经尿道输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较研究

孙涛 李良成 王图超 陶明国 龙曦曦 黄银

(黔东南苗族侗族自治州中医医院，贵州 凯里 550001)

肾结石，是常见的上尿路结石之一。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 因其损伤小、可重复性强，结石清除率高等优点已取代传统开放手术成为上尿路结石诊疗指南推荐的手术治疗方式，但PCNL术中术后出血及术中临近脏器损伤等风险较高[1-5]。本研通过回顾性病例对照研究，进一步评估两种手术在术中及术后疗效上的差异，为临床治疗提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究回顾2020年1月至2021年12月本院治疗的肾结石患者，共70例，其中使用经皮肾碎石术处理肾结石患者40例(PCNL组)，使用输尿管软镜处理肾结石患者30例(RISR组)。纳入标准：(1)经B超、腹平片、腹部或泌尿系CT检查诊断为单发性肾结石，最大直径不超过3.5 cm。(2)根据2019版泌尿外科诊疗指南建议，具备手术指征。(3)具备完整临床资料。4、无绝对手术禁忌症。排除标准：(1)有严重心肺功能疾病，不能耐受手术者。(2)妊娠及脯乳期妇女。(3)有肾输尿管畸形者，如：马蹄肾、重复肾、先天或后天原因导致输尿管狭窄、肾结核等。(4)有凝血功能异常(药物或先天性)、传染病活动期、有盆腔手术、外伤史，接受盆腔放疗或明确存在腹膜后纤维化的患者。(5)正在接受或2～4周内接受体外冲击波治疗的患者。收集纳入研究的患者围手术期临床资料包括：年龄、结石CT值、结石位置、结石最大径、麻醉风险评分(ASA评分表)。手术相关指标包括：手术时间，术中输尿管损伤情况、术前术后血红蛋白，术后相关临床数据包括：术后出血、发热、术后腹部平片或泌尿系CT结石残余情况。其中：麻醉风险评分(ASA评分表)：由术前麻醉师麻醉前访视评估。术中输尿管损伤情况评估：PCNL组为碎石结束后肾镜探查时肉眼可见的肾盂/上段输尿管粘膜破损或撕裂，RIRS组为碎石结束后退镜探查时，肉眼可见的输尿管粘膜破损或撕裂。术前术后血红蛋白差值：即术前术后血常规中血红蛋白下降的值，大致估计失血。术后结石残余标准：术后复查腹部平片或CT，残余结石直径>4 mm判断结石残留。

1.2手术方法 按照2019版中国泌尿外科及男科疾病诊断治疗指南，使用抗生素控制感染，术后对于无发热患者使用抗生素不超过48 h。两组手术均由同一位高年资泌尿外科医生完成。PCNL组：全麻后患者取截石位，膀胱镜置入F5 输尿管导管于患侧输尿管至肾盂,成功后，留置导尿，输尿管导管尾部连接输液器，以便穿刺时助手建立人工肾积水。改俯卧位,穿刺区域在腋后线和肩胛下线间，第11肋间下，18G穿刺针超声引导穿刺，经穹窿初穿刺至目标肾盏内,置入斑马导丝导丝后固定导丝，予筋膜扩张器逐级扩张至F18,置入剥皮鞘建立皮肾通道,放入肾镜(wolf F12)寻见结石后予500 μm 光纤(2.0～2.5J,20Hz)粉碎结石,碎石经取石通道冲出，探寻视野内各肾盏、肾盂及上段输尿管确认无结石残留后,拔出输尿管导管，斑马导丝引导下留置5F双J管及F16肾造瘘管。术后3～5 d造瘘管引流清亮后复查平片，确认结石无残留双J管位置适当拔除造瘘管。术后2～4周拔除双J管。RIRS组：全麻后患者取截石位，使用输尿管镜(Wolf F8-9.8)先行对患侧输尿管进行镜检，探查位置至肾盂，留置斑马导丝/亲水导丝后退镜，置入输尿管鞘(F12-14 boston)，到合适深度后拔出内芯，放入输尿管软镜(Olympus)，探查后调整输尿管鞘位置，逐步探查结石。寻见结石后放入200 μm 光纤(0.8.0-1.2J,40-60Hz)，低压冲洗保持视野清晰，调整适宜位置后逐渐将结石粉末化，较大结石予套石网篮取出。再次探查各肾盏无结石残余后留置斑马导丝/亲水导丝缓慢退出输尿管鞘，同时退镜观察输尿管情况，留置F5双J管。术后无发热，于术后第一天复查腹部平片，双J管位置可无较大结石残余，即可出院。术后4～6周拔除双J管。

2 结 果

2.1PCNL与RIRS患者围手术期临床资料比较 PCNL组患者与RIRS组患者术前一般情况年龄，ASA评分差异无统计学意义(P>0.05)，术前结石最大径以、结石位置以及结石CT值差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 围手术期一般临床资料对比

