冠心病合并焦虑抑郁的非药物干预研究进展

张勤峰 吴 敏

1.山东省淄博市精神卫生中心临床心理科，山东淄博 255100；2.中国中医科学院广安门医院综合科，北京 100053

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。临床研究显示，冠心病患者合并焦虑抑郁的比例较高[1]，可增加冠心病风险[2]。目前，抗焦虑抑郁的药物可以改善精神障碍，提高生活质量，但长期应用会带来诸多副作用，故冠心病合并焦虑抑郁的非药物干预措施具有非常重要的临床价值。

1 冠心病与焦虑抑郁的关系

冠心病与焦虑抑郁的关系是目前临床研究热点。焦虑抑郁会使冠心病患者的治疗配合度下降，影响治疗效果。研究显示，汉密尔顿焦虑量表总分越高，患者焦虑情绪越明显，提示临床医师应重视冠心病患者伴有的焦虑抑郁症状，早评估、早诊断、早治疗[3]。随着经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的开展，手术相关的焦虑抑郁状况引起了广泛关注。PCI 术后患者易产生焦虑抑郁等不良情绪，导致病情恶化，加重其焦虑抑郁程度，严重时甚至会导致患者死亡[4]。积极评估冠心病患者焦虑抑郁状况，对判断心血管事件发生，以及干预策略的确定具有很好的指导价值[5]。

2 冠心病导致焦虑抑郁的机制

冠心病患者发生焦虑抑郁可能与炎症反应、内皮功能障碍、血小板功能障碍、自主神经功能异常等因素相关[6]。冠心病患者易发生焦虑抑郁，往往存在交感和副交感神经系统的失衡、心率变异性降低、交感肾上腺及下丘脑-垂体-肾上腺轴激活、炎症反应、免疫系统失调、血小板聚集和内皮功能障碍等[7]。研究显示，炎症反应是冠心病合并焦虑抑郁的重要环节[8]。炎症因子是心血管疾病和精神心理障碍之间相互影响的生物学基础。合并焦虑抑郁的急性心肌梗死患者核因子-κB、白细胞介素-1β 等炎症因子含量显著升高[9]。焦虑抑郁情绪促进冠心病患者发生炎症反应，而且血管内皮受损程度相对较重[10]。

3 冠心病合并焦虑抑郁的非药物干预措施

目前，药物治疗是冠心病合并焦虑抑郁最有效的方法之一，常用药物包括三环类药物、四环类药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等[11]，然而该类药物存在多种副作用，可导致心律失常及低血压[12]。积极寻求有效的非药物治疗措施，具有重要意义。目前，冠心病合并焦虑抑郁的非药物干预措施，主要包括心理疗法、护理干预、音乐疗法、运动疗法、中医特色外治法等。

3.1 心理疗法

心理干预是冠心病合并焦虑抑郁非药物疗法的主要措施，主要适用冠心病合并轻中度焦虑抑郁的患者。研究显示，心理干预可显著降低冠心病合并焦虑抑郁患者的心血管死亡率[13]。心理干预主要包括认知行为疗法、正念认知疗法、贝克认知疗法、支持性心理治疗等[14]，其均可唤醒患者专注力，加强情绪管理，改善患者认知状态，调节炎症因子，缓解冠心病患者焦虑抑郁等情绪，提高心绞痛患者的相关生活质量[15]。

3.2 护理干预

护理干预在冠心病治疗及康复中发挥非常重要的作用。研究发现，基于信息-动机-行为模型的健康教育实施，有助于改善老年冠心病患者焦虑抑郁等不良情绪，促进患者自我效能的提高[16]。老年冠心病患者多存在抑郁、紧张、敏感多疑、盲目乐观等心理状态，护理人员需通过沟通，对患者的实际心理状态进行评估，为后期心理疏导奠定基础[17]。将院内护理与家庭延续护理相结合，协助患者养成良好的生活习惯，教会患者自我调节情绪，可有效缓解患者的负性情绪，有利于患者健康心态的培养和身体康复[18]。

3.3 音乐疗法

音乐疗法作为一种非药物性、非侵入性、成本较低的疗法，能明显缓解冠心病患者的焦虑抑郁状态[19]。音乐对冠心病患者的收缩压、心率、呼吸频率、睡眠质量和疼痛均产生有益的影响，并可以改善心脏手术患者的睡眠质量[20]。Soundsory 变频音乐疗法是一种基于声音干预和音乐整合的听觉训练系统，可显著缓解老年冠心病患者的不良情绪[21]。五行音乐疗法可通过音乐声波规律性的频率变化作用于大脑边缘系统及脑干网状结构，改善大脑血液循环，调节焦虑抑郁状态[22]。但目前针对冠心病患者进行音乐疗法，音乐类型、音量、干预时间、时段、次数等均未统一。国内临床研究中，缺乏专业的音乐治疗师，多为护士进行操作，对疗效产生一定的影响。

