可溶性肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导剂对急性脑梗死早期神经功能恶化的诊断价值研究

童琳 李巍 高速 李威威 杨俊丽

滨州医学院烟台附属医院神经内科，烟台 264100

急性脑梗死属于一种脑部血液循环障碍性疾病，约占全部急性脑血管病的70%，该病以局限性脑组织缺血性坏死或软化为主要病理特征，早期症状不明显，中期会出现意识障碍、四肢瘫痪等，晚期并发脑疝时可导致脑死亡［1-3］。调查显示，急性脑梗死患者易发生早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END），发生率高达25%～45%［4-5］。合并END 的急性脑梗死患者，其神经系统功能缺损的症状和体征在数小时至数天内不断进展恶化，临床预后较差。研究证实，END是导致卒中患者院内病死率增加、住院时间延长及生活能力下降的独立危险因素［6-7］。目前认为炎症级联反应是导致END的重要原因。肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导剂（tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，TWEAK）是重要的炎性介质，其广泛分布于脑组织，血清可溶性肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导剂（soluble tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，sTWEAK）可直接反应机体 TWEAK 的表达变化［8］。但目前sTWEAK 与急性脑梗死END 的相关研究未见报道。鉴于此，本研究基于多因素logistic 回归分析法探讨sTWEAK 对急性脑梗死患者END 的诊断价值，以期为临床诊疗提供依据。

资料与方法

1、研究对象

选取2021 年1 月至12 月滨州医学院烟台附属医院收治的100 例急性脑梗死患者为观察组，其中男58 例，女42 例，年龄 51～79（65.52±5.96）岁，体质量指数（BMI）20.56～25.61（22.89±1.31）kg/m2。选取同期体检的 30 例健康者作为对照组，其中男19 例，女11 例，年龄49～78（63.53±6.54）岁 ，BMI 20.48～25.54（23.01±1.56）kg/m2。两组性别、年龄、BMI 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。该研究已获医院伦理委员会批准。

2、纳入与排除标准

纳入标准：（1）诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［9］中关于急性脑梗死相关标准；（2）年龄＞18 岁，均为首次发病，发病至入院时间＜24 h；（3）头颅CT 和（或）MRI证实存在梗死病灶；（4）患者及家属均对本研究知情同意，并签字确认。排除标准：（1）诊断为出血性脑梗死者；（2）合并脑部恶性肿瘤或近3 个月内有严重颅脑创伤史者；（3）合并严重肝肾功能障碍、自身免疫性疾病或全身传染性疾病者；（4）中途转院或放弃治疗者；（5）同时参与其他课题研究者；（6）拒绝配合本研究者。

3、分组

按是否发生END 将观察组入组患者分为END 组和非END 组。END 评估方法：患者入院后即由神经科医师采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）进行评分，入院后72 h内由同一人复评2 次 NIHSS，记录最高值，入院后72 h 内复评 NIHSS 评分较入院时增加2 分或2 分以上者即判断为END［10］。急性脑梗死患者发生END 者31 例为END 组，其余69 例未发生END者为非END组。

4、临床资料收集

（1）一般资料：包括性别、年龄、血压、BMI、合并症、吸烟史、饮酒史、入院时NIHSS 评分、入院时Alberta 卒中项目早 期 CT 评 分（Alberta Stroke Program Eady CT Score，ASPECTS）、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）。（2）实验室指标：所有患者于入院24 h 内，抽取静脉血5 ml，完成相关实验室检查，详细记录白细胞计数（WBC）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（Hcy）等指标数据。

5、血清sTWEAK检测

于入院后24 h内抽取受试者静脉血3 ml，3 000 r/min离心15 min（离心半径18 cm），常规分离血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测试剂盒（上海优宁维生物科技公司）测定受试者血清sTWEAK水平。

6、统计学分析

数据统计分析运用SPSS 19.0 软件，计数资料用百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。危险因素采用多因素非条件logistic回归分析。sTWEAK对END的评估价值采用受试者工作特征曲线（ROC）判定。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、观察组与对照组血清sTWEAK水平比较

观察组血清 sTWEAK 水平为（276.65±42.03）pg/ml，高于对照组的（75.31±26.67）pg/ml，两组比较，差异有统计学意义（t=24.743，P＜0.001）。

2、END组与非END组临床资料比较

END 组入院时NIHSS评分、WBC、hs-CRP、FBG、HbA1c和 sTWEAK 高于非 END 组，ASPECTS 评分低于非 END 组（均P＜0.05）；END 组与非END 组患者性别、年龄、收缩压、舒张压、BMI、合并症、吸烟史、饮酒史、TG 和Hcy 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 END组与非END组急性脑梗死患者的临床资料比较