2.2PCNL与RIRS患者术中及术后情况对比 在PCNL治疗的肾结石患者中手术时间(57.3±6.57)比RIRS患者的手术时间(76.4±7.26)更短，差异有统计学意义(P<0.05)，术中输尿管损伤的率相对更低(PCNL 2.5%，RIRS10%)，但术中估计的失血量RIRS(6.43±3.15)比PCNL相对更少(3.29±1.18)。见表2。

表2 术中情况对比

2.3术后情况对比中，二者术后出血及感染并无统计学意义(P>0.05)，但RIRS术后并发症多为术后发热(20%)，出血较少见。而PCNL术后出血及发热都存在，但出血的发生率(10%)较发热(5%)多见。两种手术方式，术后的结石残余情况也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后情况对比

3 讨 论

传统PCNL手术，需要较为熟练的定位及穿刺技术降低出血、周围脏器损伤等并发症的发生[6]。学习曲线较长，往往让年轻医生望而却步。但随着定位技术的日渐成熟以及微通道、超微通道以及可视穿刺等技术的普及，现在仍是治疗上尿路结石的主要手术方式[7]。RIRS由于其创伤小，恢复快，相对易于掌握，逐渐受到患者及医师青睐[8]。但随着技术的普及RIRS手术的风险也逐渐显现，其中感染成为输尿管软镜较为常见的术后并发症之一，严重者往往出现感染性休克危及生命[9]。相比于PCNL术，RIRS使用200 μm 光纤，灌注量小，结石需粉末化等原因导致其手术时间相对PCNL更长。但随着激光技术的进步，以及负压吸引鞘等开发，输尿管软镜的碎石效率已有所提升[10]。

本研究中接受PCNL患者手术多在60分钟内完成，总体住院时间在7 d左右，术后出血患者共4例(10%)，均未使用栓塞治疗，出血发生率约为10%。通过夹闭造瘘管，使用凝血药物后好转。对于PCNL术后出血患者进行分析发现，在轻度或无积水肾盏建立皮肾通道时未能精确定位目标盏导致，而在中度积水患者中往往能够较好遵照穹窿穿刺原则建立通道，总体术中出估计血量较低，术中视野清晰。其次是在碎石后探查肾盏和输尿管时镜体摆动角度过大，导致肾盏盏颈撕裂和集合系统粘膜损伤引起术后出血。而本研究中PCNL中输尿管损伤的患者1例(2.5%)。回顾术中情况发现是在下盏结石碎石后探查输尿管时导致。因下盏皮肾通道建立后难以找到合适角度进入输尿管探查，导致输尿管粘膜被镜体挤压造成粘膜表面损伤。最后，我们还发现，在部分重度积水患者中由于肾脏皮质较薄，术后肾内压力降低，肾盏塌陷，造瘘管不能很好的压迫皮肾通道止血，而出现术后出血的情况。研究中所有PCNL患者均未输血，也未出现感染性休克，其中术后感染者共2例(5%)，均为重度肾积水患者。考虑梗阻严重，肾内感染性积水瘀滞导致。术后发热予抗感染2～3 d后出院，未出现感染性休克。最后，PCNL术后结石残余患者为3例(7.5%)，其中2例为肾盂结石碎石后残石冲入输尿管导致，1例为下盏结石碎石后残石落入平行盏，未能探查到而导致。因所有残留结石≤5 mm，术后4周拔管复查，结石已排出。本研究中接受RIRS总体住院时间在5 d左右，术后出现发热患者共6例(20%)，但均未出现感染性休克，经抗炎治疗1～2 d后好转。RIRS术虽然出血患者较为少见，但术后发热患者较多，原因主要是输尿管鞘建立的通道虽内径为F12，但放入F8左右的输尿管软镜后通常引流相对较差。碎石过程中，需要关注灌注量和碎石时间，多数感染往往是碎石时间过长，而且灌注压力过大导致。本研究中输尿管损伤共3例(10%)，其中下段1例，上段2例。都为粘膜表面损伤，上段损伤患者为上段输尿管迂曲导致扩张时表面粘膜损伤，而下段输尿管损伤为输尿管口损伤，考虑为输尿管口狭窄，扩张后导致。3例患者未出现输尿管穿孔和撕脱，拔管后目前暂无输尿管狭窄表现。对于输尿管损伤的预防，一方面需要严格注意软镜鞘置入时的力度，另一方面术前预留双J管1～2周，也可达到较好的松弛输尿管目的，提高置鞘成功率，避免输尿管损伤。随着目前激光技术的进步，输尿管软镜碎石后结石粉末化程度较高，本研就中患者虽术后复查都有不同程度结石残留，其中残留结石大于4 mm有4例(13%)，在4～6周后拔管时复查，结石均已排出。其次，激光技术的成熟，也让RIRS术碎石效率提高，本研究中接受RIRS患者结石直径多在2.5 cm左右，总体在80分钟内都能粉末化结石完成手术。

综上所述，RIRS术中出血少，损伤小，术后恢复快，但手术时间长，PCNL术碎石效率高，可但时间清除结石，但术中出血及损伤风险较RIRS术高。两者治疗直径小于3.5 cm的单发肾结石，术后并发症发生率及治疗效果相当。可在临床实际中作中根据患者病情结合两种手术方式的优缺点做出选择，获得良好的疗效。