基于“气为血之帅”理论探讨小柴胡汤治疗腰痛气滞血瘀证

秦晓君

（广西中医药大学,广西 南宁 530001）

腰痛可由不同病因所致,临床可见多种证型,常见且易发病的证型为气滞血瘀证,治以活血化瘀为法,经典用方为身痛逐瘀汤加减,但“治血先理气”之法治疗气滞血瘀证亦疗效显著。小柴胡汤为理气经典方,后世诸多医家通过对小柴胡汤的组方进行分析及现代药理学研究,提出小柴胡汤治疗少阳诸证中也包括了因气机失常致气血运行受阻而引发的气滞血瘀诸证。基于此,本文探讨小柴胡汤在腰痛气滞血瘀证中的应用。

1 “气为血之帅”的认识

“气为血之帅”最早可见于宋·杨士瀛《仁斋直指方·血荣气卫论》:“气者血之帅也,气行则血行,气止则血止。”[1]《中医理论基础》提出“气为血之帅”指气对血的统率作用,包含气能生血、气能行血、气能摄血三方面[2]。其中,气能生血,既指营气、精气为化生血液的基本物质,又指气能推动脏腑功能及气化作用生成血液,因此“气旺则血生,气虚则血虚,补血先益气”。气能行血,指气能推动血液正常运行,若气虚则行血无力,易引起血液运行迟缓；气滞不能行血,血液停留在局部,则气滞血瘀；气机逆乱,血行亦随气的升降出入异常而逆乱,故“气行则血行,气滞则血瘀,活血先治气”。气能摄血,气的固摄作用使血在脉中正常运行而不逸出脉外。本文主要对气能行血展开论述。所谓“运血者,即是气”,气具有推动血液运行之功,其动力来源于心肺之气的推动及调控、肝气的疏泄调畅。若气亏或气机失常会导致血瘀。

2 腰痛气滞血瘀证的理论认识

2.1 中医认识 中医认为,腰痛气滞血瘀证是由于外邪阻滞或外伤阻断正常气血运行致气滞血瘀,不通则痛[3]。《医学入门》记载了因外伤损伤筋脉致气血运行不畅,最终导致气滞血瘀证腰痛的特点为以日轻夜重为主,治以理气行血。《证治准绳》载:“瘀血为病,其脉必涩,转侧若锥刀之刺……气滞而痛,其脉必沉。”说明气机不通、血脉瘀阻可引发腰痛,描述了其刺痛、日轻夜重、脉沉涩的特征。可见,气滞血瘀也是腰痛发病的重要病机。文献报道显示,腰痛气滞血瘀证易发病且在腰痛各型中所占比例高达33.3%[4]。

2.2 西医认识 西医认为,腰痛的病因较多,腰椎退变性疾病、腰椎结构病变、炎症、感染、肿瘤、骨质疏松及心理因素等均会引起腰痛,但临床常见的引发腰痛的病因主要是腰椎退行性疾病,而腰椎间盘突出是引起腰椎退行性疾病的重要原因,数据显示,该类腰痛占比高达62.83%[4]。研究发现,其发病机制主要有以下几方面:机械压迫论认为,该病是由突出的髓核组织压迫椎管内容物及刺激神经根而引发；炎性反应论认为,损伤组织及突出的髓核组织可释放多种炎症细胞因子刺激周围神经组织产生疼痛症状；自身免疫论认为,突出的髓核组织被机体识别为外源性抗原,诱导自身免疫反应,启动炎性反应,引起疼痛相关症状；生物力学改变论则认为,发生退行性病变的椎间盘在承受应力时分散负荷的功能明显降低,容易引发疼痛[5-6]。

