中药临床合理使用监控评价体系建立

周竹琇， 谭喜莹

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

中药是指在中医理论指导下，用于预防、治疗、诊断疾病并具有康复与保健作用的物质，包括中药材、中药饮片、中成药，在我国医疗卫生事业中占据重要地位，随着《中华人民共和国中医药法》的颁布，其使用和发展受到更多的关注。然而，中药在人体中作用机制复杂，所导致的安全事件正引起社会广泛关注[1]，故如何发挥本身特色优势，切实保障患者安全用药，是推动其临床发展的关键。

江苏省中医院于2017年起被批准为“中华中医药学会中药临床药师培训基地”，几年来的临床实践发现，通过完善中药评价信息，并利用信息系统实时监控跟踪和针对不合理情况进行干预，可有效加强药师与临床的信息沟通，减少不合理使用中药情况的发生。

1 中药临床常见不合理现象

1.1 “毒”与“量”界限难以把握 由于个性化治疗的需要，超药典剂量使用中药饮片的情况在古籍经方和临床中广泛存在[2]。一些中药在古籍、2020年版《中国药典》[3]、2002年版《江苏省炮制规范》[4]中均记载为无毒，但在剂量不适宜的情况下仍会损伤人体，如长期服用甘草可引起假性醛固酮增多症[5]，过量服用肉桂可致血尿[6]，大量服用人参可致中毒[7]等。

1.2 炮制品种选用没有明确规定 以百部为例，临床常出现外用杀虫开具蜜炙品，肺阴虚咳嗽开具生品的情况；有研究比较同剂量蔓生百部生、炙品水煎液时发现，前者毒性强于后者[8]，并且止咳效果也较逊，但药典和炮规并没有对百部生炙品适应症进行明确规定。

1.3 中成药说明书不明确 中成药由中药饮片提取制成，大多为成方，其说明书禁忌症、不良反应不明确，难以保证自主用药安全[9]。例如，红花具有抗早孕作用，药典明确孕妇需慎用，在丹红注射液、脑心通胶囊说明书中也标注了这一点[10]，但在同样有红花的脑安颗粒、利脑心胶囊说明书中用药禁忌为尚不明确。

1.4 配伍禁忌 在临床上，中药饮片配伍禁忌已加以避免或缓解药物毒性。有学者表明，多种中成药联合使用时应注意药品之间的配伍禁忌[11]，但饮片与中成药、中成药与西药之间的相关研究较少。

1.5 重复用药 当毒性饮片剂量达到药典等政策文件规定的最高剂量时，再开具含有相同或类似成分的中成药会造成剂量的叠加，可能导致不良反应发生风险升高[12]。

2 利用信息系统建立中药临床合理用药评价体系

为了提高临床用药合理性，保障患者用药安全，江苏省中医院药学部协调信息科、医务处、护理部等部门，从2017年开始设计合理用药监测系统，采用系统监控管理临床医师用药情况。基于上述问题，2020年医院建立了中药饮片(包括中药颗粒剂)、中成药(包括院内制剂)药品信息数据库，较全面地针对中药饮片超剂量使用、中成药说明书不严谨、联合用药不合理等问题进行提醒和干预，为临床用药提供更加安全、完整的中成药信息，科学发展药学服务。

2.1 制定中药饮片重点监控品种目录并规范用法用量 对于“毒”与“量”问题，本研究认为临证用药不应一味规避毒性或峻烈药物，也不应因药物“安全”就盲目的大剂量使用，而应利用正确的配伍、选择合适的剂量使其发挥疗效，并做好用药时及用药后的监控工作，确保患者用药安全。

本研究开展了中药饮片品种调查分析，通过整理药典、炮规及国家发布的相关法定文件，明确各药味的剂量上限，将毒性药品，如制附子、雷公藤(表1～2)，以及未记载有毒但临床数据提示可能造成机体损伤的中成药，如何首乌、马兜铃等(表3)制定为中药饮片重点监控品种，对其用法用量进行监控。一般药品如超大剂量使用，医师应在处方中药品右上方再次签名；重点监控品种如需超剂量使用，医师需出示相关循证依据，由药事管理委员会及医务处等部门联合审批后取得该药品的超剂量处方开具权。发放毒性药物时，药师必须详细向患者交代煎煮方法；对于易造成机体损伤的无毒药品，则采用标示患者信息跟踪回访的方法，提醒其用药时定期进行相关生化检测。

