预防剖宫产患者手术部位感染的研究进展

何桂枝

（南宁市第二妇幼保健院，广西南宁，530299）

近年来，随着我国手术水平及麻醉技术的提高，人们生育观念的变化及胎儿监护水平的提高，剖宫产率呈明显上升的趋势。剖宫产手术属于一种创伤性手术，手术部位感染为该手术的常见并发症。虽然抗菌素在预防剖宫产术后感染中的应用效果得到认可，但术后发生腹壁切口感染、子宫内膜炎及子宫切口感染的风险均在不断增加，情况严重时会造成患者出现全身感染、产后大出血、败血症，甚至会危及其生命，部分患者需采取子宫切除术，造成其丧失重要器官[1]。因此，如何预防剖宫产产后手术部位感染，已成为临床产科医生共同关注的热点问题。本文就预防剖宫产患者手术部位感染的研究进展展开综述，现报道如下。

1 剖宫产术后手术部位感染的定义及常见病原菌

1.1 术后手术部位感染的的定义手术部位感染分为切口感染及器官感染，手术切口感染可细分为浅表手术切口感染（涉及皮肤及皮下组织）及深部手术切口感染（涉及筋膜及肌肉层）[2]。浅表切口感染是指术后1 个月内发生的仅涉及皮肤及皮下组织的感染：（1）切口组织有脓液；（2）从脓液或组织中培养出病原体；（3）存在感染的症状或体征，包括局部皮肤发红、疼痛及肿胀等[3]。深部切口感染是指无植入物者术后1 个月内发生的涉及深部软组织的感染：（1）从切口深部可引流出脓性分泌物，但不是来自器官；（2）切口深部组织自行裂开，同时患者伴有感染症状或体征，包括局部发热、疼痛及肿胀；（3）经影像学检查，发现切口深部组织脓肿[4]。

1.2 术后手术部位感染的诊断标准术后1 个月内：（1）从深部切口引流出脓液；（2）切口自然裂开，有脓性分泌物，局部伴有疼痛；（3）经影像学检查发现深部切口有脓肿；（4）术后一个月内发生与手术有关的宫内感染[5]。

1.3 常见病原菌切口感染的主要微生物为金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占较高比例，其次为大肠埃希菌及克雷伯菌。剖宫产术后手术部位感染一般是由厌氧菌及需氧菌引起的混合感染，相比病原菌是来自阴道及体表皮肤。了解术后手术部位感染相关病原菌，对治疗极其重要。

2 危险因素

将剖宫产术后手术部位感染的相关危险因素可以分为三类，（1）孕妇本身；（2）妊娠；（3）手术。其中孕妇本身危险因素包括：肥胖、体质量指数高、年龄偏大或小、既往剖宫产史、多次分娩、反复流产、贫血、慢性高血压及住院时间长等。妊娠危险因素包括：妊娠期高血压、早产、胎膜早破、阴道检查频繁、手术前分娩时间延长及妊娠期糖尿病等。手术相关危险因素包括：全身麻醉、术中出血量过多、子宫破裂、剖宫产并行子宫切除、手术时间长、输血、手术切口类型及急症剖宫产等[6-7]。

3 干预措施

临床多项试验研究不同干预措施对降低剖宫产术后手术部位感染发生风险的影响。了解相关危险因素，并实施相应的干预措施；完善术前准备，及先进的手术技术可降低剖宫产术后手术部位感染的发生风险，并按照干预不同的时间分为术前、术中及术后措施。

