应用腰骶髂钉棒固定系统经Wiltse肌间隙入路治疗骨盆后环纵向不稳定骶骨骨折的效果研究*

王波，宋卫平，刘双来，邱学文（江西嘉佑曙光骨科医院七病区创伤骨科，江西 南昌 332000）

骨盆不仅连接脊柱，而且连接双侧股骨，站立和端坐时都要承受重量，骨盆内包含有重要的脏器、神经、血管，因此对个体保持姿势和运动有极为关键的作用。骨盆环骨折在全身骨折中占比3%，其中骶骨骨折在骨盆环骨折中占比约10%～45%［1-3］，多由高能量损伤所致，近些年关于骨盆骨折的相关研究逐渐增多，骨盆纵向稳定的重要性越来越被重视，骨盆后环纵向不稳定的骶骨骨折应用张力带钢板、骶髂螺钉等横向固定方法存在一定的缺陷，生物力学不能达到正常骨盆环的纵向稳定，不能直接对抗纵向剪切应力。与骨盆前环比较，骨盆后环承受更大的应力，对骨盆环的稳定性更为重要。本研究回顾性分析2019年8月至2021年7月于我院治疗的20例骨盆后环纵向不稳定的骶骨骨折患者的临床资料，分析治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年8月至2021年7月于我院治疗的20例骨盆后环纵向不稳定的骶骨骨折患者的临床资料，其中男13例、女7例；年龄20～65（42.2±1.2）岁；致伤分类:物体挤压致伤3例、高坠摔伤6例、汽车撞伤11例；开放性骨盆骨折2例(男女各1例，男性伴有膀胱破裂，女性为会阴处软组织挫裂伤)、闭合性损伤的18例；伴有其他系统的脏器损伤9例、出现休克8例、骶丛神经损伤3例，胸部损伤并血气胸3例、四肢多发性骨折7例、膀胱破裂1例、外阴撕裂伤1例、头颅损伤2例、腹腔脏器破裂伤1例。参照Tile骨盆骨折分型［2］标准：TileC1.2型5例、TileC1.3型9例、TileC2型6例。参照Denis骶骨骨折分型［4］方法：骶骨不完全骨折为稳定性骨折，纵向完全骨折为不稳定性骨折，本组均为骨盆后环纵向不稳定并骶骨骨折。均行抗休克、处理相关合并伤，生命体征稳定后完善X线、CT等常规检查。

1.2 治疗方法 入院时详细评估患者伤情，并积极正确治疗患者合并伤及损伤控制性治疗。血流动力学稳定的12例患者，入院后继续监测生命体征并行患肢大重量骨牵引。8例患者入院时已出现创伤性休克，其中7例行骨盆固定带捆扎临时固定，输血、输液抗休克治疗，严密监测血流动力学变化情况，监测生命体征同时行骨牵引，1例会阴处软组织挫裂伤行组合外固定架临时固定骨盆，3例血气胸患者立即床旁放置胸腔闭式引流管，1例脾脏挫裂及膀胱破裂急诊给予行开腹探查、脾脏切除术、膀胱修补术。所有患者初步损伤控制后待病情稳定后，骨盆环骨折择期行确定性手术治疗。采用全身麻醉，俯卧位。后侧入路：C臂机透视定位腰4、腰5椎弓根，确定入钉点皮肤切口，经Wiltse肌间隙入路，确定正确进钉点，开口放置定位钉，C臂机透视正侧位确认钉道正确，置入合适长度、直径的螺钉。显露髂后上脊，沿髂后上棘最高点下2 cm处，C臂透视确定髂骨螺钉最佳通道，于入钉点处用骨刀剔除2.0 cm×2.0 cm的髂骨，由髂后上棘向向髂前上棘下缘方向，于内外板之间置入髂骨螺钉，使用低切迹万向髂骨钉，预弯安装连接棒，参照钉棒系统可撑开及抱紧复位的原理及配合肢体牵引复位纵向移位的骨盆后环骶骨骨折，此时如果骨盆后环存在“开书样”旋转移位，应用复位钳、顶棒等工具纠正，然后C臂机透视确认复位满意后锁紧钉棒系统，双侧棒之间使用横杆加强。完成上述操作后生理盐水冲洗，放置引流管，电凝止血，逐层缝合至皮肤，至此后侧手术完成，改平卧位，术区常规消毒铺无菌巾，采用合适入路接骨板螺钉或组合外固定架固定完成前环的固定手术。外支架固定时，于髂前上棘最高点处向后侧1横指、3横指处分别作0.5 cm长切口，逐层分离至髂脊，然后用椎弓根开口器于髂脊上开口，然后用直径2.0克氏针于髂骨内外板之间制备骨道，方向指向大转子方向，骨道制备成功后分别置入Schanz钉，配合牵引下肢，侧方加压或分离纠正旋转移位，C臂机透视确认骨折复位良好，安装连杆，锁紧。术后应用抗生素预防感染。术后第1天开始鼓励患者进行下肢肌肉力量和关节功能训练，使用药物加物理联合预防深静脉血栓治疗。

