王兰英教授治疗子宫肌瘤临证经验

张子同 王兰英

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

子宫肌瘤是育龄期女性常见的生殖系统良性肿瘤，高发年龄段为30～50岁，近年来有逐渐年轻化趋势，患病率逐渐升高，复发率高，我国女性发病率约为11.2%[1]。中医学中无“子宫肌瘤”病名，可归属于“癥瘕”“癥积”范畴。《灵枢·水胀》记载：“石瘕生于胞中……日以益大，状如杯子，月事不以时下。”《景岳全书·妇人归·血癥》中言：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，后外受风寒……则留滞日积而以成癥矣。”[2]《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。”[3]西医认为，子宫肌瘤的发生与性激素水平关系密切，雌激素、孕激素在子宫肌瘤发生发展过程的作用一直备受关注[4]。很多患者无自觉症状，多通过体检发现，部分患者可能出现月经异常、腹部肿块、白带增多、下腹坠胀等表现。王兰英教授系甘肃省中医院肿瘤科主任医师，甘肃省名中医，曾从师于甘肃省名中医廖志峰，从事中医临床治疗肿瘤30余年，具有丰富的治疗经验，疗效显著，现将其治疗子宫肌瘤的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 寒热错杂 人体之气由元气和宗气构成，而宗气乃水谷精微所化生的水谷之气与自然界清气合成。脾胃运化的水谷之气关乎气血运行和寒热调节，肿瘤患者，脾胃素虚，若亏虚日久，则会导致病理产物蓄积，日久不去，新陈代谢的过程变慢，如此反复，聚于妇科生殖器乃成子宫肌瘤。若饮食不洁，嗜食辛辣冷饮，则损伤脾胃功能，中焦受阻，寒热调节障碍，则见脘腹灼热或寒凝绞痛。《金匮要略》言：“妇人之病，因虚，积冷，结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”王兰英教授认为，子宫肌瘤的产生缘由，是无形到有形的产热过程，故有外在寒热错杂的影响，不应忽视。

1.2 痰湿胶结 《丹溪心法》载：“凡人身上、中、下有块者，多为痰也。百病多兼痰者，世所不知也。”脾胃作为中焦枢纽，若素体脾胃虚弱，脾运化水液的功能障碍，水液内生，水湿不化则生痰湿；加之机体正气不足，无力推动津液输布，津液停滞，从而加重了痰湿为患；行则为液，聚则为痰[5]。故《外台秘要》谓：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”故痰湿胶结于下焦，日久水液排泄不畅，凝聚于胞宫，生为肌瘤，甚则恶性肿瘤。王兰英教授认为，子宫乃下焦脏器，痰湿仍是最主要的病理因素。

1.3 气滞血瘀 《医学入门》中提到“气痞能作块成聚，块乃痰与食积死血有形之物也，积聚癥瘕也”。瘀血停聚于下腹胞宫，日月相积，逐渐留滞作癥[6]。所以在子宫肌瘤的发病机制中，瘀血阻滞为标，气血津液运行不畅为本。气血津液共化为人体正气，若正气虚弱，与血相互博结，加剧了瘀血的产生和积聚。《灵枢·百病始生》记载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”王兰英教授认为，子宫肌瘤日久病深，在经期时往往表现为经期延长，经量增加，不可盲目止血，否则瘀血与出血恶性循环，从而加重子宫肌瘤的病情。

1.4 气血亏虚 《黄帝内经·素问·上古天真论》中言：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”天癸渐竭，阴阳失调，气血亏虚则机能运行障碍。“气为血之帅，血为气之母”，两者相辅相成，若气无力推动血液运行涵养胞宫，则出现血液停滞积聚于胞宫，日久胞宫生理功能受到影响，产生病理产物——肌瘤。当气血亏虚曰久，则定会影响正气，“正气不足而后邪气踞之”，王兰英教授认为，气血亏虚，阴阳失调是子宫肌瘤发生的始动因素，须从本出发，调和阴阳，达到阴平阳秘的平衡状态，才会减少子宫肌瘤的发生。

总之，本病病位在胞宫，涉及肝脾肾，为冲任所主，主要病机为气血亏虚为本，痰湿、气滞、瘀毒等病邪积聚于局部为标，互相影响发病。

2 治则治法

2.1 散寒清热 子宫肌瘤的治疗需辨清寒热，分而治之。清热药多性寒微苦，易损脾胃，不宜久用多用，以免伤及胃气。对热毒、阴虚体质，多以清热解毒，滋阴降火，益气养阴为主，如黄柏清热燥湿；败酱草清热消痈；夏枯草消癥散结、白花蛇舌草、南方红豆杉、半枝莲清热解毒抗癌；枸杞子、玉竹、生地滋阴、养阴。对阳气亏虚体质，多以补气温阳，如黄芪、太子参、白术以健脾益气；桂枝、肉桂散寒补火助阳；黄精、肉苁蓉以温补肾阳。

