梅基于“肾-天癸-冲任-胞宫”理论治疗多囊卵巢综合征合并痤疮经验

梁 娜，徐国梅，袁姣姣，张新荣，陆东亚，费莎妮，刘水清，刘小奇

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

多囊卵巢综合征合并痤疮（PCOS合并痤疮）是皮肤科常见的易诊难治性疾病。痤疮属于中医学的“酒刺”“肺风粉刺”“面鼓”范畴，初期表现见针头大小的丘疹，日久转变为红色丘疹、脓疱，严重时可呈现结节、窦道及瘢痕，难以愈合。PCOS合并痤疮多为红肿结节及瘢痕，常发生在额头、面颊部、下颌部。流行病学显示高达95%的多囊卵巢综合征患者有可能出现痤疮[1]，严重影响患者身心健康。现代医学认为，PCOS合并痤疮与雄激素分泌增多有关[2]。垂体对促性腺激素释放激素（GnRH）的敏感性增加，分泌黄体生成素（LH）增加，导致卵泡刺激素（FSH）合成和分泌降低，LH/FSH比值升高，使卵巢内卵泡膜细胞分泌大量雄激素，刺激皮脂腺分泌油脂增多，阻塞毛孔。西医多用抗雄激素药物醋酸环丙孕酮等减少卵巢雄激素生成。PCOS合并痤疮的中医发病机制仍未完全阐明，中医药防治PCOS型痤疮具有一定优势和效果。

徐国梅教授（以下尊称为徐师），硕士研究生导师，临证26年，擅长中西医结合治疗皮肤疾病，对中医药治疗PCOS合并痤疮、荨麻疹、黄褐斑等多种难治性疾病有独到见解。笔者有幸跟随其学习，现将徐师根据女性生殖轴理论“肾-天癸-冲任-胞宫”治疗PCOS合并痤疮的临床经验及遣方用药整理如下。

1 “肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴探析

1.1 “肾-天癸-冲任-胞宫”的内涵 肾气、天癸、冲任的提出，最早见于《黄帝内经》。《素问·上古天真论篇》记载：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛月事以时下，故有子，……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[3]明确提出肾气、天癸、冲任对女子生殖系统生长发育起着至关重要的作用。后罗元恺提出“肾-天癸-冲任-子宫轴”观点[4]。罗元恺认为“肾为先天，冲任之本，系胞之藏，施精之所，肾气盛，然后导致天癸至，任脉通，太冲脉盛，月经按期来潮。”[5]故肾之精气盛衰与月经、妊娠有密切关系，性腺轴的成熟与衰退与天癸盛衰密切相关。

1.2 “肾-天癸-冲任-胞宫”与多囊卵巢综合征合并痤疮的联系“肾-天癸-冲任-胞宫”中医女性生殖轴学说，是中医学防治妇女生殖健康疾病的重要理论。而多囊卵巢综合征是青春期及育龄期女性常见的内分泌紊乱性疾病，影响着世界6%～21%的女性[6]。多囊卵巢综合征伴随症状有稀发排卵和不排卵，以及一系列痤疮、多毛、肥胖等表现。故痤疮的发生与卵子排出正常与否有直接关系。卵子是生殖之精，卵子发育成熟与肾精充盛有关，卵子的排出又靠肾阳的温煦鼓动以使冲任气血调畅。赵献可《医贯》曰：“五脏之真，惟肾为根”，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的源头在于肾的阴阳平衡调节，故肾阴肾阳的平衡为PCOS合并痤疮发展的根本。《素问·生气通天论篇》[7]云：“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。汗出见湿，乃生痤痹”。张介宾曰：“劳作之时，汗孔洞开，如遇风寒则卫阳郁遏，津液凝于皮肤而生齄”，说明外邪侵袭，营血与卫气在局部受阻，郁滞不散发为痤疮。《灵枢·营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦。”营卫根于下焦，宣发于心肺。故肺气虚损、肾阴阳两虚均可影响营卫失调，发为痤疮。

2 从中医生殖轴理论认识PCOS合并痤疮病因病机

徐师认为PCOS合并痤疮的根本原因在于肾阴阳两虚，尤以阳虚为主，与先后天调养等因素有关。素体虚衰，阳气不足，冲任之脉凝滞，胞宫失于温养；或素体火旺，肾阴亏虚，冲任伏热，郁热为疮；或外邪侵袭，素体正虚，肺气虚损，营卫交汇失常，最终都会导致气机受阻，郁滞玄府，故应整体综合治疗。