3.1 术前皮肤准备：皮肤是手术部位感染病原体的主要来源，剖宫产手术术前需去除手术部位毛发有利于术者操作，与降低手术部位感染的发生风险无关。与剪除毛发相比，剔除手术部位毛发与手术部位感染的发生率升高有关，可能与剔除的过程中剃刀对皮肤造成的微小裂口有关，术前进行备皮时应避免对皮肤造成小裂口。相关研究证实[8]，手术开展前使用抗菌剂实施皮肤准备可降低手术部位感染的危险，但是采用哪种抗菌剂预防最有效仍存在争议。有学者将洗必泰醇与聚维酮碘应用于患者皮肤消毒中，结果显示，使用聚维酮碘有超过50%的患者在18h 后采集皮肤标本培养仍存在病原菌生长，而洗必泰仅有10%的患者[9]。有研究表明[10]，采用聚维碘酮与洗必泰醇实施皮肤准备，两者在手术部位感染发生率方面对比无差异。丁小玲[11]等对50 例产妇使用聚维酮碘与洗必泰醇进行皮肤准备，结果显示，使用洗必泰醇的产妇手术部位感染的发生风险降低40%，洗必泰醇与聚维酮碘相比对降低手术部位感染的风险效果更好。阴道准备：由于剖宫产手术部位感染相关病原菌主要来自于阴道及体表皮肤，因此，术前阴道准备十分重要。在术前，使用1%的聚维酮碘实施阴道冲洗可显著降低子宫内膜炎的发生风险，同时能避免切口并发症的发生。术前进行阴道清洁可降低50%术后子宫内膜炎的发生风险，尤其对于胎膜早破的患者更有利。据相关研究显示[12]，术前采用聚维酮碘实施阴道清洁对手术部位感染无影响。

3.2 术中增强无菌观念：加强手术医护人员无菌知识的教育，医护人员需严格遵照无菌操作原则实施操作，增强慎独观念，可显著降低剖宫产术后手术部位感染的发生。术中断脐后预防性应用抗菌药物：预防性应用抗菌药物可显著降低术后感染的风险，但对于何时正确的应用存在争议。在应用抗菌药物的给药时间上，脐带钳夹后与术前使用者相比感染风险较低。在术中断脐后使用抗菌药物可使子宫内膜炎的发生风险显著降低且不会对新生儿造成不利影响[13]。缝合皮下组织：缝合皮下组织可显著降低切口并发症。缝合皮下组织可降低血肿、切口感染及皮下积液的情况，单独切口感染率并无差别。若皮下厚度＞2cm，是否缝合并不会对切口裂开造成影响；若皮下厚度＞2cm，皮下缝合可明显减少切口感染并发症[14]。皮肤缝合：剖宫产术后有超过10%的产妇会出现切口并发症，肥胖产妇危险性更高。目前，尚未确定最佳的皮肤缝合方式。有研究发现[15]，与使用皮肤吻合器相比，使用缝线缝合皮肤切口并发症的发生率较低。根据相关研究显示[16-17]，肥胖产妇切口并发症的发生风险为13%，在控制体质量指数、切口类型及皮下组织缝合后，使用皮肤吻合器及缝线缝合的产妇术后手术部位感染发生风险分别为21%和8%，使用缝线缝合患者发生术后手术部位感染的风险较低。术后管理：剖宫产术后每日评估患者手术切口情况是术后评估的重要部分。出现发热、红斑、压痛及脓性分泌物应怀疑手术部位感染[18]。多数切口感染直到术后第4d-6d 会出现临床表现，此时产妇已出院。早期给予治疗可预防不良后果的发生，因此需做好出院指导及随访工作。已有诸多出院后的监测方法，包括采用独立的移动应用程序，其会根据患者输入的数据提供信息及建议，由助产士审查数据并给予建议[19-20]。

4 小结

剖宫产为妇产科常见的手术，做好剖宫产术后手术部位感染的预防及管理具有重要意义。对于剖宫产术后手术部位感染的发生风险及影响因素还需进行大样本的研究，加强预防管理干预。虽然部分干预被证明能减少手术部位感染的发生风险，但部分仍存在争议，需进行深入的研究相关技术在减少手术部位感染的发生率的有效性，尤其是预防性采用抗菌药物的给药时间及种类，手术技术的改进及出院患者的监管。