蛭龙活血通瘀胶囊防治脑部疾病研究进展

张 娟， 汤 润， 任 维， 杨思进*

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

脑部疾病具有种类多和发病率高的特点。中药复方基于中医药传统宝库，具有多成分、多靶点、综合调理等优势，在心脑血管疾病防治中前景广阔，得到快速发展，受到业界和学界广泛的关注[1-2]。

杨思进教授团队在国内外率先对金代刘完素“玄府说”进行挖掘，创立“玄府理论”新体系，提出“脑之玄府-血脑屏障”“从风论治”“玄府以通为用”等新理论，并且结合现代医学微观结构相关知识将心脑之玄府与突触结构、线粒体、细胞骨架等微观结构病变相匹配，提出中西医结合论治心脑疾病的新角度，目前发表相关论文一百四十余篇。蛭龙活血通瘀胶囊(国家发明专利号200810147774.1)是杨思进教授依据“玄府理论”，结合长期的临床经验加以总结提炼而研发制成的纯中药复方制剂，已运用十五余年，目前，该组方在川滇黔一百五十余家医疗单位推广、应用。全方由黄芪、桂枝、大血藤、地龙、水蛭组成，具有益气祛风、活血化瘀、祛痰通络之效[3]。本文对近些年蛭龙活血通瘀胶囊防治脑部疾病的相关研究进行综述，以期为其临床使用提供参考。

1 脑缺血

脑缺血是导致残疾和死亡的重要原因之一，每年影响数百万人的生命，给患者带来巨大的经济负担。脑缺血是由大脑动脉血流暂时或永久性地降低而引起的，会导致神经元死亡，特别是纹状体尾状壳核神经和感觉运动皮质神经，从而诱导各种感觉和运动缺陷[4]。

1.1 改善血管内皮损伤、促进微血管新生 脑部微血管的新生所形成的侧支循环能改善缺血区周围组织的血流灌注，改善脑缺血所引起的神经功能缺损[5]，促进新生血管的形成，是缺血缺氧性脑损伤治疗的重要途径[6]。血清同型半胱氨酸(Hcy)可通过氧自由基介导引起血管内皮损伤，促进血管平滑肌细胞增殖，增加血小板的粘附性，增加缺血性脑病的风险[7]。

吴英等[8-9]先后发现，蛭龙活血通瘀胶囊可促进大脑中动脉阻塞(MCAO)大鼠血清血管内皮生长因子(VEGF)的生成，促进大鼠脑组织缺血区促血管生成素-1(Ang-1)、上皮生长因子样域酪氨酸激酶-2(Tie-2)表达，表明蛭龙活血通瘀胶囊对脑缺血的治疗作用机制可能是通过促进VEGF生成，脑缺血区Ang-1、Tie-2蛋白表达，从而促进缺血区形成成熟血管网，修复神经损伤，改善脑缺血，发挥脑保护作用，其促血管生成潜在机制见图1。在临床研究方面，张德绸等[10]发现，蛭龙活血通瘀胶囊可改善患者的神经功能、提高日常生活能力、调节患者血清VEGF水平。简晓莉等[11]对196例急性脑梗死患者进行研究，证明蛭龙活血通瘀胶囊可降低血清Hcy、CRP水平进而改善血管内皮损伤，亦可减少患者NIHSS评分，其有效率为96.94%，较常规治疗组有效率增加14.29%。

图1 蛭龙活血通瘀胶囊促血管生成的机制

1.2 降低血脂、改善血液流变学指标 血脂及血液流变的异常是脑缺血性疾病发生的重要因素，故降脂、改善血液流变在脑血管疾病的防治中尤为重要[12]。研究发现，蛭龙活血通瘀胶囊能有效降低血脂，改善血液流变学指标，进而改善患者大脑主要动脉供血情况。在对60例急性脑梗死患者加用蛭龙活血通瘀胶囊治疗的研究中，蛭龙活血通瘀胶囊组患者的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平降低，全血黏度(高切、低切值)、红细胞聚集指数、血沉、血小板聚集率和纤维蛋白原水平降低，血管内皮素(ET)、血栓烷B2(TXB2)、纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)水平降低，且ET/NO比值降低，t-PA/PAI比值升高。在中医证候疗效方面，蛭龙活血通瘀胶囊组有效率为93.33%，较对照组有效率增加了16.66%[13]。白雪等[14]在前期的研究基础上，针对急性脑梗死患者加用蛭龙活血通瘀胶囊后大脑中动脉、椎动脉和基底动脉平均峰体积流量以及血管搏动指数进行研究，发现加用该药后，这些血液流变学指标较对照组均有不同程度的改善。

1.3 对血小板参数的影响 在脑血管病变的基础上出现血液流变学改变，进而形成脑动脉血栓，导致脑组织缺血、缺氧发生过程中，血小板激活并粘附聚集在动脉壁上，是动脉血栓形成的核心环节[15]。李双阳等[16]对70例急性缺血性脑卒中患者的临床资料进行回顾性研究，发现蛭龙活血通瘀胶囊可降低血小板平均体积、血小板体积分布宽度和大血小板比例，且总有效率(94.29%)高于对照组(77.14%)，表明蛭龙活血通瘀胶囊对缓解急性脑梗死患者血小板异常导致的病情有良好的作用，其机制可能与促进血小板成熟、调节血小板功能、抑制血栓形成有关。

