成人难治性脓毒性休克治疗进展

孙伟

防城港防城区人民医院（重症医学科） 广西 防城港 538021

脓毒症患者一直是重症医学科治疗重点和难点，每年全球约有数百万人受其影响，病死率达25～40%[1]。脓毒性休克是脓毒症进展最为严重的阶段，由最新脓毒症指南将其定义经足量液体复苏仍存在低血压，在给予升压药物后才维持平均动脉压，病死率达50%以上[2]。研究表明[3]，感染引发循环衰竭而导致的细胞与代谢功能障碍是该病患者最终不良预后主要原因。尽管对脓毒症与脓毒性休克发病机制和对应治疗措施展开大量基础与临床研究，其治疗指南也在不断更新，但关于其发病机制与病理生理认知仍有限，相应有效治疗方式与措施也尚处于探索中，因此，如何有效改善脓毒性休克危急重症状与减少病死率是该领域研究热点[4-5]。本文就脓毒性休克治疗指南变迁、难治性脓毒性休克治疗策略与方案及对应研究方向进行综述，为成人难治性浓度性休克诊治提供方向，且为重症医学工作者提供参考依据。

1 脓毒性休克治疗策略新认知

脓毒性休克指南虽不断更新，其内容都包含早期抗菌药物使用、早期病原微生物及血乳酸检测、积极液体复苏等[6]。通常以升阶梯治疗策略，即先行液体复苏、早期应用抗菌药物，当补液充分后仍然具有血压表现考虑为患者应用血管活性药物或行血流动力学监测，当升压药物疗效不佳则采取激素或其他辅助药物治疗，整个治疗需12小时才可完成。有关研究表示[7]，在此期间患者可能反复遭遇低血压休克或液体超负荷等问题，出现一系列不良预后情况，故在1h集束化治疗中专家建议，当液体供应不足达到血液动力学复苏目标时，需在液体复苏的第一个小时内使用血管升压剂，并得到欧洲重症监护医学会（ESICM）专家的认同。另外，认为抗菌药物、血管活性药物、液体治疗同时，可联合多种升压药物稳定血压，在病情稳定后逐渐减停升压药物，即降阶梯治疗，能够更快稳定病情和保留器官的功能与降低病死率[8]。

2 成人难治性脓毒性休克治疗现状

2.1 去甲肾上腺素（NE）

该药是临床最为常用的一种升压药，且被拯救脓毒症运动（SSC）专家推荐是一线药物。作为一种强大的α-肾上腺素能受体激动剂，主要通过血管收缩特性来增加血压，对心率影响小[9]。近些年关于难治性脓毒性休克使用该药治疗时间和剂量存在新的认知，多数研究表示[10]，早期使用该药对改善患者预后情况显著，且无明显副作用，但对于是否在开始输液同时输注NE或稍迟输注仍然具有一定争议。其中，“观察”作为是否急需使用NE治疗的一种简便方式，若舒张压降低表示血管张力降低[11]。对此，有学者[12]认为当NE＞1ug时建议加用血管活性药物，但也有学者具有不同观点，认为比较NE用量，迅速提升MAP设定目标更为重要。

2.2 血管加压素（AVP）

AVP是垂体后叶素主要成分，近些年以小剂量AVP治疗感染性休克成为研究热点，且疗效显著。在成人难治性脓毒性休克患者中作为二线治疗或NE辅助用药，并有研究表示[13]，NE中加入AVP有利于更快达到MAO目标，对此，SSC专家建议在使用NE时加入AVP。特立加压素（TP）是一种人工合成的血管加压素类似物，能有效改善脓毒症休克患者的血流动力学，增加血流灌注，并能较好的维持脓毒症难治性休克患者动脉血[14]。骆琳[15]研究中表示在对27例脓毒性休克患者给予NE后仍难维持目标血压，但经加用TP治疗后6小时、12小时、24小时、48小时，患者心率、心脏指数、平均动脉压、外周循环阻力指数以及每小时尿量均较单独应用NE治疗效果好。可见在NE基础加用TP能稳定血流动力学、降低心率等作用。

2.3 氢化可的松

在脓毒性休克中以小剂量皮质类固醇作为辅助治疗已有数十年。国外一项研究表示[16]，接受氢化可的松与氟可的松治疗的难治性脓毒性休克患者生存获益。由于难治性脓毒性休克常存在相对肾上腺功能不全，故推荐在充分液体复苏和血管活性药物治疗后血流动力学仍然不稳定情况下使用氢化可的松[17]。刘初铭[18]研究显示在常规NE维持血压基础上加用氢化可的松、维生素C治疗，有利于抑制细胞凋亡和保护血管内皮细胞，稳定机体血流动力学平衡。孙坚[19]针对治疗组在对照组（单纯NE治疗）基础上给予小剂量氢化可的松治疗，患者在休克改善时间、ICU停留时间和总住院时间方面均短于对照组，并且28d生存率高，另外，患者治疗后患者免疫指标、炎症因子水平较对照组低。

2.4 体外细胞因子清除

细胞因子水平和脓毒性休克患者严重程度与病死率有关，利用血液净化清除炎症介质与细菌毒素能减轻全身炎症反应，稳定血流动力学。张潭军[20]在常规营养支持、抗休克以及抗感染治疗基础上给予患者连续性血液净化治疗，使机体中水分与溶质可持续缓慢的清除，减轻了肾脏压力，同时改善组织灌注、缺氧状况，并减轻了肾间质水肿和增加了肾血流量，对患者预后改善也有明显积极作用，从而有效证实该方式能够降低炎性细胞因子水平，改善组织微循环与提高治疗效果。《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中指出，联合治疗能够提高重症脓毒症患者生存率，尤其是脓毒性休克患者的生存率[21]。故徐蓉[22]研究中在血液净化治疗基础上加用参附注射液治疗，在治疗第1、2、3次后患者CRP、TNF-α、IL-10以及PCT等炎性细胞因子水平均较治疗前显著降低。可见在血液净化治疗基础上联合其他治疗方式对脓毒性休克患者也极为有益。

3 小结

对于成人难治性脓毒性休克管理仍然面临众多挑战，组合优化治疗策略是攻克难治性休克、降低高病死率有效方式，但针对性强的有效措施仍有赖于临床应用和基础研究的实质性进展。