3、多因素logistic回归分析血清sTWEAK 水平与急性脑梗死患者发生END的相关性

将急性脑梗死患者是否发生END 作为因变量（Y），将单因素分析有意义的指标：入院时NIHSS 评分、入院时ASPECTS 评分、WBC、hs-CRP、FBG、HbA1c 和 sTWEAK 作为自变量（X）进行logistic回归分析赋值（急性脑梗死患者发生END 记为1，否则记为0），赋值结果见表2。经logistic 回归分析，结果显示，hs-CRP、HbA1c 和 sTWEAK 水平升高均是影响急性脑梗死患者发生END 的独立危险因素（均P＜0.05）。见表3。

表2 急性脑梗死患者的logistic回归分析法赋值

表3 多因素logistic回归分析100例急性脑梗死患者发生END的影响因素

4、血清sTWEAK 对急性脑梗死患者发生END 的诊断效能

血清sTWEAK 诊断急性脑梗死患者发生END 的最佳截断点为275.63 pg/ml，曲线下面积（AUC）为0.859，95%置信区间（CI）为0.795～0.924，灵敏度为82.90%，特异度为78.60%。见图1。

图1 血清sTWEAK诊断100例急性脑梗死患者发生END的ROC

讨 论

随着我国逐渐进入老龄化社会，脑血管疾病患者明显增多，其中急性脑梗死成为我国居民死亡的主要病因，该病具有起病急、致残率高、病死率高等特点，不仅给患者及家庭带来较大的心理压力和经济负担，还在一定程度上影响社会的发展进步［11-12］。急性脑梗死的病理过程十分复杂，患者发病一般是在多方面因素共同影响下导致。研究表明，兴奋性氨基酸细胞毒性作用、钙离子超载、自由基氧化、神经元凋亡调控基因的表达及炎性反应等与急性脑梗死病情发展具有密切关系［13-15］。其中，炎性反应在脑梗死的病理机制中受到极大关注。

急性脑梗死患者血管系统会受到相应损伤，出现较为明显的应激反应，使脑部血管通透性增加，脑部水肿明显，脑部炎性细胞因子出现浸润，大量的炎性因子被释放出来，加重损伤局部炎性反应，进而加快脑部组织神经细胞凋亡进程［16-18］。在本研究中，急性脑梗死患者血清sTWEAK 水平高于健康对照组，说明sTWEAK 水平在急性脑梗死患者中呈现异常表达，这与Comertpay 等［19］研究结论是一致的。sTWEAK 是肿瘤坏死因子家族成员之一，它通过自身受体成纤维细胞生长因子诱导早期反应蛋白14（fibroblast growth factor-inducible 14，Fn14）在人类动脉粥样硬化斑块与血管细胞的不同区域中表达，参与细胞增殖、迁移、分化、凋亡和增加血管炎性反应等多种病理反应，在炎症、过氧化损伤以及血栓形成等病理过程中可升高［20-21］。Hervella等［22］研究发现，sTWEAK 水平与卒中复发独立相关［比值比（OR）：2.79；95%CI：1.87～4.16］，需要进一步研究sTWEAK能否作为卒中患者的治疗靶点。

急性脑梗死患者易发生END，导致患者预后不良甚至死亡。END 的发生机制目前尚无统一定论，其病理机制可能与脑损害加重或非神经系统因素有关，而这些因素中均有炎性反应参与，故认为END 与脑缺血再灌注损伤所致的“瀑布样”炎症级联反应有关［23-26］。如曹杉杉等［27］研究发现，前循环同侧短暂性脑缺血发作可减少后续梗死END 的发生，而其作用机制可能与抑制NF-κB 介导的炎性反应有关。由此认为炎症在END的发生发展中发挥着重要的始动作用，也是END患者较为主要的病理基础。在此次研究中，END 组与非END 组患者在入院时NIHSS 评分、入院时ASPECTS 评分、WBC、hs-CRP、FBG、HbA1c 和 sTWEAK 方面差异均有统计学意义，而进一步多因素logistic 回归分析显示，hs-CRP、HbA1c 和sTWEAK 水平升高均是影响急性脑梗死患者发生END 的独立危险因素，这一结果与王黎明等［28］研究结论基本一致。此外，ROC 分析显示，血清sTWEAK 诊断急性脑梗死患者发生END 的最佳截断点为275.63 pg/ml，AUC 为 0.859，灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为82.90%、78.60%，再次表明血清sTWEAK与急性脑梗死患者END 关系密切，可在一定程度上作为辅助诊断急性脑梗死END 的有效指标。分析认为，当脑梗死时，Fn14 高表达，其与TWEAK 结合后破坏血脑屏障通透性，诱导神经元、星形胶质细胞、小胶质细胞、血管内皮细胞分泌大量促炎因子，而剧烈的炎性反应又会破坏机体内环境，损害脑组织稳态，进而导致神经功能恶化［29-31］。

综上所述，血清sTWEAK 在急性脑梗死患者中呈现异常表达，其与急性脑梗死END的发生发展关系密切，其水平升高是END 的独立危险因素，可作为辅助诊断END 的生物标志物。