1.3 临床观察指标 （1）Mears和Velyvis评价及Majeed评分：Mears和Velyvis评价标准可分为三种。第一是解剖复位：骨盆正位、骨盆入口位和骨盆出口位均提示骨折达到解剖复位，则评价结果为达到解剖复位。第二是满意复位：任意一个位置的X线片示纵向和（或）横向移位距离小于1 cm和（或）旋转角度小于15°，结果为满意。第三是不满意复位：任一位置X线片示纵向和（或）横向移位距离大于1 cm和（或）旋转角度大于15°，结果为不满意。所有患者行走及髋功能正常，术后1年Majeed评分：优18例、良2例。（2）骨折愈合情况：患者无特殊不适，弃拐行走功能正常，然后再结合骨盆X线检查及CT影像检查综合判断骨折是否愈合。其中X线片检查判断骨折愈合需满足骨折线消失或模糊，CT检查判断骨折愈合需要满足骨折处骨小梁连续性恢复，以上均达到，确认为骨折愈合。骨折不愈合：骨折术后至随访时间达9个月，未见愈合征象，继续随访观察3个月的时间，仍然无骨折愈合征象，确认为骨折不愈合。

2 结果

同一组医生完成手术，本组20例患者随访无患者出现术区局部感染、切口裂开、骶尾部压疮或手术区的深部感染等并发症。术后复查X线片，本组20例复位情况按Mears和Velyvis评价标准满意率100%：18例患者解剖复位，2例患者骨折复位术后残留移位在3 mm以内，骨盆环形状正常。骨折愈合情况：本组20例分别于术后l、2、3、6、9和12个月时随访复查，在最后一次次随访时影像学检查示骨折均正常愈合，患者步态及脊柱、髋膝各项功能恢复至受伤前正常状态。典型病例：齐某某，男，48岁，因“高处坠落致多处受伤6小时。”入院。入院诊断：骨盆环骨折、左侧骶骨骨折、左侧耻骨支骨折，完善常规检查后，无手术禁忌择期行手术治疗，前后联合入路，后侧置入椎弓根钉采用经Wiltse肌间隙入路，腰骶髂钉棒系统固定。前侧采用stoppa+髂窝入路应用接骨板螺钉固定左侧耻骨上支骨折。患者定期随访，术后1年余时间取出骨盆内固定装置，患者双髋关节及腰椎功能恢复良好。附见图。

附图 典型患者的影像学表现

3 讨论

骶骨骨折及骨盆后环损伤固定的重要性:骶骨是骨盆环与脊柱共有的重要结构，不仅传递上下之间的应力，也是维持人体正常姿态、功能的重要结构。伴有骶骨骨折的骨盆后环的损伤，存在纵向不稳定，如果不能及时良好的复位及坚强固定，必将将严重影响人体负重和正常身体姿态和功能。骨盆前后环同时存在骨折进行手术治疗时，如若后环的骨折移位、旋转畸形不能良好复位和坚强固定，前环的骨折移位处理起来就会变得非常困难；如若后环的骨折移位、旋转畸形得到良好复位和坚强固定，有一部分前环的骨折损伤甚至可以不进行固定［5-6］。由此可见骨盆后环的重要性。