2.1 肾阴不足，冲任伏热 徐师认为PCOS合并痤疮乃虚热作祟，其根本原因在于肾阴不足，冲任伏热。肾阴虚是首要因素。肾阴也称“元阴”“肾水”，以水气通于肾。肾阴对各脏腑组织器官有滋养、濡润作用[8]。肾之精气为天癸之源[9]，“天癸”为肾中精气充盈的产物，任脉总任一身之阴，冲调十二经气血。肾阴亏虚，天癸乏源，不能充养冲任气血，导致阴虚阳亢，冲任伏热，胞宫郁闭，卵子排出受阻。冲脉循行上行支：其前行者沿腹前壁挟脐上行，与足少阴经相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕口唇[10]。任脉沿腹部正中线上行，经咽喉部，到达下唇内，左右分行，环绕口唇[11]。故冲任伏热，虚热上扰，直接交接于口唇周围，郁热成疮。故肾阴不足型PCOS合并痤疮多发生在下颌部、面颊部、口周。冲任伏热证皮疹多暗红油腻，有结节，容易遗留色素沉着，伴有烦躁易怒，胸胁闷胀，月经量多且延后，舌质暗红，苔呈白色，脉弦细数。

2.2 肾阳乏源，冲任虚寒 徐师认为PCOS合并痤疮尤以肾阳虚证多见，主要指命门之火不足。《难经》曰：“命门者，诸精神之所舍，元气之所系，男子以藏精，女子以系胞”。[12]命门火衰，脾阳失于温煦，运化失职，开合失司，则阳不化阴[13]，水湿、痰饮内停导致月经后期、不孕等。阳气不足，胞宫失于温养，胞宫虚寒，氤氲之气无法启动，使卵子闭塞于内[14]。肾阳为人体阳气之本。《景岳全书》有言：“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳虚，命门火衰或过食寒凉生冷，气血、经络凝滞，寒从中生，导致冲任虚寒。阳热之气不能蒸腾气化，导致寒结凝滞。脾肾同为经水之源。《素问·经脉别论篇》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”[15]五脏化生气血津液赖脾肾先后天两脏的互佐互助，若胞宫失却五脏先后天之精温养，阴寒过盛，虚阳首先浮越于表，易致面部浮红。但面部痤疮表现为淡红结节，甚或连接成片，色淡暗，不易恢复，易形成瘢痕，多有形寒肢冷，小腹冷痛伴有月经后期且量少、色淡，舌薄白有齿痕，脉沉细。

2.3 肺气虚损，营卫失调 徐师认为营卫之气根于下焦，生于中焦，宣发输布于上焦。PCOS合并痤疮属于下焦肾阴阳失衡，导致营卫运行失调，发为面部痤疮。《景岳全书·妇人规》云：“肺主气，气调则营血脏腑无所不治。”[16]肺主皮毛，故发于面部的痤疮多与肺气失调有关。肺主宣发肃降，向上宣发，肾主纳气，肺肾同调上下之气，营行于内，卫行于外。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”[17]《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”故肺肾上下联合营卫内外，共同协调人体平衡[18]。《素问·调经论篇》曰：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越。”[19]多囊卵巢综合征患者素体肾阴阳虚损，影响肺气开阖功能，导致营卫之气内外相贯功能失调，故玄府启闭失常，搏结于肌肤而致痤疮。加之营卫失调，外感风热之邪，正气虚损，营血虚衰，卫外之气不足以固摄，郁结成疮。肺气虚损则痤疮多以丘疹为主，发于面颊部较多，或有痒痛，伴有月经周期不规律，先后不定期，月经量少，舌红，脉虚数。

