吕培文教授应用调和阴阳法及缓托法治疗难愈性肉芽肿性乳腺炎经验总结

谢晓晨 张董晓 付 娜 黄 巧 赵文洁 张首旭 谭玉培

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院乳腺科，北京 100010

吕培文教授是我国著名的中医外科学专家，中医知识启蒙于燕京外科名家赵炳南、房芝萱等教授，1990 年成为全国名老中医王玉章教授学术继承人。为首批首都国医名师、全国第六批国家级名老中医学术继承指导老师、北京市第四批师承“双百工程”指导老师。擅长治疗乳腺、疮疡、血管、皮肤等各类外科疾患，在多类疑难复杂乳腺疾患如肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎的治疗中屡现神效，避免患者遭受手术切除乳腺之苦，成功保留乳房外形。笔者有幸跟随吕培文教授学习，本文对于吕培文教授运用调和阴阳法及缓托法治疗难愈性肉芽肿性乳腺炎的经验进行总结。

1 难愈性肉芽肿性乳腺炎与半阴半阳证

肉芽肿性乳腺炎是临床症状复杂的一类乳腺疾病，是多发生于非哺乳期的乳腺良性疾病[1-2]。目前多认为本病是一种自身免疫性疾病，其具体病因尚不明确[3]。肉芽肿性乳腺炎包括急性期、脓肿期、肿块期、窦道期四期[4-5]，每期均有其相应治疗原则，如急性期多表现为局部红肿，临床常以清热解毒治疗，脓肿期多采用切开引流或穿刺抽脓。但针对复杂型病例，常多期并存。目前仍没有公认的最佳治疗标准，但抗生素、抗结核、激素、手术及中医保守治疗等是文献报道使用较多的方法[6-9]。其中中药治疗在该病的治疗中发挥了很好的优势[10-11]。该病属于中医粉刺性乳痈的范畴[12]。临床主要表现为乳头溢液、乳房结块、红肿破溃等多种形式。有表现为焮红灼热的阳性肿块，也有表现为皮色不红、结块僵硬的阴性肿块，还有介于阴阳之间的半阴半阳肿块。其中半阴半阳阶段的治疗一直是临床中的难点，此阶段常乳房红肿、僵块、脓肿并存，病灶范围较大，乳房既有部分色红区域，又有部分表现为皮色不变，质硬僵块提示病情复杂，临床棘手。此时需解决的核心问题有两个，一是阳证、阴证并存情况下使用清热法还是温消法？二是多类病灶并存情况下，使用消法消散肿物还是托法透脓外出或是补法补益正气？吕培文教授在此类问题的处理上创造性应用缓托法及调和阴阳法治疗，立起沉疴。

《医宗金鉴》云：“半阴半阳者，漫肿不高，微痛不甚，微焮不热，色不甚红，此证属险。若能随证施治，不失其宜，则转险为顺，否则逆矣。”[13]此论述充分阐明了半阴半阳证为治疗的关键阶段，若治疗得当则肿消痛减或僵块缩小或脓随毒泄或溃口收敛，疾病痊愈有望；若失治误治则红肿加重或肿物增大或脓毒旁窜或溃口难敛，病情进一步加重。吕培文教授认为，临证中，中医外科病证凡不属于典型阴证或阳证的，即界于两者之间表现者都可被称为半阴半阳证[14]。此时既不可一味祛邪，又不可急于扶正。在消、托、补三法选择中吕培文教授秉承燕京外科名家自创的“缓托”法，即半消半托与半补半托相结合，既非完全补益，又非完全透托与清消，达到徐缓托之的效果[15]。

2 应用调和阴阳法及缓托法治疗难愈性肉芽肿性乳腺炎经验总结

2.1 托法应用

2.1.1 妙用缓托 吕培文教授在调治过程中司外揣内，多以内调为根本，虽其病表现为外在肿物及溃口等，但其根本在于内在脏腑气血功能的紊乱。强调赵炳南先生所言：“没有内乱，不得外患。”临证重视内治法的重要性，纠正全身脏腑或气血状态的偏颇，以达到治愈肿物的目的。提倡明代著名外科医家陈实功《外科正宗》[16]中提及的内治以消、托、补为主的学术思想，重用托法。吕培文教授强调托法为最具外科特色的治则治法之一[17]。托法是运用补益气血和透脓的药物扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则[18-19]，为三大法则之中坚，是关系到病情安危好坏转化的枢纽。吕培文教授从首诊用药即着重于托法，针对复杂性肉芽肿性乳腺炎在继承先师赵炳南、王玉章老师理论基础上创造性使用缓托法[20-21]。缓托法是指在病灶半虚半实或半阴半阳情况下使用的半消半补之托法，赵炳南先生称之为稳托法，起到因势利导、不伤正气的作用，所用药物能解、能散，又能托毒[22]。常见于两种情况，一种是脓微成又有内陷之象，急性期将过，已渐破溃，有少许脓或无脓，疮形平塌，另一种为正邪俱虚，局部僵硬红肿，但脓未成，疼痛不减。此时辨证虽以整体辨证与局部辨证相结合，但应以局部辨证为主[23-24]。吕培文教授常强调：“半阴半阳并不是简单的阴阳平均分，而是一个动态变化的过程，阴阳各占几分会随着病情变化此消彼长，需要仔细辨证，把握治疗时机”。