2.2 化痰祛湿 水湿之邪作为体内的病理产物，又是致病原因，水性趋下，聚于下焦，产生子宫肌瘤，严重影响患者的生活质量。王兰英教授在治疗时，常选用浙贝母、瓜蒌化痰散结；茯苓利水健脾益气；泽泻渗水利湿；薏苡仁药性平和，健脾渗湿而杜生痰之源；大腹皮利湿化浊；苍术、半夏燥湿化痰，半夏还可降逆止呕、消痞散结；石菖蒲、昆布、海藻消痰散结；胆南星化痰。半夏厚朴汤作为中医经典方剂之一,常用于治疗情志郁结、痰凝气聚所致的梅核气。研究[7-9]发现半夏厚朴汤具有抑制多种癌症进展的作用,半夏提取物可促进抑癌基因P53的表达、抑制细胞周期、加速细胞凋亡、减弱细胞侵袭能力,从而抑制癌症的进展。近年来有研究[10-11]表明，化痰散结方对癌细胞有抑制、杀伤作用。同时康莱特注射液通过健运脾气,可改善肿瘤免疫微环境,调节脂质代谢，从而发挥抑制肿瘤的作用[12]。在选用化痰毒之药时，部分药具有毒性，使用时需注意中病即止，不可过用。

2.3 行气化瘀 《济生方·积聚论治》言：“忧思喜怒，人之所不能无，过则伤乎五脏……留结为五积。”[13]所以王兰英教授认为，气机不畅则血停，瘀血阻滞冲任，胞宫从而受损，聚结成块。在众多疏肝行气药中，王兰英教授首选香附这一味药，一可散多脏之郁；二则善治妇人带下之患[14],实乃“气病之总司，女科之主帅”也。《医学衷中参西录》中言：“莪术之药，若与参、术、芪并用，大能开胃进食，调和气血。”所以在治疗时常选用香附、柴胡、木香疏肝理气；莪术、三棱破血活血；桃仁、红花、牡丹皮活血化瘀；枳壳、槟榔行气化痰。行气药与活血化瘀药合用，以达到气顺血畅的目的。

2.4 补益气血 王兰英教授常讲，治疗疾病时须先顾护胃气。治以健脾益胃以扶正气，正气足则可胜敌。故用药时常选用黄芪、太子参、人参培补肺气；山药可作为食材，又能为药材，益气养阴之即，也能补益肺脾肾三经；生姜、大枣顾护脾胃之气；阿胶、紫河车、鹿角胶等血肉有情之品来补精、养血、益气以扶正气。补益药多与肺脾关系密切，入肺经则补肺气，助心行血；入脾经则顾护后天，增强健运之功，气血的正常运行关乎疾病的转归和治疗效果，当气血足，正气来复，方能克邪，最终达扶正而不留邪的目的。

3 典型病例

3.1 案例一 患者王某，女，35岁，于2020年4月15日初诊。诉发现子宫肌瘤5月余。月经周期26～32 d，经期3～5 d，量多，色暗红，带少许血块，经前乳房胀痛，腰骶部酸困不适。平素月经推迟约2～3 d，末次月经为2020年4月2日，经期7 d，量多，色暗红。平素带下量偏多，色偏黄，质黏，无异味。平素喜食辛辣之品，情绪波动较大，纳眠尚可，大便干，2～3日一行，舌质红，苔黄腻，脉滑数。彩超示：子宫多发肌瘤，最大为45 mm×50 mm。西医诊断：子宫多发肌瘤。中医诊断：癥瘕；证属气滞血瘀，寒热错杂。治以行气化瘀，散寒清热。处方：醋鳖甲15 g，黄芩10 g，柴胡18 g，干姜10 g，大黄10 g，炒白芍15 g，枳实10 g，杜仲15 g，续断15 g，瓜蒌15 g，浙贝母15 g，厚朴10 g，牡丹皮15 g，三棱15 g，莪术15 g，土鳖虫15 g，桃仁6 g，红花5 g，三七粉(冲服)2 g，21剂，每日1剂，水煎早晚温服。经期配合中药乳贴膏(肿瘤科经验方：木芙蓉叶30 g，皂角刺15 g，牡蛎30 g，醋鳖甲15 g，土鳖虫15 g，桃仁10 g，红花10 g等)，贴敷乳房，经期结束停止贴敷，继续服用中药汤剂。

2020年5月13日二诊：患者诉服用中药、贴敷后，月经量减少，月经5 d干净。白带量减少，色白，经前乳房胀痛明显减轻，大便1～2日一行，舌质红，苔薄黄，脉数。彩超示：子宫多发肌瘤，最大为38 mm×44 mm。上方去大黄、白芍、枳实，加姜半夏10 g、枯矾2 g，继续服用中药汤剂60剂，服法同前。3月余后三诊，查子宫彩超示：子宫多发肌瘤，最大为32 mm×38 mm。彩超提示子宫肌瘤较前缩小。二诊方去枯矾、三七粉、杜仲、续断，减干姜为5 g、柴胡为12 g，加甘草5 g，21剂，每日1剂，水煎早晚温服。