骨盆环骨折外科手术固定方式的演变：骨盆内有重要的动脉静脉血管及其分支构成的血管网，骨折后造成这些血管损伤出血，常导致失血性休克，早期使用组合式外支架临时固定，能快速稳定骨盆环,减少出血,降低死亡率［7-10］。外固定架对骨盆环“开书样”及“闭书样”损伤能提供横向的牢靠的固定，然而对于存在纵向不稳定的骶骨骨折或纵向不稳定的后环损伤则无法提供牢固固定［11-12］。临床实践中很多骨科医师将外固定架与各种接骨板螺钉结合应用治疗Tile B型骨盆骨折，获得确切的疗效［9-10］，但是相对于复杂的Tile C型骨盆骨折，这些术式却未能获得确切的效果。骨盆后环纵向不稳定及骶骨骨折,若采用横向固定的方法处理，存在一定的缺陷，生物力学不能达到正常骨盆环的纵向稳定，无法对抗站立、行走、坐卧等产生的纵向的剪切应力。随着科技的进步及学者对骨盆后环骨折损伤研究的不断深入，随着腰髂支撑技术的出现，应用腰4、5椎弓根钉与髂骨螺钉治疗Tile C型骨盆环骨折，在总结了此技术的优 势 及 缺 点 的 基 础 上，Schildhauer等［13-14］提 出 了 三角固定理念(triangularosteosynthesis，TOS)，简称腰骶髂固定系统，能够同时抵抗纵向应力及旋转应力，获得满意临床效果。

腰骶髂钉棒固定系统的手术方式优点：腰骶髂钉棒固定系统应力的传导可以重建因骶骨骨折导致骨盆后环纵向不稳定而破坏的躯干和下肢间的应力传导系统，苏汝垄等［15］的研究证明腰骶髂钉棒固定系统能够达到维持骨盆环纵向稳定性的生物力学的需要。在本研究中，进行双侧固定的患者中，在两侧棒间加用横联，可以对抗后环翻书样移位，可达到满意的治疗效果。该术式操作相对简单方便，应用万向髂骨钉，使弯棒难度降低,同时便于棒的连接。为降低髂骨钉穿出髂骨内外板对局部的重要血管神经造成损失，术前必须详细评估及计划，并且在术中使用用C臂机透视监测进钉方向，避免造成血管神经损伤，术中对骨折的复位，可通过钉棒系统具有抱紧或撑开的方式进行，操作简单，可通过C臂机透视监测复位质量。本组的全部病例临床效果表明：此术式的固定方式力学特性稳定，患者早期进行功能锻炼减少了因卧床时间久导致深静脉血栓、呼吸泌尿系统感染等情况的发生。

腰骶髂钉棒固定系统的手术操作注意事项:腰骶髂固定时腰骶关节和骶髂关节被完全固定，钉棒系统承担很大的应力，易导致断钉或断棒。因此，骨折愈合后,应尽早将内固定钉棒系统取出。髂骨钉尾部凸出对软组织的压迫，极易引起局部压疮或局部皮肤坏死,文献报道其发生率可高达50%。在本组病例手术中于髂骨螺钉入钉点处凿除部分骨质，形成一2.0 cm×2.0 cm的骨凹槽，使髂骨钉钉尾最凸处低于髂后上棘，可以有效避免髂骨钉尾部引起的皮肤压疮。单侧应用腰骶髂钉棒固定系统会造成腰椎间盘整体应力分布不均，加速腰椎间盘退变。双侧固定还可增加其稳定性能，便于患者术后早期坐起。对于前后环都有骨折且均需切开复位内固定的患者，术前应详细评估，周密计划，尤其前环损伤处为复杂髋臼骨折，手术时间长，出血多，争取在一次麻醉下完成前后环的全部固定，否则建议分期固定治疗。

综上所述，经Wiltse肌间隙入路应用腰骶髂钉棒固定系统治疗骨盆后环纵向不稳定的骶骨骨折，符合生物力学，可以维持骨盆环的纵向稳定，可以对抗纵向剪切应力，软组织并发症少，效果确切，该术式将越来越广泛的在临床应用。