2.1.2 外治亦托 燕京外科流派首次将消、托、补的学术思想用于外治法，不局限于内治法的应用，这是消、托、补理论的一个巨大创新。外科之病外在表现常较明显，根据局部阴阳变证立论，患者疮面溃后难消，肿硬明显，皮色正常，肿胀范围不局限，根盘根脚散漫，局部辨证属半阴半阳时，多难消、难溃、难敛，正处于有脓不脓、欲溃不溃的正邪交争阶段，选用外敷铁箍散和化毒膏1∶1 混合，托脓外出。铁箍散软膏和复方化毒膏均为北京市医疗机构法定制剂[25]，收载于《医疗单位制剂规程》中，二者常1∶1 混合外用，铁箍散具有较好的箍围效果，箍围药是指具有箍集围聚、收束疮毒作用的药物，肿疡初起促其消散，毒已结聚促疮形缩小，早日成脓破溃，溃后余肿未消，用其消肿，截其余毒。其主要成分为生南星、生半夏、肥白及等，具有箍围收束、透脓外出的功效，其透托之力强，但清热之力不足，故配以复方化毒膏。复方化毒膏主要成分为大黄、赤芍、马齿苋等，具有清热解毒、消肿止痛的功效。二者适用于炎症边界不清、肿疡根盘不聚、肿势散漫等症，箍集围聚，从而使病损移深就浅。这也是将托法用于外治的特色体现。二者功效互补，故经常联用。

2.2 擅用和法

吕培文教授继承赵炳南先生学术思想，认为肉芽肿性乳腺炎和自身免疫相关，患者难愈性肉芽肿性乳腺炎常发病已有时日，前期多有抗生素及糖皮质激素使用史，使得病情更加复杂，局部可见红肿、肿物、破溃等多种病灶并存，属于典型阴阳失调的情况，全身炎症反应明显，还可出现双下肢结节红斑。阴阳之平衡对病损变化起重要作用[14]，调和阴阳为基本法则。对此吕培文教授强调对阴阳的调节，阴平阳秘则正气充足，邪不可干；阴阳失衡则正气无以祛邪外出。在多年的临床工作中，吕培文教授传承先师赵炳南先生经验，常用藤类药调和阴阳治疗半阴半阳证，选用赵炳南先生调和阴阳著名方剂四藤组合[26]中关键药物鸡血藤、金银藤以调和阴阳、通达四肢，可治疗下肢结节性红斑及患者失眠、头痛、局部症状、阴阳并存等多类病症。藤主通，循经络，无所不至，故可通达十二脉，运用于全身各处疾病。复杂性肉芽肿性乳腺炎病程长，且具有易反复发作的特点，符合中医“久病入络”“久病在络”的特征，而从其病机而言，也多有络病中气滞脉络、久病及血、络脉瘀阻、痰瘀互结的发病特点，藤类药物具有搜剔通络的功效，为治疗慢性乳腺疾病提供保障。吕培文教授抓住肉芽肿性乳腺炎“气血失和、阴阳不调”的病机，针对半阴半阳证使用四藤调理枢机，通行十二经，行气活血，调和阴阳，最终达到气血调和、阴平阳秘的效果。其他常用药有天仙藤、首乌藤、钩藤、络石藤等[27]。

