基于《金匮要略》痹证论探讨骨关节炎的治疗*

谢文俊 ，沈遨飞 ，杨锋 ，杨冯春 ，龙欢 ，邵敏 ，姜涛

（1.广州中医药大学第三临床医学院，广州 510080；2.广州中医药大学第三附属医院，广州 510145；3.广东省第二中医院，广州 510030）

骨关节炎（简称OA）是由于年龄、劳损、创伤、肥胖等多因素引起的关节软骨退化、软骨变形增生的慢性关节病，是老年人致残的第4致残性疾病[1]，多发于中老年女性人群。中医学虽然未见骨关节炎的病名，但是《金匮要略》中关于“痹证”的描述中如关节疼痛、屈伸不利、麻木与骨关节炎症状基本一致[2]，所以OA在中医学中多属“痹证”范畴。最新发布流行病学研究显示，2017年全球OA发病率高达181.1/10万，较1990年提高了8.2%[3]。另外，中国骨关节炎的发病人数不断增加。根据最近的流行病学调查研究显示，中国大于65岁的人群中，OA发病率高达8.1%。现如今人口老龄化愈发严重，这将导致未来我国OA患病人数逐渐增加[4]。随着老龄化的加剧，OA患病率增加带来的疾病负担也逐渐加重，预计到2030年将有超过4亿人患有OA[5]。基于上述情况，说明构建未病先防、既病防变、已变防渐痹证防治体系的迫切性及必要性。

1 探索理论，追溯渊源

“痹”首见于《山海经》。东汉许慎《说文解字》曰：“痹，湿病也。”此外，汉代刘熙《释名疾病第二十六》提出：“疼，痹也。”提出疼痛多是因为痹证所致。《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。由上可知，《黄帝内经》确立了痹证理论体系。在此基础上，《金匮要略》对痹病的病因病机及治疗进一步发展。正如《痉湿暍病脉证治篇》《血痹虚劳病脉证并治篇》《中风历节病脉证并治篇》等章节对痹证的论述，张仲景用了大量的条文说明，正是由于正气亏虚，或脏腑功能失调，风寒湿热之邪乘虚侵犯经络而留滞关节，阻碍气血运行，形成痹证[6]。这说明金匮要略对痹证有着较为深刻的认识。

2 详查病因，注重病机

2.1 邪气入侵是痹证发病的重要因素 《素问·痹论》提出：“逆其气则病，……不与风寒湿气合，故不为痹。”说明营卫之气如果不与风寒湿邪相结合，就不会产生痹病。在“三气合邪学说”基础下，《金匮要略》进一步发展。《金匮要略·痉湿喝篇》记载：“风湿相博，身体疼烦，不能转侧”及“风湿相博，骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，说明导致痹证的外来邪气并非单一的，而是多种外来邪气共同作用所致，其中湿邪处于主导地位。此外，《金匮要略·脏腑经络先后篇》中“湿伤于下”及“湿流关节”等有关记载，直接突出了湿邪首先侵犯的部位和一般发展规律。基于上述理论可知，外邪入侵是痹证发生和发展的重要因素。

2.2 正虚邪侵，内外合邪是痹证发病的特点 汉代张仲景继承了《黄帝内经》对痹证的认识，对痹证的的病因病机进一步发展，张仲景主张从“本虚”及“湿邪”两方面立论，阐明了痹证的病因病机。总结《金匮要略·中风历节病篇》中的相关条文发现，临床中痹证与历节病相类似，历节病病位多在骨关节，与脾肝肾三脏有关。张仲景认为痹证的病因病机为“本虚标实”，本虚责之肝肾不足、湿热蕴胃、阴血不足等；标实即为外感风寒湿邪。《金匮要略》提出：“五脏元真通畅，人即安和……千般疢难，不越三条……三者，房室金刃虫兽所伤也”。将外邪入侵机体的途径和病情分为3个部分，分析疾病发生发展过程中正邪斗争的主次，认为只要脏腑精气充实，营卫通畅，人就能安和健康。上述表明疾病往往以正气亏虚为主要方面，外邪入侵为次要方面。由此可知，痹证的发生多以正气亏虚，或脏腑功能失调为主要方面，而外邪侵入是次要方面，故治疗应扶正祛邪。

2.3 正虚痰瘀是顽痹的主要病理机制 《金匮要略》认为痹证发病的特点是正虚邪侵，内外合邪。另外，《金匮要略·痰饮病篇》记载：“四肢历节痛，……有留饮”，认为痰饮流注四肢关节，滞留经络，泛溢肌肤，亦可发生肢体肿胀疼痛[7]。基于此，后世在《金匮要略》的基础上对痹证的病因病机进一步发展，林佩琴《类证治裁》记载：“痹证日久不愈，必有湿痰败血瘀滞经络”。王清任在《医林改错》提出“痹有血瘀”的理论。痰浊瘀血既是痹证病因，又是痹证中晚期的病理产物。正气亏虚，运化失司，水液无以运化，则久聚成痰；气虚不运，则血液滞留不畅，而成淤血。另外，意外跌倒、劳损、饮食失衡、情志不调等方面亦可产生痰瘀。痰浊瘀血留滞，经络关节闭阻，则发生痹证。综上，痹证的发生和发展过程中，因正气亏虚，导致痰瘀交结，再加上外邪侵袭，留恋错杂，而形成恶性循环，导致顽痹的病机。