2 脑缺血再灌注损伤

脑缺血再灌注损伤在脑血管病中占主要地位，其可以导致神经元变性、坏死或凋亡，并且产生炎症反应。脑缺血再灌注可破坏脑组织结构，损害脑组织功能，进而加重脑组织损伤，是多种脑血管疾病的发病机制[17]。

2.1 抑制神经细胞凋亡 脑缺血再灌注后可激活凋亡发生的相关基因，例如促凋亡基因Bax、缺氧诱导因子1α(HIF-1α)、T淋巴细胞、趋化因子等[18]。目前研究较多的有Bcl-2家族和caspase家族，其与细胞凋亡的过程紧密相关[19]。神经胶质源神经营养因子(GDNF)是一种神经营养因子，可抑制神经元凋亡及增加存活神经元数目，在脑缺血再灌注损伤中发挥脑保护作用[20]。

在蛭龙活血通瘀胶囊对大鼠急性缺血再灌注后神经细胞凋亡及相关基因表达的研究中发现，该药可以减轻造模大鼠的神经症状，其机制可能是通过升高Bcl-2表达，降低caspase-3表达，促进GDNF蛋白表达，进而稳定损伤神经元代谢、减少皮层神经元的变性坏死，并缓解兴奋毒性所致的神经元损伤，起到抑制神经凋亡作用[21-22]。

2.2 炎性损伤保护作用 脑缺血再灌注过程中可触发一系列炎性级联反应，促进局部炎性细胞因子过度分泌，白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)是促炎症反应递质，加重炎症反应[23]。TNF是一种有效的肿瘤杀伤因子，能介导IL-6、前列腺素-2等多种炎症介质的产生，而白细胞介素-10(IL-10)可通过抑制IL-1、TNF等合成及分泌，产生抗炎症作用[24]。

研究发现，蛭龙活血通瘀胶囊可以改善大鼠脑缺血再灌注损伤后的行为状态，降低IL-1水平，升高IL-10和一氧化氮合酶(NOS)水平，进而起到炎性损伤保护作用[25]。白雪等[26]研究蛭龙活血通瘀胶囊对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的保护作用，发现该药可减轻脑缺血再灌注后神经系统症状，降低血中血清IL-6、TNF-α、ET水平，升高NO水平，表明该药对局灶性脑缺血再灌注具有保护作用，其作用机制可能与抑制炎性反应有关。

3 脑出血

脑出血是临床较为常见的脑血管疾病，病情发展迅速，致死率较高，其患病群体主要为中老年人群。近年来，随着老龄化趋势的不断加剧，脑出血的发病率逐年增长[27]。血脑屏障通透性和脑水肿的程度，是脑出血病情进展中的关键。

3.1 改善血脑屏障 脑出血后的氧化应激和炎性浸润产生活性氧和其他类型的自由基，它们破坏紧密连接蛋白，导致血脑屏障被破坏，继发血管源性水肿，而血管源性水肿是脑出血后脑水肿的主要类型，提示脑出血后预后不良[28]。王蔚等[29]观察蛭龙活血通瘀胶囊对大鼠脑出血后血脑屏障通透性及血脑屏障超微结构的影响，发现服用该药物后大鼠血脑屏障通透性较模型组均具有不同程度的改善，脑组织中伊文思蓝水平较之也有所下降，电镜超微结构观察发现，血管周围水肿程度较为轻微，血脑屏障的结构相对完整，表明蛭龙活血通瘀胶囊对脑出血大鼠血脑屏障功能具有改善作用。目前关于蛭龙活血通瘀胶囊对脑出血后血脑屏障保护作用相关研究较少，仍需后期大量研究探寻其机制。

3.2 保护脑神经 脑组织损伤以后，蛋白酶激活受体-1(PAR-1)表达升高，介导凝血酶神经毒性损伤过程[30]。脑出血后，血肿周围组织血流量减少，乳酸堆积，血肿活性物质释放等引起血肿周围脑组织缺血缺氧，神经元凋亡，而缺氧诱导生成的HIF-1α在脑出血脑组织中增加，起到保护脑组织损害的作用[31]。在对脑出血大鼠灌胃蛭龙活血通瘀胶囊后抗神经凋亡相关研究中发现，该药可通过抑制PAR-1活化，促进HIF-1α、Bcl-2蛋白表达及抑制Bax表达共同发挥抵抗细胞凋亡、保护脑神经的作用[32-33]。

