从《素问·痿论》论治鼻槁

★ 郭杰 杨祁 朱春晖 李泽卿（南京中医药大学第二附属医院 南京 210017）

鼻槁在现代医学中称为“萎缩性鼻炎”，因鼻腔内常堵塞大量散发恶臭的黄脓涕、脓痂，又名“臭鼻症”。患者鼻腔往往宽大异常，呼吸时鼻腔内明显感觉到气流通过，但仍通气不畅。在鼻内镜下可见鼻咽黏膜萎缩，由于黏膜下腺体萎缩，鼻咽部黏膜干燥菲薄，鼻出血是其常见并发症。严重时可在X线下见鼻的骨质萎缩、鼻梁塌陷形成“鞍鼻”。没有鼻甲、鼻毛等的防御作用，冷空气直接吸入鼻内过度刺激易引起头痛。鼻槁患者往往还伴随着鼻窦炎、鼻中隔穿孔、慢性泪囊炎等并发症。自《黄帝内经·灵枢·寒热病》首次提出“鼻槁”病名起，历代医家便不断追寻其治疗方法，现有中药汤剂、雾化、滴鼻、冲洗、熏蒸、针灸等众多方式，但不可否认，鼻槁仍是困扰耳鼻喉医生的“钉子户”。该病诱因多、病程长、病情重、难治愈、易复发等特征为患者的身心皆带来诸多不利影响，积极寻找该病的治疗方法任重而道远。笔者在学习《素问·痿论》的过程中发现，痿证与鼻槁间存在很大关联性，对此进行探讨，希望从中获得治疗鼻槁的启发。

1 “痿”与鼻槁的关系

“治痿独取阳明”出自《素问·痿论》，以黄帝与岐伯的问答对话形式探讨痿证的病因病机与治疗方式。由于临床以足痿病多见，后世医家常将“痿”与四肢萎废画等号，但深入研究全文后，我们学习到足痿仅为“痿”的狭义解释之一。《痿论》提出了“五脏使人痿”的病因，即肺主皮毛，肺热伤气，使四肢痿弱、足不能行，生痿躄；心主血脉，血热上冲，使下脉空虚、脉络痹阻，生脉痿；肝体阴用阳，主筋，肝热使诸筋驰纵、萎废不用，生筋痿；脾为先天，脾热则水谷不运，使大肉尽脱、气无所生，生肉痿；肾为后天，主骨生髓，肾热使髓海空虚、腰膝不举，生骨痿。从中我们可知，首先，五脏中任何一脏出现问题皆可能发为痿证，而根据五脏与五体的对应关系，发病时可体现在皮、脉、筋、肉、骨的单一或综合症状。正如《汉语大辞典》中对“痿”的解释是：“身体某部分萎缩或失去机能的病。”所以“痿病”可发至全身，鼻槁、中风、阴挺等疾病［1］皆可归属于痿证的范畴内，若独指足痿则过于狭隘。其次，“热”是引起痿证主要病邪。《太素》云：“痿者，屈弱也，以五脏热。”《吕览》云：“多阳则痿。”故肺热叶焦、心热血枯、肝热筋驰，脾热、肾热伤先天及后天，皆可发为痿证。

在对鼻槁的古今研究中，众医家对鼻槁的病因众说纷纭。鼻槁最主要临床表现之一为鼻内干燥。宋代《太平圣惠方》中认为上焦脏腑积热会导致鼻干无涕［2］。《灵枢·营卫生会》中描述：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。”说明上焦指的是胸廓以内的脏器，主要包含心肺两脏。《素问·六节脏象论》记载到：“五气入鼻，藏于心肺。”“五气”指风、暑、湿、燥、寒，风为百病之长，易携其他外邪侵入人体，心肺居于上，则外邪首先犯之。若外受风热、风燥伤及心肺，加之素体阳盛，脏腑郁热闭阻心肺，导致热邪内壅外滞、损伤津液，将导致皮毛枯燥、鼻干无涕。且鼻为肺之外窍，肺主气司呼吸，肺脏受损则气无所主，发为鼻塞。故鼻槁与心肺两脏相关。