3 以阴阳双补调营法治疗多囊卵巢综合征合并痤疮

3.1 滋补肾阴，清冲任虚热 多囊卵巢综合征合并痤疮肾阴不足、冲任虚热证，以下颌部丘疹暗红，黄色脓头反复出现为特征，不易破溃消退，经前加重，心烦气躁，舌红，少苔，脉弦细。故治以滋补肾阴，清冲任虚热，方用左归丸加减。并配以理气醒脾之药。因左归丸以阴柔滋润之品为主，久服易滞脾碍胃，故需加入理气醒脾之药，防止进补妨运之弊。方中熟地黄重用，滋肾益精，以填补真阴；山药补脾养胃，补肾涩精，使营血生化有源；山萸肉补益肝肾，涩精敛汗；枸杞子甘平质润，补肾生精；龟甲胶、鹿角胶为血肉有情之品，填补精髓，龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳。因卵子是一种阴性物质，属于阴精，经血亦属阴，需要营养物质和阳气的滋养。阴生则阳长，阳生则阴长，阴阳互根而互相协调两药合用可达到育阴以涵阳的目的。菟丝子、牛膝益肝肾，补虚。全方共奏滋阴补肾、填精益髓、清冲任虚热之功[20]，使肾阴得养，阳气得以温煦，精血有源可化，气血循行通畅。若面部痤疮炎性红疹、脓疱严重，酌加知母、黄柏、牡丹皮等滋阴降火之药。研究证明，知母、黄柏等药能减轻阴虚造成的阳亢现象[21]。脘痞食少者，酌加陈皮、砂仁理气醒脾。现代药理研究证实左归丸具有类激素样作用，可促进生殖，改善内分泌环境，提高免疫力[22]。

3.2 温补肾阳，暖冲任之寒 PCOS合并痤疮肾阳乏源、冲任虚寒证，以皮疹硬结成片，表面凹凸不平，色素沉着弥散为特征，面额黯斑，小腹冷而空坠，四肢不温，舌淡黯，脉沉细。故治以温补肾阳，暖冲任之寒，方用二仙汤加减。张景岳言：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”[23]偏于肾阳虚者，不可一味补阳，需要在温肾壮阳药物的基础上加入滋养肾阴的药物。二仙汤为阴阳同调之方，方中仙茅、淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿；巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾虚火，滋补肾阴；当归温润养血，调理冲任。该方寒热并用，以温阳为主，且该方配伍少量泻火药防止温补太过伤阴，又少许寒凉反衬全方温热之性，体现对立统一规律[24]。若皮疹伴有小结节，酌加川芎、丹参、生山楂以行气化滞；若皮脂溢出较多，酌加泽泻、决明子、薏苡仁利湿泻浊。现代药理研究证实菟丝子、巴戟天等有类性激素及肾上腺皮质激素样作用，能改善内分泌功能；二仙汤能提高促肾上腺皮质激素的表达水平，从而调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的受抑状态，以治疗肾阳虚[25]。

3.3 清补肺气，调和营卫 PCOS合并痤疮肺气虚损、营卫失调证，皮疹多发于额、颊、鼻旁等处，色红或有脓疱，舌红苔黄，脉虚数。故治以清补肺气，调和营卫，方用桂枝汤加减。方中桂枝赤色通心，温能扶阳散寒，甘能益气生血，辛能解散风寒，发心液而为汗[26]；芍药味苦酸微寒，益阴敛血，内合营气，能透邪发汗而止汗；大枣泄营气，佐助芍药行阴；芍药、甘草酸甘化阴，调和营血；生姜佐助桂枝通行阳气。纵观全方，为调和营卫第一方。现代药理研究表明，桂枝汤具有解热、抗炎、抗菌、镇痛、抗过敏、抗病毒、调节免疫等作用[27]。由于PCOS合并痤疮易解难消，故临床治疗时多配合皮内针治疗开通玄府，使皮部产生微弱而较长时间的刺激，促进经络气血有序运行，营行脉中，卫行脉外，阴阳和，从而利于痤疮恢复。于璐璐[28]基于“阳明主面”理论采用揿针治疗痤疮，结果显示揿针治疗效果明显优于毫针治疗。同时采用中药熏蒸皮肤表面，通过皮肤热量和药物的联合作用，可使局部皮肤温度升高，毛孔张开，加速血液循环，有利于消除炎症。此外，中药熏洗可温阳抑阴，促阳化气，使玄府调和通利，改善面部微循环，使面部结节得消，脓头得散，痤疮得解。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，女，25岁，在校大学生。初诊：2020年8月8日。主诉：下颌部散在斑丘疹1年。现病史：患者1年前下颌部出现散在皮疹，轻度瘙痒，于北京中医药大学东直门医院就诊，诊断为“痤疮”，口服多种药物治疗，未见明显好转，遂至徐师门诊就诊。现症见：患者面部痤疮明显，主要集中在下颌部，颗粒状，有结节，稍红肿，见脓头，皮肤油腻粗糙，毛孔粗大，肤色暗黄，月经前面部皮疹明显加重，月经后皮疹减轻，平时月经规律，最近1年月经周期延后，周期35～40 d，经期7 d，量少。末次月经2020年7月15日，量少，色暗，否认性生活史。舌暗红，苔薄白，脉弦细。性激素（2020-04-08）：睾酮（T）0.99 ng/mL，孕酮（P）0.60ng/mL，雌二醇（E2）65pg/mL，黄体生成素（LH）8.00U/L，促卵泡生成素（FSH）5.5 U/L。B超显示：内膜0.4 cm，双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征[Stein-Leventhal综合征]。中医诊断：（1）月经后期；（2）痤疮。中医辨证：肾阴不足，冲任伏热。治法：滋补肾阴，清冲任虚热。方药：左归丸合桂枝汤加减。处方：熟地黄30 g，山药10 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，川牛膝10 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，炒栀子10 g，当归10 g，续断10 g，桑寄生10 g，桂枝9 g，白芍9 g，甘草6 g，生姜3 g，益母草15 g，赤芍15 g。14剂，1剂/d。水煎服，早晚温服。同时予丘疹周围皮内针围刺，24 h之后去除。连续治疗5次。