另外，关于饮片炮制品种适应症的规范化，由于缺乏法定文件约束及基础研究等循证依据，结合临床用药习惯，目前医院仅针对生百部、生厚朴实行不建议内服的提示。

表1 2020年版《中国药典》收录中药饮片重点监控品种

表2 2002年版《江苏省炮制规范》收录中药饮片重点监控品种

表3 其他中药饮片重点监控品种

2.2 完善中成药特殊人群用药规范 中成药品种数量庞大，说明书完善不能一蹴而就，故本研究从组成出发，根据药典、炮规等法定文件，整理出孕妇禁忌中药130味、肝肾功能不全及其他禁忌中药72味，对医院在用的442种中成药(包括院内制剂)中孕妇、肝肾功能不全等特殊人群禁用、慎用、忌用的中药组分进行标识，梳理药品说明书中的【禁用】和【注意事项】，建立个性化的中成药特殊人群用药规范。以孕妇禁忌为例，共发现144种药品含有禁忌中药，但说明书未标示，具体见表4。

表4 孕妇慎用中成药

2.3 明确联合用药的配伍禁忌及重复用药 本研究从组成出发，梳理医院在用中成药(包括院内制剂)的组方药材，建立品种数据库，通过合理用药系统对中药饮片、西药、中成药组成药物的配伍禁忌、重复用药进行关联标示和监控。结果，在中药配伍禁忌方面，共梳理出含乌头类(附子、川乌、草乌)的中成药19种，含反乌头类(半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白芨)的中成药63种；含甘草的中成药93种，含反甘草(海藻/京大戟/红大戟/甘遂/芫花)的中成药5种；含藜芦的中成药1种，含反藜芦(含人参/红参/西洋参/南沙参/北沙参/丹参/苦参/玄参/党参/细辛/白芍/赤芍)的中成药186种；含人参/红参的中成药35种，含五灵脂的中成药5种；含丁香的中成药6种，含郁金的中成药16种；含三棱/硫磺的中成药10种，含芒硝/玄明粉的中成药2种；含水牛角的中成药6种，含川乌/草乌的中成药10种，具体见表5。另外，目前中西药配伍禁忌参照药品说明书中【药物相互作用】一栏进行标示，后期将针对临床反馈再进行完善补充。

表5 有中药配伍禁忌的中成药(包括院内制剂)

2.4 中药临床合理用药系统建立 中药临床合理用药系统与医院医嘱系统并行，对包括中药剂量、适应症、用药人群，饮片与饮片、饮片与中成药、饮片与西药、中成药与中成药、中成药与西药之间的联合处方实现事前、事中、事后3个维度管理，见图1。其中，事前系统根据数据库的内容开具处方时对医嘱进行用药预警提示；事中系统拦截后，由药师在后台针对不合理医嘱进行审核，及时与医师取得联系后进行干预；事后对所有不合理医嘱进行处方点评。

事前、事中规则由药学管理部门制定，将监管项目分为提示、警示、管制3个等级，管制拦截、警示由药师审核、提示，再由医师判断是否选择接受，并且所有提示、警示、管制的数据作为不合理用药情况进行系统数据留存，于固定时间周期进行统计分析评价。另外，监控等级可进行调整，临床如对等级持有不同意见，或对某些药物的使用有独特的理解，可提供古籍考证、现代研究、临床验证等相关循证材料，向医务处或药事管理委员会等相关部门申诉，由管理部门决定是否对管控等级给予调整。

目前，西药合理用药系统逐渐应用于各医疗机构，而中药在这方面比较匮乏。上述管理系统的建立不仅为中药合理使用提供了监控手段，并且其监控的数据可作为临床问题研究的理论依据，同时通过系统的数据传递也有助于加强医师、药师之间的沟通与合作。

3 结语

通过临床实践考察，本研究认为制定中药饮片重点监控品种、完善中成药说明书有利于促进临床合理使用中药；联合用药不仅应重视中西药联用，也应重视中成药相关；利用信息系统作为手段，提高了合理用药干预的便捷性，后期数据的统计分析使干预形成闭环，提高管理完整性。

另外，评价监控模式的建立应杜绝教条化，需结合临床用药经验与循证医学依据，融入中医药思维，不断完善数据库，提高系统可操作性和临床配适性，形成医疗机构个体化监控评价体系，从而真正做到精准药事服务，巩固中药及其制剂使用的合理性。同时，搭建起医师与药师知识共享、信息传递的桥梁，促进药师更深层次地渗透临床、服务临床，进一步提高中药使用的安全性与有效性。