明代《万氏秘传片玉心书·鼻病门》认为鼻干是由于心脾热盛上乘于肺，伤及津液所致［3］。“津血同源”，热盛伤及津液时津枯血少并存，鼻干的同时鼻黏膜失去营血濡养导致萎缩。《素问·刺热篇》又云：“脾热病者，鼻先赤。”热盛迫血妄行，或久热伤心脾，心不主血脉、脾不统血，皆可使血溢脉外发为鼻衄。血为阴，营血不足日久将会导致阴虚，阴不制阳，身体长期处于虚热状态蒸腾鼻部津液，阴虚血燥，鼻内将长期处于干燥状态。《难经·四十难》云：“心主嗅，故令鼻知香臭。”心藏神、主神志，是人体意识、思维等精神活动的主宰，鼻槁患者虽鼻腔宽大却香臭不识，这同样与心功能受损有一定关系。再从鼻与脏腑对应分布来看，《石室秘录》记载：“两眼之中间为明堂，乃心之部位……鼻之尖上以候脾，鼻之两旁以候胃。”故山根候心，鼻尖候脾，鼻翼候胃。故鼻槁又与心脾两脏相关。

《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根。”肾纳气功能正常是维持呼吸深度的必要条件之一，鼻内通气顺畅却自觉鼻塞，同样与肾不纳气息息相关。肾主骨生髓，髓不足则骨不坚，导致鼻软骨及骨痿缩、塌陷。肾主水，通过肾阳蒸腾气化作用参与与津液代谢，维持体内津液平衡，也使鼻黏膜内津液正常代谢。故鼻槁又与肾相关。

综合来看鼻槁病因病机有内外之分：外因责于风、热、燥三邪，外邪袭表，耗伤津液；内因责于肺、心、脾、肾四脏，脏腑积热，蒸腾津液。这与“痿病”的病因病机一致。而在症状体征上鼻槁也与“痿病”相符，鼻咽黏膜萎缩即为肉痿，鼻黏膜下血管萎缩即为脉痿，鼻软骨、骨质萎缩即为骨痿，而后伴随其他鼻部症状。明代吴昆在《内经素问吴注》中提到：“痿，与萎同，草木衰而萎也。”因此我们或许也可将“鼻槁”称为“鼻痿”或“鼻萎”，这与西医将其称作“萎缩性鼻炎”有异曲同工之妙。

2 “阳明”与鼻的关系

阳明经分为手阳明大肠经及足阳明胃经，手阳明大肠经在头面部左右两经互交夹鼻孔旁，在鼻旁接足阳明胃经，根据“经络所过，主治所及”的针灸选穴原则，手、足阳明经上的穴位均可治疗鼻病。众医家在临床实际操作过程中也证实了这两条经络上的部分穴位对鼻病疗效显著。比如肖少卿［4］在临床上运用针灸治疗鼻槁取得了不错的疗效，选穴合谷、迎香来自手阳明大肠经，内庭、足三里来自足阳明胃经。王璇等［5］进行针灸治疗过鼻鼽的选穴规律分析，在2000余篇文献中统计出手阳明大肠经和足阳明胃经在用经频次排前5名。曹方等［6］用数据挖掘研究针灸治疗鼻渊选穴配伍规律，统计出选穴所在经脉排第一和第三的分别是手阳明大肠经及足阳明胃经。

3 “取阳明”治鼻槁

“治痿独取阳明”在中医治疗痿证时奉为圭臬，《灵枢·根结篇》言：“阳明为合……合折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之阳明。”阳明在三阳经中主里，里为合，若闭合失常，阳明之气无法在体内留存，若泄泻于外，阳明经痿则生痿疾。该书通篇指导针灸施治，医家认为患痿疾者应针对“阳明经”进行施治。书中并没有明确记载该如何“取”阳明治疗痿病，但通过深入探讨研究，笔者认为应该从“津液”及“气血”两方面进行论治。