2诊：2020年8月22日。患者面部痤疮结节稍有变小，有新发丘疹，色红，纳可，眠可，二便调。效不更方，原方加女贞子10 g，墨旱莲10 g，蒲公英10 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2020年9月5日。患者面部结节明显变小，周围痘印明显，色素沉着。纳眠可，继服上方14剂，煎服法同前。

4诊：2020年9月20日。患者面部痤疮结节消退明显，斑疹明显，上方减栀子、续断、桑寄生，加鸡血藤30 g，生薏苡仁30 g，木香30 g，陈皮30 g，14剂，煎服法同前。金银花30 g，菊花30 g，马齿苋30 g，白蒺藜30 g，外用熏蒸。嘱患者用保温杯泡水加热，日常熏蒸面部皮肤。

5诊：2020年10月4日。患者面部结节散在，色素沉着明显减轻。性激素六项（2020-10-04）：LH 3.53 U/L，FSH 4.75 U/L，E2285 pg/mL，T 0.40 ng/mL，继服上方14剂，煎服法同前。

6诊：2020年10月18日。患者下颌部结节明显好转，色素沉着消退明显，原方去续断、桑寄生、鸡血藤、生薏苡仁，加连翘10 g，白芷10 g。继服14剂，煎服法同前。后随访患者痤疮基本消退，未见复发。

按语：患者为在校大学生，学习期间思虑较多，暗耗阴血，导致肝肾精血亏虚，不能濡养胞宫，冲任失调。患者三七正当时，肾气本应平均，但日久耗伤阴血严重，月经和排卵时间均异常，面部痤疮主要集中在下颌部，有结节红肿出现，故予左归丸合桂枝汤加减，调和肾之阴阳，兼顾皮表营卫之气。方中重用熟地黄滋肾益阴；山萸肉养肝滋肾，涩精敛汗；山药、枸杞子补脾益肾，养肝明目；菟丝子、牛膝益肝肾，强腰膝；补骨脂温肾助阳；桑寄生、续断补肝肾，强腰膝；当归温润养血，调理冲任；炒栀子入肺经，清虚热；益母草活血调经。桂枝汤中桂枝辛散外邪、温阳扶卫，芍药酸甘敛阴，生姜辛散表里之邪，以解肌表营卫。两方相合，共奏内补肾中阴阳，外养营卫之肌之功。同时予以皮内针刺激皮部，促进皮肤表面血液循环，加速恢复。2诊时患者痤疮稍有变化，有新发丘疹，色红，此时汤药调整，加二至丸补益肝肾、滋阴养血，蒲公英消肿散结。3诊效不更方，观察变化。4诊中痤疮消退明显，加鸡血藤活血通络，生薏苡仁、木香、陈皮理气疏肝散结。外用热气熏蒸方法，内外同调，有利于色素沉着缓解。5诊效不更方。6诊时去鸡血藤、续断等活血补肾之药，酌加连翘、白芷散结消肿药治疗。连续治疗3个月收效明显。