3.4 运动疗法

近年来，运动疗法在心脏康复中发挥重要的作用。太极拳、八段锦、五禽戏等中医健身气功，运动强度适中，动作相对简单，在改善焦虑抑郁方面有明显优势，更易在冠心病患者中推广应用[23]。

3.4.1 太极拳 太极拳是具有中国文化特色的传统养生功法，其不仅能缓解冠心病患者的临床症状，提高生活质量，同时还能有效干预冠心病的危险因素，改善焦虑抑郁情绪，保护血管内皮功能，改善患者远期预后[24]。研究显示，太极拳可改善冠心病患者PCI 术后的焦虑抑郁症状[25]。目前，针对冠心病患者的干预周期及强度等尚未统一，亟待研究制订便于推广的太极拳心脏康复方案，推进该领域的规范化进程[26]。

3.4.2 八段锦 八段锦融合了中医文化精粹，在心脏康复中发挥非常重要的作用。八段锦符合现代医学低强度、有氧运动康复的理念，习练八段锦，可有效降低心绞痛发作次数，改善患者不良情绪，减少心血管不良事件的发生[27]。研究显示，八段锦对PCI 术后康复也具有良好的作用[28]。八段锦可改善患者心肺功能，改善焦虑抑郁状态，有效降低NT-proBNP 水平，改善患者心功能[29]。

3.4.3 五禽戏 五禽戏具备养生保健、防病治病、延年益寿的功用，可有效解决冠心病患者焦虑抑郁等不良心理问题[30]。五禽戏可通过影响血清miR-124 和miR-135 水平，改善冠心病患者焦虑抑郁状况，改善患者生活质量[31]。五禽戏在冠心病心脏康复中发挥重要作用，但相关研究尤其是大规模的临床研究不多，期待有更多的临床证据，充分发挥五禽戏在冠心病防治中的作用。

3.5 中医特色外治疗法

3.5.1 针灸疗法 目前，针灸疗法常用于冠心病合并焦虑抑郁的临床治疗。在治疗选穴上以心经及心包经上的穴位为主，配合五腧穴、特定穴、郄穴等。双肺俞、双心俞、双肝俞、双脾俞、双肾俞、双膈俞可有效改善冠心病患者的焦虑抑郁状态[32]。另外，微砭耳针也可有效改善冠心病患者PCI 术后的焦虑抑郁状态，减少心绞痛发作，提高睡眠质量[33]。目前，针灸治疗冠心病的临床操作、取穴、配穴没有做到完全的标准化、规范化，临床研究样本量偏少。另外，针灸疗法在基础研究等方面仍有很大的挖掘潜力，值得深入研究剖析。

3.5.2 按摩疗法 穴位按摩可发挥调和气血和脏腑、平衡阴阳、扶正祛邪的作用，可使患者躯体症状、心理状态、自理能力和社会关系评分显著升高[34]。穴位按摩配合康复干预可增加交流、沟通的时间，有利于改善患者情绪，能有效减少痛苦，提高生命质量[35]。

3.5.3 穴位贴压 耳穴压豆是有中医特色的护理技术，操作简单、安全有效，可有效改善冠心病患者焦虑抑郁等不良情绪，缓解心绞痛发作情况[36]。研究发现，耳穴神门、交感对大脑皮层具有双向调节作用，对自主神经功能紊乱具有一定的纠正作用，可有效缓解烦躁、焦虑等不良情绪[37]。选取身心穴、快活穴、神门、交感穴的敏感点进行耳穴贴压，可有效缓解冠心病患者的焦虑抑郁[38]。

4 展望

焦虑抑郁与冠心病的发生、发展密切相关，使冠心病患者面临心源性猝死等风险。正确认识焦虑抑郁与冠心病的关系，早期诊断和积极治疗十分重要。目前尚有多种问题需深入研究，如控制焦虑抑郁症状能否长期降低冠心病严重不良事件的发生；冠心病症状控制后能否有效改善焦虑抑郁症状等。当前，药物治疗是冠心病合并焦虑抑郁最有效的方法之一，然而这类药物均存在一定程度的副作用，积极寻求改善冠心病焦虑抑郁状态的非药物干预措施，具有非常大的临床价值。

目前，冠心病合并焦虑抑郁的非药物治疗方法，主要包括心理治疗、护理干预、音乐疗法、运动疗法、中医特色外治法等方面。其中，太极拳、八段锦、五禽戏等中医健身气功在临床中应用越来越广泛，机制方面的研究也不断涌现。非药物治疗方案可有效减轻患者焦虑抑郁程度，改善临床症状，提高患者自我效能和生活质量。但是，目前非药物治疗对总死亡率的影响尚不明确。对于哪些患者将从治疗中受益最大，仍然存在相当大的不确定性，未来需要对冠心病非药物疗法干预的有效性进行大规模临床试验[39]。进一步扩大样本量积极开展更深入的临床研究，并进一步阐明非药物疗法的作用机制，以期为冠心病合并焦虑抑郁的临床治疗提供更好的干预策略。