按语：本例为子宫多发肌瘤，症状主要表现为月经量增多，经期延长，或平素带下量偏多，色偏黄，主因以女子以肝为先天，肝司疏泄，肝气不畅，先为气滞，后则血瘀。加之患者喜食辛辣之品，脾失运化，则水湿聚集为痰液，痰湿胶结，下行带脉与血瘀相合，阳气不得升发，则生为癥瘕。《医学衷中参西录》载：“三棱、莪术性近和平,而以治女子瘀血,虽坚如铁石亦能徐徐消除,而猛烈开破之品不能建此奇功,此三棱、莪术独具之良能也。”[15]子宫肌瘤具有性激素依赖性，三棱、莪术配伍可有效降低血清E2、P水平[16]。浙贝母生药提取物可通过增加Lewis细胞凋亡、抑制恶性细胞增殖，达到抗肿瘤作用[17]。王兰英教授在遣方用药时，因势利导，辨证施治，药随证变，并结合患者体质灵活用药，取得较好的临床疗效。

3.2 案例二 患者李某，女，27岁，2020年10月21日就诊，主诉：阴道不规则流血3月余。患者自诉近3月来月经量增多，经期延长，色黯黑，伴有血块。经前乳房胀痛，偶小腹隐痛，末次月经为2020年10月15日。刻下症见：口干口苦，喜热饮，食纳尚可，平素情绪波动较大，小便频，大便正常。舌质红，苔黄腻，少津，脉弦滑数。患者来我院查妇科彩超示：内膜厚0.35 cm(单)，后壁肌壁增厚，回声增强，肌壁间查见42 mm×34 mm×34 mm稍强回声。左右卵巢大小分别为 48 mm×24 mm，32 mm×22 mm，同切面可探及8～10枚直径约5 mm的囊性区，囊内透声好。西医诊断：1.子宫肌瘤；2.多囊卵巢综合征。中医诊断：癥瘕；证属瘀滞胞宫，脾虚湿蕴。治法：健脾祛湿，行气化瘀。处方：太子参30 g，皂角刺30 g，路路通10 g，炒王不留行30 g，生薏苡仁30 g，败酱草30 g，桃仁10 g，赤芍30 g，知母10 g，黄柏10 g，生地黄30 g，葛根30 g，牡丹皮10 g，益母草15 g，酒女贞子15 g，蒲公英30 g，车前子10 g，桂枝15 g，茯苓15 g，川牛膝30，共15剂，1剂/天，2次/天。乳房贴敷方法与上方相同。

2020年11月25日二诊，时为月经周期11 d，经量先多后少，色黯红。现症见：口干口苦明显改善，近日夜寐差，多梦易醒，舌苔淡红，苔薄黄，脉细数。上方减葛根15 g，加红花5 g、牡蛎30 g，继续服用中药汤剂24剂，服法同前。2021年12月23日患者三诊，诉服用上方后患者阴道出血停止。查妇科彩超示：内膜厚0.35 cm(单)，肌层回声均匀，后壁可探及31 mm×28 mm稍强回声团。左右卵巢大小分别约为30 mm×24 mm，22 mm×20 mm，同切面可探及6～7枚直径约 4 mm 的囊性区，囊内透声好。彩超显示子宫肌瘤缩小了近一半，卵巢囊肿数量及直径减少。

按语：本例患者彩超回报示：1.子宫肌瘤；2.卵巢多囊样改变。考虑病机为痰湿胶结，气滞血瘀，治以化痰祛湿，行气化瘀。王兰英教授认为，单纯的活血化瘀，会使激素水平上升，子宫血流增加，病情反而会有加重趋势。患者在性激素水平不稳定时，常表现为经前情绪波动、乳房胀痛等症状，中医辨证为肝气郁结，需疏肝理气。故应继续着重调“气”，气为血之帅，血为气之母，气顺则血通，辅以健脾化湿扶正，消瘤与扶正同用，提高了临床疗效。

4 小结

王兰英教授认为，治疗子宫肌瘤应从八纲辨证和六淫出发，临证以散寒清热、化痰祛湿、散瘀消毒、补益气血等为基本大法。现代实验研究[18]表明，子宫肌瘤患者血液多呈浓、黏、凝、聚，这与中医学中的血瘀证不谋而合。所以王兰英教授在临床运用中，多选用行气活血化瘀药配伍相用，且需要患者坚持长期服药并具有很好的依从性。不同的患者，须辨证论治，选用相对应的治疗方案，对于子宫肌瘤较大或者多发者，甚则压迫重要脏器，宜选用手术治疗，术后搭配中药巩固调理，对于抑制子宫肌瘤的复发往往能起到关键作用。