3 治则治法

先秦时期《黄帝内经》提出“五脏有俞，六腑有合”“输刺者，以取骨痹”，强调用针刺及祛除病因两方面治疗痹证。汉代张仲景提出利尿、发汗皆为除湿之首。治疗上张仲景确立了治疗痹证的大法，包括发表散寒、清热除湿、扶正等之病因治疗。另外，张仲景制定的禁下、禁大汗等痹证冶疗禁忌，至今为历代医家所遵循。金元四大医家在痹证的治疗方面侧重有所不同，但共同点都反映了痹证的治疗大法“扶正祛邪，整体观念”的一般规律。清代医家吴鞠通及叶天士则是在前人的基础上发展了“经热则痹”之说。

纵观痹证治疗的发展史可知，《黄帝内经》注重对风寒湿邪的治疗，强调针刺的作用。张仲景则注重对正虚及湿邪的治疗，而金元时期的医家则是在前人的基拙上尤其注重风药的运用。清代温病学家治疗痹证主张清热利湿，且体现了疾病的地域性。总结历代医家的经验及临床经验，笔者认为痹证的治则以急则治其标，缓则治其本、扶正祛邪为主；其治法分为三部分：其一是祛风散寒除湿、清热利湿、祛瘀化痰等祛邪治疗为主；其二是通络止痛、利水消肿等治标治疗为主；其三是补益肝肾、补脾益气，温补阳气等扶正治疗为主。然而，痹证病情往往复杂多变，但多为本虚标实，故临床上常常是多种治则治法综合灵活运用，中医治疗痹证的优势往往也基于此。在治疗上，应合多法为一法，并数方为一大方，证因并治。综上，临床实践应结合患者的实际情况，因人、因时、因质、辨证用药，根据病程及症状辨证分析，灵活处方，方可取得较好疗效。

4 痹证分期，辨证治疗

4.1 痹证根据症状的轻重分为发作期、缓解期、康复期3期。

4.1.1 发作期 发作期主要表现为关节重度疼痛（VAS评分＞7分），或疼痛持续不解，疼痛甚者难以入眠；关节肿胀，功能受限，跛行甚至难以行走。

4.1.2 缓解期 缓解期主要表现为关节中度疼痛（VAS评分4～7分），劳累或天气巨变时疼痛加重，伴酸软乏力，关节活动受限。

4.1.3 康复期 康复期主要表现为关节轻度疼痛（VAS评分＜4分），倦怠乏力，甚或肌萎无力，不耐久行。

4.2 痹证 根据患者的主症、兼症及舌脉进行辨证治疗，分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证五种分型。

4.2.1 气滞血瘀证（多见于发作期、缓解期） 既病防变、已变防渐。

气滞血瘀证主症表现为关节刺痛或胀痛，活动后加重，休息不减，关节屈伸不利。兼症表现面色晦暗，甚者唇甲发紫，关节局部静脉曲张。舌象与脉象为舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。治则以活血祛瘀，祛风除湿，通络止痛为法。方药拟用《医林改错》中身痛通瘀汤加减。方中以桃仁、红花、没药、五灵脂活血祛瘀；当归补血活血；川芎、香附理气止痛；羌活、秦艽祛风除湿、活络止痛；地龙通利经络；怀牛膝补益肝肾、强筋壮骨兼祛风除湿；甘草为使药，调和诸药。

4.2.2 风寒湿痹（多见于发作期） 既病防变、已变防渐。

风寒湿痹阻主症表现为关节疼痛重着，遇寒加剧，得温则减，活动后可缓解，关节屈伸不利。兼症表现为腰身疼痛，沉重。舌象与脉象为舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。根据风寒湿之轻重不同，将其分为行痹、着痹和痛痹。其行痹治则以祛风通络，除湿散寒为法，方药为《金匮要略》的防己黄芪汤加减。痛痹以温经散寒，祛风除湿为法，方药为《金匮要略》乌头汤加减。着痹以除湿通络，祛风散寒为法，方药为《奇效良方》薏苡仁汤加减。

4.2.3 湿热痹阻证（多见于发作期） 既病防变、已变防渐。

湿热痹阻证 主症表现为关节红肿热痛，触之灼热，遇寒则减，关节屈伸不利。兼症表现为发热，口渴不欲饮，烦躁不安。舌象与脉象为舌质红，苔黄腻，脉滑数。其治则为清热通络，祛风除湿，方药拟用《金匮要略》白虎桂枝汤加味。

