1 例高龄多发伤合并肺部感染的重症患者护理分析

王致炜

（云南省第一人民医院 云南昆明 650000）

1 病案资料

患者：王某，男，83 岁，已婚，退休，现住湖南省宁乡县。主因外伤后胸部、左侧上肢疼痛7 天，于2021 年10 月13 日17 时53 分转入中南大学湘雅二医院重症医学科。

入院查体：体温37.0℃，脉搏96 次/ 分，呼吸20 次/分，血压129/78 毫米汞柱，血氧99%，急性面容，神志不清，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双下肺可闻及湿性 音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及心脏杂音；腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阴性，胸廓挤压实验不能配合，腹部压痛、反跳痛及肝肾区叩痛检查不能配合。双下肢无浮肿。

辅助检查：肺部CT（2021 年10 月11 日）1.左侧气胸引流术后。2.左侧第2 肋骨～7 肋骨骨折，双肺下叶挫伤，两肺多发渗出。3.两肺多发结节。头部CT线提示：（2021 年10 月18 日）双侧放射冠及基底节区多发腔隙性梗塞灶，老年性脑萎缩。

2 护理措施

2.1 集束化人工气道管理

（1）人工气道的通畅情况：每8 小时清洁患者口腔一次，因患者为高龄，有牙齿松动脱落后窒息的危险，如发现松动牙齿立即报告医生及时处理；床旁中心负压吸痰装置处于完好备用状态；患者行气管切开后，持续保持湿化状态，预防痰痂形成。已留置鼻肠管，防止呕吐发生呼吸道梗阻窒息[1]。

（2）固定是否妥善：每班评估口插管深度，防止意外脱管。呼吸机管道更换1 次/周，呼气阀及进气阀每天更换，并选用蓝白颜色，单日为白色，双日为蓝色。导管若有移位或者脱出，及时调整[2]。

2.2 抗生素使用护理

（1）由治疗班护士划分输注药液批次，确定出总的给药顺序，给药顺序按每6 小时给药1 次，1 天3次→每8 小时给药1 次，1 天2 次→每12 小时给药1 次，1 天1 次。按先主后辅原则进行有序给药治疗。标注出No.1、No.2、No.3，以此类推。现患者使用美罗培南及哌拉西林均为每8 小时给药1 次，标注美罗培南为第一组，派拉西林为第二组，生理盐水冲管后再输注哌拉西林，夜班输注时也按照此排列输注，保证两种药液间隔时间点为8 小时[3]。

（2）当班责任护士查对当天医嘱，看有无停止或者新增治疗药物。保证药物的及时使用和停止。高龄患者，应严格遵医嘱控制输液速度，记录每小时尿量及出入量平衡。

2.3 呼吸道护理措施

（1）病室保持温湿适宜，室温18℃～20℃，湿温50%～60%。

（2）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。因该患者为昏迷状态，咳嗽反应力弱，故采用改良吸痰方法。具体方法如下[4-5]：首先，进行经鼻浅部吸痰治疗。目前吸痰管插管深度没有明确定义，经鼻浅部吸痰深度一般在22 厘米～25 厘米，小于气管插管深度，当吸痰管经鼻插入后有明显阻力感应后，轻提吸痰管即可进行负压（按80 毫米汞柱～120 毫米汞柱）吸痰，吸痰时密切关注患者意识及肺鸣痰鸣情况。记录好患者首次吸痰深度的交班工作，再次进行吸痰工作时，可根据患者现实临床表现选择增加1 厘米～2厘米吸痰管插入深度进行。根据该患者病情吸痰管深度记录为25 厘米，痰液多且黏稠度高，已适度进行负压增强吸痰及持续气道湿化治疗。遵医嘱[6]，给予该患者布地奈德混悬液1 毫升+ 异丙托溴铵2毫升+乙酰半胱氨酸3 毫升，生理盐水2 毫升～3毫升配置雾化液，雾化治疗，3 次/日。可以松弛支气管平滑肌，降低敏感度，稀释痰液并促进其咳出。

2.4 感染护理措施

（1）严格执行医院无菌技术操作行为规范，严格执行医院大环境消毒作业操作规范；严格执行医院感染接触隔离防护措施，严格执行医院抗生素、抗菌药物使用规范；实行医护一体化，预防院感交叉感染的发生；进行手部卫生的培训及考评，最大限度降低外源性多重耐药菌传播的风险[7]。

（2）遵医嘱给予胸腺法新一支皮下注射，每天

1 次，增强患者的抵抗力。

（3）预防VAP。①使用洗必泰溶液每6 小时1次，浓度0.002%，负压吸引牙刷及棉球，运用冲洗联合擦洗方式对患者进行口腔清洁护理；选择声门气管导管吸引装置对患者咽部进行间歇性分泌物吸引，确保口咽部定值菌得到彻底清除，以便达到预防并降低VAP 发生的风险。②做好气管切开伤口及导管护理工作，密切关注切口及导管的清洁干燥，预防患者切口感染发生，同时注意切口敷料的固定及更换问题[8]。