3 典型案例

患者，女，32 岁，因“双乳红肿破溃1 个月”来首都医科大学附属北京中医医院乳腺科就诊。现病史：患者2018 年4 月初出现右乳红肿疼痛，使用抗生素、激素等方法治疗，乳房结块不消，病情无明显缓解；5 月中旬病情进一步发展，新发左乳肿物，同时双乳脓肿形成，肿胀疼痛明显，体温38.5℃。且出现双下肢结节红斑，行走困难。5 月17 日行双乳脓肿切开引流术，病情不缓解。粗针穿刺病理考虑肉芽肿性乳腺炎。2018 年5 月23 日初诊：患者为术后第6 天，虽较大脓肿得以引流缓解，但右乳全乳及左乳下方均仍有较明显实性病灶，红肿热痛，刺痛明显，且存在发热，体温最高38.5℃。患者诉有头痛、乏力、多汗、食欲不佳、眠差、烦躁、便溏等不适。查体：右乳红肿，范围波及全乳，内上象限可见引流管，淡红色渗液，伴少量絮状物，右乳按之质偏硬，皮温高，压痛明显。左乳皮色正常，引流管已拔除，下方可触及肿物，范围约5.0 cm×1.5 cm，局部皮温高，质硬，有压痛感。双下肢散在结节性红斑，皮温高，压痛（+）。舌紫暗尖红、苔黄腻，脉沉细。证属湿热内蕴，治以清热祛湿、托里透脓。方药：连翘15 g、蒲公英30 g、黄芩10 g、赤芍15 g、太子参15 g、冬瓜子30 g、元胡10 g、生黄芪60 g、当归10 g、苍术10 g、白花蛇舌草30 g、鸡血藤15 g、金银藤15 g、虎杖30 g、陈皮10 g、生麦芽30 g、炒酸枣仁15 g、茯神15 g、砂仁6 g 后下。20 剂水煎服。外敷芙蓉软膏、定痛膏，1∶1 混合外用。同时身心同调，嘱患者注意调节情志，保持心情舒畅。2018 年6 月12 日二诊：患者体温已恢复正常，烦躁、寐差、食欲不佳等全身症状明显缓解，下肢结节性红斑已不明显，诉乳房仍有疼痛。专科查体：右乳引流口已愈合，右乳上方肿物较前缩小，触诊仍有腺体增厚感，外上可见红肿，范围约4 cm，少量波动感，触痛明显。左乳肿物质地仍略硬，大小基本同前。舌尖红，脉细滑。证属湿热内蕴，治以清热祛湿、托里透脓。方药组成：柴胡10 g、牛蒡子15 g、赤芍30 g、党参12 g、白芷15 g、皂刺15 g、桔梗10 g、生黄芪30 g、炒白术12 g、茯苓12 g、泽泻12 g、白花蛇舌草30 g、元胡30 g、川芎20 g、青皮15 g、蒲公英30 g。14 剂水煎服。外用铁箍散软膏、复方化毒膏，1∶1 混合外用。后多次于门诊调方，皆在此方的基础上根据兼症加减化裁。经治疗左乳结块逐渐缩小，病灶由阴转阳，结块局部开始红肿，逐渐形成脓肿，8 月20 日行左乳脓肿切开引流。2018 年8 月27 日三诊：双下肢结节性红斑已愈，行动自如，无疼痛。患者诉偶有头痛，情志较前明显好转，偶有不畅，口苦，乏力，多汗，纳可，眠差，大便偏干。查体：右乳局部质略韧，皮温正常，轻压痛，乳晕上方略有波动感；左乳红肿区域缩小，病灶局限，较前缩小。舌暗红，苔白微腻，脉沉细。证属气血两虚、余毒未净，治以健脾和胃、益气生肌，方药如下：生黄芪30 g、当归10 g、白芍10 g、赤芍20 g、连翘30 g、玄参15 g、桔梗10 g、白芷10 g、炒薏米15 g、土贝母10 g、蒲公英30 g、白花蛇舌草15 g、虎杖15 g、元胡10 g、柴胡6 g、莲子心5 g、生甘草5 g，14 剂口服。外用药同前，继续铁箍散软膏、复方化毒膏，1∶1 混合外用。后定期门诊复诊，肿物逐渐较前缩小，疮口逐渐愈合。2018 年11 月19 日四诊：双乳松软，肿物已消失，溃口愈合，临床治愈，超声下显示无明显病灶，随访半年无复发。

按语：此为难愈性肉芽肿性乳腺炎病案，初诊时患者新发肿物不足2 周，从时间而言属急性期，但既有脓肿又有肿物，且已行切开引流手术，故存在溃口，四种发病阶段在此患者身上同时体现，且患者双乳发病，此起彼伏，临床治疗十分棘手。患者既有局部红肿又有溃口，且伴随大范围僵块，欲脓不脓、欲消不消、欲敛不敛，在外科常用消、托、补三法中如何选择是难点之一。患者之前已经激素、抗生素、手术等多重治疗，使得患者正气损伤，病情更加复杂。双乳肿物均较大，既有阳证表现，又有阴证、虚证表现，吕培文教授详查局部体征，结合全身表现及自觉症状，结合舌脉，四诊合参，辨此例为半阴半阳证。一诊时患者正虚邪实为主要矛盾，机体无力托毒外出，缓托治疗中以补为主，清热祛邪为辅，透托次之。方中所用鸡血藤、金银藤既有行气补血之功，又具清热解毒之效，并可调和气血阴阳。二诊时可见，经过治疗，患者正气得复，已有托里透脓之力，局部脓肿进一步形成，邪毒较前减轻，但仍有留存，故仍有炎性片块，质地偏硬，皮色正常。此时仍以缓托法治疗，但和第一次用药相比，鉴于正气已部分恢复，增加透托之力。此时治疗托法为主，补养为辅，清解法次之。外治法以清热消痈、托毒外出为要，选用铁箍散、复方化毒膏外用，将透托法用于外治。遵循吴师机所说“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”[28]。经治疗后正气得复，透脓外出，三诊时为再次脓肿切排后，脓腔脓腐已不多，疮面肉芽苍白水肿，愈合缓慢，此时处于溃口期，为正虚而邪不实，腐尚有，肌未长。治疗上虽仍以缓托为法，但此时正虚为主要矛盾，所以以补为主，托法与清消为辅。全方补中有托、托中有消，以补益气阴敛疮为主，清消余毒为辅。

4 小结

半阴半阳证在临床表现复杂，通过总结吕培文教授应用调和阴阳法及缓托法治疗难愈性肉芽肿性乳腺炎的辨证论治思想及其擅用托法、和法的观点探讨吕教授治疗难愈性肉芽肿性乳腺炎的思路，学习挖掘名老专家经验，提高临床能力。