3.1 “取”阳明从“津液”治鼻槁

《灵枢·五癃津液别》言：“温肌肉，充皮肤为其津，阳明其流而不行者为液。”因而泪、汗、涎、涕、唾皆为津液。津液在表，可以润泽毛发、充养肌腠，使皮肤有光泽；在里，能滋养脏腑；并且津液可注入孔窍，使耳聪、目明、鼻畅。国医大师干祖望教授在治疗鼻槁的经验中总结到，鼻槁的“燥”和“萎”皆与津液失调息息相关［7］，鼻槁是属于外邪袭表、燥热内伤所致的一种津液病。燥热伤津液，久而津伤化燥，如此往复，津血同源，阴血内耗，津枯血少，鼻黏膜无津液、血液润泽，轻则鼻腔干燥，重则黏膜干燥萎缩。《灵枢·经脉》言：“大肠手阳明之脉……主津液所生病者。”《针灸学释难》中作者认为大肠经可治疗其经行部位阳热伤津液所导致的疾病，如指痛、齿痛、口干、鼻衄等疾病［8］。因此，我们可以通过针灸或推拿手法，泄手阳明大肠经热邪以顾护津液，从而治疗鼻槁。

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的化生首先依靠胃的受纳吸收功能正常，而后才能输于脾，脾主运化，将津液布散全身；上归肺，肺通调水道，肺气宣发使津液上达头面润泽七窍，外达皮肤发为汗液；下归肾，肾主水，蒸腾气化调节津液代谢；输注膀胱，最终以小便形式排泄。胃喜润恶燥，尤易受到燥热侵袭使得胃阴亏虚、津液大伤，胃属根基，根基受损牵一发而动全身，影响其他脏腑津液循行输布。鼻属机体的一部分，津液损伤同样会影响到鼻的生理功能。《灵枢·经脉》记载：“胃足阳明之脉……属胃，络脾。”足阳明胃经治疗脾胃相关的疾病效果较佳，比如《针灸甲乙经》中记载阳盛阴虚致消谷善饥、阴盛阳虚致肠鸣腹痛或寒热皆盛皆衰所致胃中疾患，均可用足三里穴治疗；腹胀满、食欲不振、呕吐可选不容穴、承满穴治疗等［9］。因此，我们可以通过足阳明胃经治疗脾胃有关的疾病，胃安，则津液有源，五脏六腑津液循行输布如常，鼻部方可得津液滋养。

3.2 “取”阳明从“气血”治鼻槁

经络连结躯干和四肢、脏腑和体表，能“行气血而营阴阳”，使气血上达头面，下至足趾，再分支成络脉到达皮里膜外。《素问》中记载阳明经为“十二经脉之长”，因此阳明经气血最为旺盛。

《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传道之府。”手阳明大肠经与手太阴肺经互为表里、相互络属，肺的宣发肃降与大肠的传化糟粕功能间有密切关联［10］。大肠导泄糟粕，忌腑气不通，传导失畅；肺主气，将清气吸入，浊气排出，忌肺气壅滞，疏泄不通。糟粕结聚于大肠内，腑气不通易致气机失常，使肺气宣降失调。鼻为肺之外窍，“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，又“肺气虚则鼻塞不利”，说明鼻功能正常与否与肺息息相关。当因为大肠壅滞而导致肺气不畅时，我们可以通过泄法疏导手阳明大肠经，宣畅肺气以通畅鼻气。

《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问·痿论》称：“阳明者，五脏六腑之海。”故此阳明主要指“足阳明胃经”。《素问·痿论》又记载到：“冲脉者，经脉之海也……与阳明合于宗筋，阳明总宗筋之会，会于气街，而阳明之为长。”这是说冲脉与足阳明胃经会于气街，气街属于胃经的一部分，两经汇聚且以胃经“为长”，冲脉为“血海”，说足明阳明胃经内气血较冲脉更为旺盛。因胃能受纳腐熟水谷，是全身气血之源；且足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，脾能运化水谷和津液，二者相互协助化生气血，并将气血输布全身，滋养五脏六腑、经脉皮肉。《素问·上古天真论》有云：“阳明脉衰，面始焦，发始堕。”正是由于女子到达一定年龄后，阳明经气血不足，无法荣润头面，导致面部衰老、头发脱落。鼻作为身体的一部分，当胃经衰败无法化生气血供应到全身时，鼻黏膜及鼻骨得不到滋养发为鼻槁，此时我们应当补阳明经以滋全身气血。