4.2.4 痰瘀痹阻证（多见于缓解期） 既病防变、已变防渐。

痰瘀痹阻证 主症表现为关节疼痛，固定不移，关节肿大，僵硬变形。兼证表现为面色紫暗，伴或不伴唇甲发紫，口渴不欲饮。舌象与脉象为舌质紫暗或瘀斑，苔白腻，脉弦涩。其治则为化痰行瘀，蠲痹通络，方药拟用《回春》双合汤加减。

4.2.5 肝肾亏虚证（多见于缓解期、康复期） 既病防变、已变防渐。

肝肾亏虚证主症表现为关节隐痛或酸痛，关节屈伸不利甚则不能行走。兼症表现为腰膝酸软，四肢乏力，遇劳则甚。舌象与脉象为舌质淡红，苔少，脉沉细。治疗多以祛邪与扶正兼顾，治法以祛风除湿，通络止痛，兼以补益肝肾，补益气血。方药拟《备急千金药方》独活寄生汤加减。方中牛膝、杜仲、桑寄生为君药，起补肝肾，强筋骨之功；熟地、当归、白芍、川芎（四物汤）养血活血。参、苓、甘草（四君子去白术）益气扶脾，正所谓祛邪当应扶正，正气旺盛则外邪自除。另外，因肝肾本虚，外邪必乘虚而入，故以独活、细辛入肾经，能搜伏风；肉桂心性温，能入肝肾血分而散寒；秦艽、防风为风药，祛风除湿，以达标本兼顾，祛邪扶正之效。

临床发现，骨关节炎患者应根据病程的长短、症状及影像学的改变辨证分析，服用上述方药疗效可，总体上来说可以缓解症状，但症状易反复，须长期服药。因此，治疗时应将治未病思想贯彻整个治疗过程中，遵循未病先防、既病防变、已变防渐的痹证防治体系，往往取得理想的疗效。然而痹证晚期患者出现关节严重变形，保守治疗效果不佳者，采用西医人工关节置换术，亦可完全根治。

5 典型病案

患者女性，68岁，2019年07月24日1诊。主诉：双膝关节疼痛1年，加重1周。现病史：患者1年前开始出现双膝关节隐痛，右侧为甚，症状时轻时重，上下楼疼痛会明显加重，平地活动疼痛不明显，偶有麻木感，畏寒喜暖，无发热，纳眠可。多次于当地医院就诊，症状反复，遂于本院门诊就诊，查体：双膝关节轻度肿胀，右侧为甚，可触及摩擦音（+），双膝关节局部压痛，内侧为甚，肤温不高。舌淡红，苔白稍腻，脉沉细弱。双膝关节X线片显示：双膝关节退行性变（双膝关节内侧间隙变窄）。实验室检查：C反应蛋白、血沉和血常规等未见明显异常。

西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：痹证缓解期（肝肾亏虚）。根据患者患病的时间及症状的轻重，可辨病为痹证缓解期，辨证为肝肾亏虚证。治疗以补益肝肾，祛风除湿，通络止痛为法，拟用独活寄生汤加减。处方：独活15 g，桑寄生10 g，秦艽15 g，防风 15 g，细辛 10 g，肉桂 6 g，牛膝 10 g，杜仲 10 g，熟地 15 g，当归 10 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，炙甘草 6 g。共6剂，每日服用1剂，水煎服，每日2次。次诊：1周后，该患者门诊复诊，双膝关节肿胀较前好转，疼痛好转，但仍有疼痛，上方加白芍15 g，延胡索10 g，续服9剂后复诊，肿胀、疼痛症状基本消除。

按语：此案为老年女性患者，因年老体弱，肝肾亏虚，风寒湿邪入侵，痹阻经络，致双膝关节隐痛，屈伸不利，辨病为痹证缓解期，辨证为肝肾亏虚证，治则以补益肝肾，祛风除湿，通络止痛为法。方用独活寄生汤来加减。该患者为痹证日久不愈，耗伤气血，累及肝肾所致。肝肾亏虚，加之风寒湿邪外感痹阻经络，故双膝关节疼痛，屈伸不利；气血运行不畅，不能濡养筋脉，则膝关节有麻木感；寒湿均为阴邪，得温则痛减，故畏寒喜暖；舌暗红，苔白，脉沉细弱，均为肝肾、气血不足兼有淤血之征。治疗宜扶正祛邪兼顾。全方以补益肝肾、益气养血之品，能使肝肾充盛，气血旺盛，风寒湿邪自除，邪正兼顾，疾病向愈。

6 结论

现如今，随着平均寿命的延长及人口老龄化，越来越多的人遭受着骨关节炎的折磨。所以建立未病先防、既病防变、已变防渐痹证防治体系具有现实意义。治疗时应贯彻治未病（既病防变、已变防渐）思想，根据患者病程的长短及症状的轻重灵活变化组方、制定个性化治疗方案，形成骨关节炎分期诊治体系。