3.3 减轻脑水肿 研究表明，水通道蛋白-4(AQP-4)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、基质金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)与脑水肿密切相关，参与了多种疾病所引起的脑水肿病理过程。研究发现，蛭龙活血通瘀胶囊能减轻脑出血大鼠的脑水肿情况，并改善其神经功能缺损症状[34]。王蔚[35]、白雪等[36]研究表明，蛭龙活血通瘀胶囊可以改善脑出血大鼠脑水肿程度而起到脑保护作用，其机制可能是通过降低脑内AQP-4、MMP-9 mRNA表达以及升高TIMP-1 mRNA表达，降低脑出血大鼠脑组织AQP-4、MMP-9蛋白表达，升高TIMP-1蛋白表达，从而达到减轻脑水肿作用。蛭龙活血通瘀胶囊也可以改善急性脑出血患者卒中相关量表评分，减少颅内血肿体积，其有效率为93.3%，高于对照组(86.6%)[37]。

4 其他

蛭龙活血通瘀胶囊对血管性痴呆、阿尔兹海默病、后循环缺血、癫痫等脑部疾病也具有一定防治作用。李卫萍等[38]研究表明，蛭龙活血通瘀胶囊可延缓认知障碍的进展，通过升高SOD、GSH-Px活性及降低MDA水平来提高大鼠的抗氧化能力，表明其对血管性痴呆大鼠海马神经元氧化应激损伤具有较好的保护作用。罗钢等[39]通过观察老年痴呆大鼠模型外观形状、能量指标、血液流变指标、Morris水迷宫实验系统、学习记忆训练等发现，蛭龙活血通瘀胶囊可以改善大鼠的认知学习行为学能力。吴英等[40]通过对氯化锂-匹罗卡品(毛果芸香碱)致痫大鼠的研究发现，蛭龙活血通瘀胶囊可以改善癫痫大鼠行为学症状，其机制可能与减少海马组织中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素1b(IL-1b)水平有关。在后循环缺血性眩晕方面，蛭龙活血通瘀胶囊可以提高临床疗效，改善血液流变学指标、后循环供血情况，其中医临床症状的改善情况优于对照组[41]。王蔚等[42]对蛭龙活血通瘀胶囊治疗帕金森病进行临床观察，发现蛭龙活血通瘀胶囊联合西药可改善帕金森氏病综合评分量表评分、日常生活能力测评及运动功能测评，表明蛭龙活血通瘀胶囊能提高帕金森病患者的临床疗效，有效改善患者症状，提高生活质量，有效率为85.0%，较单纯西药组提高15.0%。

5 结语与展望

蛭龙活血通瘀胶囊因其疗效显著、应用广泛，在临床上使用多年，尤其是在脑部疾病方面，其在不同脑部疾病的临床治疗上平均有效率见表1。

表1 蛭龙活血通瘀胶囊在临床上治疗脑部疾病有效率

综上所述，蛭龙活血通瘀胶囊防治脑部疾病的分子水平作用机制为①促进VEGF生成，升高脑缺血区Ang-1、Tie-2蛋白表达，降低血清Hcy、CRP水平，进而改善血管内皮损伤及促进新生血管形成；②降低脑出血大鼠脑组织中AQP-4、MMP-9蛋白表达，并升高TIMP-1蛋白表达，起到减轻脑水肿作用；③抑制PAR-1活化，促进HIF-1α、Bcl-2蛋白表达，抑制Bax、caspase-3表达，提高GDNF蛋白表达保护脑神经、抑制凋亡；④降低血清中IL-6、TNF-α、ET水平，升高IL-1、IL-10、NO水平达到炎性损伤保护的作用。同时，蛭龙活血通瘀胶囊可改善患者血液流变学、降低血脂、调节血小板参数、减少血脑屏障受损进而防治脑部疾病，部分作用机理见图2。

图2 蛭龙活血通瘀胶囊治疗脑部疾病的作用机理

现代药理学研究指出，蛭龙活血通瘀胶囊中的君药黄芪有效成分具有抗神经炎症活性、抑制神经细胞凋亡、抗氧化活性等作用，并可以改善脑循环，抑制血栓形成[46]。水蛭有效成分可降血脂、减少炎性因子释放、抗血栓形成等[47]；地龙活性成分可抗凝、抗氧化、改善血脂及保护内皮[48]；桂枝中的有效成分桂皮醛可抗血小板聚集、抗凝，其挥发油可抗炎、抗氧化[49]；大血藤亦具有抗炎、抗氧化、抗凝等作用[50]。以上5味药物合用共奏保护脑血管、防治脑部疾病之效。而中药复方制剂具有多成分、多靶点等因素，其药理作用机制相应的比单味中药或单体更加复杂。蛭龙活血通瘀胶囊在临床上使用时间长、疗效佳、受益群众广，但其关键药效物质基础尚不明确。随着质谱技术的发展，在作用机理研究中，一方面，可利用代谢组学表征疾病代谢轮廓及发现生物标记物，并以代谢轮廓和生物标记物为参数精准评价蛭龙活血通瘀胶囊整体效应；另一方面，采用一体化研究，利用血清药物化学方法阐明有效状态下方剂体内显效成分，将内源性证候的生物标记物与体内的外源性方剂成分相关联，阐明蛭龙活血通瘀胶囊药效物质基础，探寻其有效性机制，有助于该药更好推广使用及应用于临床。