4.2 病案2 患者，女，31岁，工作人员。初诊：2020年11月1日。主诉：下颌部毛囊炎样皮损2年，加重1个月。现病史：患者2年前换工作后面颊部、下颌部散在丘疹反复发作，于北京中医医院就诊，诊断为“痤疮”，予丹参酮胶囊及中药汤剂治疗后，未见明显好转，后未予积极治疗，1个月前下颌部硬结状丘疹增多，心情低落，遂于徐师门诊就诊，予性激素六项和腹部B超检查，诊断为“多囊卵巢综合征合并痤疮”。现症见：下颌部毛囊炎样皮损明显，心情抑郁，疲劳乏力，心慌胸闷气短，畏寒肢冷，经前乳房胀痛、腰酸，经期缓解，自诉近1个月性冷淡。纳可，入睡困难，大便一日一行，成形，质黏，小便调，月经量少，色深，有血块，痛经。5年前工作压力较大，月经量逐渐减少。性激素（2020-11-01）：T 1.2 ng/mL，P 1.34 ng/mL，E223 pg/mL，LH 9 U/L，FSH 3.3 U/L。B超显示：内膜0.5 cm，双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征合并痤疮。中医诊断：粉刺。中医辨证：肾阳乏源，冲任虚寒。治法：温补肾阳，调和冲任。方药：二仙汤加减。处方：淫羊藿15 g，仙茅15 g，巴戟天12 g，知母12 g，黄柏12 g，当归10 g，熟地黄20 g，山萸肉15 g，盐菟丝子15 g，夏枯草9 g，生地黄12 g，酒苁蓉15 g，炒杜仲15 g，山药15 g，续断12 g，制远志10 g，赤芍15 g，北沙参12 g，鹿角胶3 g，鹿角霜12 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

2诊：2020年11月8日。患者下颌部毛囊减小，较前改善，无新发皮疹。前方加连翘6 g，金银花6 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。3诊：2020年11月22日。患者面部丘疹结节变小，色暗，斑疹明显，经量较前增多，大便成形，小便调。2诊方减酒苁蓉、山萸肉、鹿角胶、鹿角霜、生地黄、远志，加北柴胡6 g，蒲公英15 g，薄荷10 g，郁金6 g，香附10 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。

4诊：2020年12月7日。患者丘疹明显好转，斑疹减退，月经量正常，3诊方减夏枯草、川芎、赤芍。加木蝴蝶6 g，三七6 g。继服14剂，1剂/d，煎服法同前。随访观察丘疹基本消退。

按语：本案患者为青年女性，平素工作压力大，心情欠佳，皮损时间较长，疲乏气短，畏寒肢冷，病因病机为肾阳乏源，冲任虚寒。肾阳虚，无力气化熏蒸冲任胞宫，影响气机运行，停而生疮。治以温补肾阳，主方以二仙汤加减。仙茅、淫羊藿、当归、熟地黄、菟丝子温补肾阳，活血；山萸肉、续断、杜仲补益肝肾；鹿角胶、鹿角霜温补肝肾；夏枯草散结消肿；远志安神；北沙参补益阴气。2诊皮疹较前改善，加连翘、金银花消炎、散结消肿。3诊斑疹明显，去温补肝肾之品，酌加郁金、香附疏肝理气，蒲公英、薄荷散结消肿。4诊加川芎、赤芍行气活血。随访患者丘疹明显好转。

5 总 结

PCOS合并痤疮是易诊难治性疾病，中医治疗此类痤疮多从肾虚肝郁、肾虚痰实、肾虚血瘀论治。徐师治疗本病亦从肾论治，以“肾-天癸-冲任-胞宫”女性生殖轴学说为理论基础，营卫运行之气为通路，从肾阴肾阳虚衰，导致冲任失调，胞宫失养，经脉循行失常，继而营卫之气失衡论治。徐师善于从源头论治，使肾阴得滋，肾阳得温，阴阳之气相顺接。其谨察阴阳所在而调之，使冲任得通，痤疮得治。