3 小柴胡汤组方意义及现代药理学研究意义

古人云小柴胡汤为治“少阳百病之宗”,具有运转枢机、疏肝解郁、行气化瘀功效。《神农本草经》曰:“柴胡味苦平。主心腹,去肠胃中结气……轻扬,疏肝达外。”黄芩为清热燥湿之药,苦寒降泄,主清利上焦。两药升降配伍,可和解少阳,使气机升降出入复常,气顺则瘀血可散,散则通,通则不痛。半夏消肿散结,使瘀血消散。人参、大枣、生姜、炙甘草扶助正气,行气而不伤气,气血阴阳皆以补之,正所谓“正气存内,邪不可干”[7]。诸药合用,调畅气机,使少阳枢机得利。

现代药理学研究显示,柴胡的有效成分柴胡皂苷具有较好的抗炎作用,还可促进管腔（如肠道）内容物的推进运动[8-9]。黄芩中的黄芩苷、半夏中的生物碱成分具有抗炎、缓解疼痛等作用,并且有利于减轻组织水肿,从而缓解神经根的压迫[10-12]。人参、甘草、生姜具有较好的调节免疫抑制、抗凝、抗炎等作用[13-15]。大枣中的有效成分大枣多糖可抗炎、调节免疫力、抗肿瘤等[16]。

4 小柴胡汤治疗腰痛气滞血瘀证的作用机制

4.1 腰痛气滞血瘀证的病机关键 该病基本病机为气机失常致气血运行受阻,瘀血阻滞于腰部,不通则痛,治以行气为先。六经辨病认为,因气机致病者,病在少阳,少阳者,气机升降出入之枢纽,正如张景岳所言:“阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”少阳内联阳明、外络太阳,人体表里之气、脏腑经络之气的正常运转皆赖于少阳运转。少阳枢机正常,则气出入有常,开阖有度,表里相和[7]。若少阳枢机不利则气滞血瘀,瘀则不通,不通则引发腰痛。

4.2 小柴胡汤为治疗少阳百病之宗 《伤寒论》记载小柴胡汤为治疗少阳病的主方,特别对虚人、老人外感,妇人经期发热,伤寒少阳证,热入血室证,黄疸、疟疾及内伤杂病而见少阳证者具有良效。柴胡性辛、味苦,入肝经,可透散少阳之邪,畅气机。黄芩入心、肺经,可辅助心治理、调节全身气血津液,具有行气调血之功。柴胡、黄芩共为“运枢”主药,为小柴胡汤的基本框架,二者联合以利枢机。半夏辛温,能散、能行,《神农本草经》言其能“下气”,与柴胡配伍,一升一降,以助枢机转动,运一身气机而除滞。生姜辛辣,行气之力强。大枣与生姜协同使用,可补益,以防生姜等辛温诸药耗散太过。人参、甘草补气养血,既能补病久之体虚,又可防止诸辛散之品耗散太过而伤及气血,“以补为通”,气血充足,则运枢与行气之力大增[7]。后世医家运用小柴胡汤治疗各科杂病中症见少阳诸证者取得显著疗效,如庞晴等[17]从少阳枢机不利角度立论,使用小柴胡汤加减治疗亚急性甲状腺炎（归属于“瘿病”范畴）,疗效显著；王娅丽等[18]总结胡晓华教授治疗妇产科疾病的临床经验,发现小柴胡汤可治疗多种气滞血瘀型妇产科疾病；黄培龙等[19]研究发现代谢综合征是因少阳枢机不利而产生的一系列具有本虚标实的临床表现,以小柴胡汤治之,疗效佳；万文蓉等[20]总结发现小柴胡汤治疗郁证、舌头灼热、面瘫等内外科杂病具有较好的疗效。

5 小结

本文基于“气为血之帅”理论探讨小柴胡汤治疗气滞血瘀型腰痛,认为该病病机为气机失常,使气血运行受阻,瘀血阻滞于腰部,滞而不通,不通则痛,故引发腰痛,治疗应以调畅气机为切入点,以行气化瘀。小柴胡汤为治少阳百病之宗,治疗因气机失常引发的疾病具有较好的疗效,该病发病初期是因气机失常引起气滞,故基于“气为血之帅”理论探讨小柴胡汤治疗腰痛气滞血瘀证,可为临床治疗该病提供参考。