但是，《附质疑录》中指出：“阳明之虚，非阳明之本虚，而火邪伏于胃中，但能杀谷，而不能长养血气，生津液以灌溉百骸。”而《医林绳墨》写到：“痿之一症全在湿热。”当阳明经病后人体可能出现“真实假虚”的证候［11］。阳明经受火热之邪侵犯，阳明有热不能腐熟水谷、化生气血，人体五脏六腑得不到气血滋养便无法发挥其正常的生理功能，故外在表现出虚弱的临床症状，此乃因热致痿。“五脏使人痿”也是因为热伤五脏发为痿证。因此在治疗鼻槁的过程中，我们还需要辨别虚实真假，分清是要从补阳明经气血，还是从泄阳明经实热方面进行治疗；或者在补阳明经气血的同时应注意疏导，以防滋补过甚化生内火。

4 忌“独”取阳明治鼻槁

治痿“取阳明”是临床上治疗痿症的有效方式之一，但“独”的意义并不是指“取阳明”是治疗痿证唯一的方式，而是强调通过阳明经治疗痿证的重要性。他们的对话结尾说到：“补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”成为全文的点睛之笔，这强调了在治疗的过程中应当以辩证的角度看待问题。《黄帝内经素问吴注》曰：“十二经有荥有俞，所溜为荥，所注为俞。补，致其气也；通，行其气也。”在临床上我们应该根据病人实际情况选择补气或行气以调整病情虚实、调和气血顺逆。《类经·脾不主时》曰：“五脏所主，如肝木主春而王于东，心火主夏而王于南，肺金主秋而王于西，肾水主冬而王于北；惟脾……为四脏之长，而不得独主于时也。”肝、心、肺、肾分别在春、夏、秋、冬最为旺盛，脾属土养万物，可统领四时；经脉肉皮骨又分别为五脏所主，故可根据五脏-四时-五体对应关系，在适当的时间内进行补泄，这样在治疗疾病的过程中才能事半功倍。

5 病案举隅

患者张某，女，55岁，2021年5月初诊。患者自诉15年前感冒痊愈后，反复鼻塞，流黄浊涕，量多，有腥臭味，呼吸感鼻内燥热，伴头昏，平素形体肥胖，喜食辛辣刺激荤腥食物。当地医院诊断为“慢鼻渊”，中药煎剂内服半月后好转，自行停药后反复发作。10年前正值秋季，患者渐感鼻内通气过畅，嗅觉减退，呼吸时鼻腔内干燥疼痛，时有黑黄色干痂，擤鼻时常见血丝，点滴生理盐水至鼻腔干燥稍有缓解。而后患者辗转于多家医院，经中药煎剂、鼻内滴油、中药雾化、下鼻甲注射等多种方式治疗后皆收效甚微。刻下症状：患者形体较干瘦，皮肤干燥脱屑，自觉鼻塞，嗅觉减退，鼻内干燥，涕少、色黄、较黏稠，鼻痂较多，易流鼻血，咽痒干咳，心烦、焦虑，食欲不振，时欲饮水，失眠，易疲劳，手足心热，舌暗红少苔无津，舌中有裂纹，脉细数。鼻内镜检查：双下鼻甲小，鼻腔宽大异常，鼻黏膜菲薄、色暗红、干燥，鼻中隔右侧利氏区见糜烂面，有较多黑黄色干痂。中医诊断：鼻槁（内燥津伤证）。主穴：合谷穴、曲池穴、口禾髎穴、迎香穴、足三里穴、内庭穴、厉兑穴；配穴：三阴交穴、肺俞穴、心俞穴、肾俞穴、太溪穴。选用1.5寸毫针，分别用提、插、捻、转补泻手法，辅以循法、弾法等使针下得气。每次留针20 min，每日1次，连续7天。辅助使用生理盐水每日多次清洗鼻腔。

经1周治疗后，患者仍有鼻塞，嗅觉无明显改善，鼻咽干燥感、心烦失眠稍有缓解，鼻内痂皮减少，皮肤干燥缓解，无咽痒干咳、流鼻血，口渴感减轻。舌红少苔，脉小数。鼻内镜见：鼻黏膜色红，稍有光泽，糜烂面痊愈，鼻内痂皮明显减少，色黄。考虑患者患病时间较长，邪伏已久、正气不足，故起效较慢，加用关元穴、百会穴、中脘穴、内关穴，方法同前，疗程2周。