（4）集束化管理预防CAUTI。成立集束质控小组，主治医生任组长，护士长任副组长，年资长骨干护士任组员，对质控小组所有成员进行针对性护理培训。

（5）运用PDCA 循环策略预防中央导管相关血流感染：①收集患者资料，评估患者具体情况并制定预防中心静脉导管相关性血流感染的计划。②提高医护人员导管相关性血流感染的知识及理论，护理人员熟练掌握相关操作；穿刺者操作前严格执行无菌操作，每日评估导管，保持清洁干燥，穿刺点有渗血、渗液，敷料有皱褶、气泡或松动及时更换。连续输注输液管路24 小时更换输液器及三通接头。

2.5 疼痛护理

（1）正确使用重症监护疼痛观察工具（CPOT），评估患者疼痛严重程度。

（2）重症患者主要评估患者的面部表情、躯体运动、肌肉紧张程度，及时向医生反馈，并采用减轻疼痛的措施。该患者于10 月21 日停用镇静药物，因此应该增加疼痛评分的频率。

（3）创造良好的休息环境，保持病室整洁干净，温湿适宜，遵医嘱给予镇静镇痛药。

（4）因该患者为左侧肋多根骨骨折，患者选择平卧或健侧侧卧位，将病床床头抬高20°～30°便于患者体位舒适。患者休息时指导其健侧卧位，后背垫R 型枕并对胸廓外进行固定，最大限度地降低呼吸时肺部震动或患者因体位带来的患处疼痛。

（5）翻身，拍背，做治疗时动作轻柔，避免操作带来的疼痛和不适。妥善固定各种管路，避免管路牵拉引起不适。

2.6 肠道及营养护理措施

（1）评估患者营养状况，营养液配方避免选用富含膳食纤维的肠内营养制剂。

（2）遵医嘱给予肠道菌群调节剂（如双歧杆菌三联活菌胶囊）和吸附收敛剂（如蒙脱石散）。

（3）密切关注患者每天排便情况，将开塞露40毫升、0.2%肥皂水经肛门进行低压灌肠，便于大便排出，以免因大便过多造成肠内感染。将肛门用内置卫生棉条填塞，根据患者排便量≥500 毫升时使用肛管引流，便于大便收集，确保患者个人卫生。

（4）遵医嘱给予肠内营养支持，定期冲洗保持胃管通畅，监测胃残余，合理进行鼻饲，防止胃潴留。听诊胃肠蠕动1 次／4 小时，监测患者肠鸣音，评估有无腹胀、腹泻、便秘的情况。

（5）准确记录营养摄入量及24 小时出入量，目前患者有阴囊水肿，每日应处于负氮平衡。

（6）遵医嘱静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等，遵医嘱给予利尿药，评估并记录尿量。

（7）保证床头抬高大于30°，防止因肠内营养造成返流误吸。

2.7 并发症预防护理措施

（1）体位护理：每2 小时更换体位时，要特别注意足跟的垫空与膝关节悬空部位需用软枕支撑，以减少关节骨突处与皮肤受压。

（2）皮肤护理：本患者为高龄，皮肤基础情况较差，入院时骶尾部皮肤有干燥皲裂脱皮等症状，加上腹泻，皮肤长期处于潮湿状态，很容易发生压力性损伤。本患者压疮危险因素评分10 分，属于高危，所以每天为患者温水擦浴，早晚各一次，擦浴后用润肤露对患者皮肤进行按摩，加快皮肤的血液循环速度。床单污染及时更换，并保持清洁干燥平整。密切观察患者受压处皮肤颜色与质感，若出现发红及时采取减压措施，如发红皮肤压之不褪色或局部水泡破溃，及时向护士长及主管医生报告。

3 讨论

创伤性多发性骨折的发生多以坠落伤及交通事故伤为主，尤其是较为严重的交通事故，所造成的全身骨折处多且伤情严重。目前，临床治疗多发性骨折手段多以手术为主，特别是老年人群体，因为自身免疫、器官功能的下降同时还伴有一种或多种基础病，对手术的耐受力、术后恢复造成严重影响，甚至有术后并发感染引起死亡的情况。在本次研究个案病例中，对患者进行完整、系列、全面的健康评估绝非易事，尤其是面临患者身体状况不稳定时，就需要护士能熟悉、准确、灵活地运用RAM 护理模式快速先做一个轻重缓急顺序的评估。

迅速启用多学科合作护理模式，专科小组与患者家属共商决策，制定舒适护理的照护，体现了人文关怀服务，得到了患者家属的肯定。由此可见，将更多的舒适护理和人文关怀技术运用到ICU 中，可以降低医疗纠纷，提高家庭与社会的满意度，同时提升我们医务人员的职业成就感。