再经2周治疗后，患者自觉鼻塞感缓解，鼻腔内干燥感、心烦焦虑皆明显缓解，夜寐安，舌淡红苔薄白，脉小数。鼻内镜见：鼻黏膜色稍红、有光泽，肌肉较前更丰润，鼻腔内干痂较前减少。方法同前，再治疗2周。

后根据患者病情变化调整配穴，治疗2月后针灸时间改为每2日1次，治疗4月时针灸时间改为每5日1次，经半年治疗后患者鼻干燥感完全消失，嗅觉恢复，稍有鼻塞、无鼻过度通气感。鼻内镜检查示：鼻黏膜色淡红有光泽，肌膜充盈，鼻腔内缩小，鼻内无干痂。

按语：患者15年前形体肥胖，喜食辛辣荤腥食物，辛辣易引动胃火，胃火亢盛煎灼津液，荤腥易使食滞胃脘，影响胃腐熟水谷，食滞胃脘久而酿生痰热，因此患者本是痰热体质。加之外邪犯肺引起感冒，邪热与痰热诱发慢鼻渊，出现流黄浊脓涕、鼻内燥热等热象。湿热内蕴久伤及心阴、肾阴。孙思邈在《备急千金要方》中提出“水火相济”的观点，认为心为火，肾为水，若心阴亏虚则心火偏亢，盛伤及肾水，若肾阴虚则蒸腾津液，无法上滋心阴，导致心肾不交，出现心烦失眠、疲劳、嗅觉减退等症状。患者本就阴虚，又逢秋季燥热邪盛，伤及肺阴，使津液大亏，津液无法滋养鼻黏膜使鼻黏膜萎缩，鼻内干燥；伤及肺气，气机失调，使得咽痒干咳。患者久食辛辣，热伤胃阴，津血化生失常，全身津液失调，导致形体干瘦，皮肤干燥。

合谷穴为大肠经原穴，可泄胃腑热邪以养阴，且与肺经脉络相通，与肺俞穴相配可宣通肺气止咳，治疗时合谷穴透刺鱼际穴对肺系热性疾患治疗效果较佳［12］。曲池穴、内庭穴、厉兑穴皆可治疗五官热病，其中内庭穴、厉兑穴还可清泄胃火。口禾髎穴与迎香穴疏风清热、通利鼻窍，足三里穴与三阴交穴共同补益气血，为强壮要穴。心俞穴补心定悸，肾俞穴培补肾元，太溪穴为足少阴肾经原穴，与心俞穴、肾俞穴合用滋阴降火，使心肾相交。主配穴合用泄肺胃热，滋心肾阴，既能补益气血又可通利鼻窍，共治鼻槁。由于患者患病日久，邪陷脏腑，故加关元穴培本固原，百会穴益气升阳，中脘穴健脾和胃、调气养血，补足正气驱邪外出。患者久病心烦焦虑，再加内关穴与心俞、太溪穴配伍清热解郁除烦，使情志舒畅则病情向愈。鼻槁病程长、病机复杂，故治疗疗程较长，所选穴位补泄兼具，气血兼调，并要根据患者病情变化再加以调整，最终收效甚佳。

6 结语

通过《素问·痿论》我们发现“痿症”和“鼻槁”在病因病机、临床表现上都有极为相似的部分，根据“异病同治”的中医治疗准则，我们可将治疗痿症的方式运用在治疗鼻槁的过程中。鼻部虽然只是机体很小的一个部位，但是见微知著，这是机体内在某些部位出现问题的警报。通过八纲辨证我们可知鼻槁致病因素分表里，风、热、燥三邪是表证最主要的病理因素。里证又可依据脏腑辨证将鼻槁病因分别归为肺、心、脾、肾四脏，皆是由于火热侵袭、耗伤脏腑津液所致，在体表体现为皮、肉、脉、骨的痿症，在鼻部则体现在鼻黏膜、鼻黏膜下血管萎缩，鼻骨、软骨塌陷。根据六经辨证，我们认为鼻槁是阳明经病，通过补泄手阳明大肠经及足阳明胃经调节机体津液气血。在治疗鼻槁的过程中，我们不应拘泥于某一种治疗方案，更应根据病人的实际情况调补阴阳气血、顺应四时之气，调整治疗方案。