局部性喉淀粉样变性31例临床诊治经验分析

张 莉 陈 浩 孙敬武

作者单位： 230001 安徽合肥 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)耳鼻咽喉头颈外科

淀粉样变性是一种少见的多系统临床疾病，其病理特点是淀粉样蛋白质-黏多糖复合物沉积于细胞外，造成组织器官结构和功能改变[1]。临床上根据发病范围可分为全身性和局部性，全身性病变多表现为肾脏、心肌、肝脏等多个部位的受累,而局部性多局限于单一部位,如头颈部等[2]。目前，喉淀粉样变发病率低，临床上易误诊误治，且目前关于手术经验方面的报道较少。本文收集了中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)耳鼻咽喉头颈外科2007年12月至2022年3月收治的31例局部性喉淀粉样变性患者的临床资料，总结分析不同类型喉淀粉样变性的诊治方案及预后情况差别，以期提高临床工作者对本病的认识，减少误诊误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年12月至2022年3月期间在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)住院治疗的局部性喉淀粉样变性患者资料，共31例，其中男性15例，女性16例；年龄37～71岁，平均(52.42±8.01)岁，病程为1个月～20年，平均(25.03±4.45)月。纳入标准：①喉部病变经病理明确诊断为淀粉样变性；②未发现全身系统性淀粉样变性证据(入院后血生化、心电图、腹部及泌尿系超声检查均未见明显异常)。排除标准：①因客观或主观原因未行手术治疗的；②年久失访者。

1.2 主要症状及病变范围 所有患者以声音嘶哑、咽部不适、呼吸不畅、咳嗽为主要症状就诊，其中声音嘶哑23例，咽部不适5例，声嘶伴呼吸不畅2例，咳嗽1例。根据术前喉镜、影像学检查及术中所见，病变部位集中于声门上，部分患者可累及声门上至声门下多个部位，其中20例病变位于声门上，1例位于声带，5例位于声门下，5例声门上/下多部位受累。

1.3 治疗方法 31例患者术前均行纤维喉镜或频闪检查，参照内镜下的病灶形态分为以下两类：①黏膜下局限性沉积,常表现为单一隆起,表面尚光滑,呈黄色或淡红色,基底部较广,可单个或呈多个结节散布于喉腔或喉咽部(图1A、B)；②黏膜下弥漫性沉积,表现为范围广,可累及单侧或双侧喉部，形态不规则,表面欠光滑,可呈桑葚状 (图1C、D)，部分患者早期可表现为弥漫性黏膜光滑隆起，易误诊(图1E、F)。

有6例患者术前于门诊或外院活检(2例确诊为淀粉样变性，4例误诊为息肉)，其余25例术前未行病理检查。所有患者入院后完善全麻术前常规检查后均行手术治疗, 黏膜下局限性病变可一次手术完全切除病变，弥漫性病变则根据病情酌情选择分两期手术，同时根据患者是否合并呼吸困难症状或存在麻醉插管困难问题，可选择同时行气管切开术。31例患者均进行了支撑喉镜下CO2激光喉肿物切除，其中有2例患者因双侧广泛性病变先后分两期手术，1例患者同期行喉模置入，1例同时行气管切开术。所有患者均进行了术中快速冰冻及术后常规病理检查，病理检查结果均明确为淀粉样变性。

注：A为喉腔黏膜下结节，B为喉咽部多个结节，C、D为喉部黏膜下结节，E、F为喉部弥漫性光滑隆起。

1.4 术后随访 患者分别于术后1周、术后1月、术后2月、术后3月至我科门诊复诊，观察记录患者症状恢复情况，复查喉镜观察术区黏膜愈合情况及有无粘连、肉芽肿、喉狭窄等，期间患者可根据自身病情变化选择网上问诊或提前复诊。复查喉镜见术区伪膜完全脱落、肉眼未见病灶残留且患者临床症状消失即达到治愈标准，治愈后若患者再次出现临床症状且复查喉镜发现病变则考虑为复发，因该病有复发倾向，推荐患者后期每年复查喉镜。

1.5 观察指标 观察并记录患者随访期间复发情况，比较声门上组合声门下组患者手术治愈率。

2 结果

2.1 随访结果 患者随访时间6个月至14年, 共有4例患者术后复发(3例声门上病变+1例跨声门病变)，均行二次手术；2例患者病变及切除范围广泛，患者术后第3月时出现呼吸不畅，复查喉镜发现喉腔粘连，行喉粘连分解术；1例患者术后第5个月时出现呼吸困难，复查喉镜发现术区巨大接触性肉芽肿，再次行手术切除肉芽肿。共6例患者术后仍有声音嘶哑症状，余患者术后声嘶、咳嗽及咽部不适症状均基本消失。

根据病变单纯累及声门上或声门下分组，声门上组患者共20例，其中9例患者双侧病变(45%)，11例单侧病变(55%)，1例患者术后有声嘶症状，总治愈率95.0%；声门下组患者共5例，其中4例为双侧病变(80%)，1例为单侧病变(20%)，3例患者术后有声嘶症状，总治愈率40.0%。初步发现声门上病变中累及双侧者占45%，比例低于声门下病变80%，声门上组术后治愈率(95.0%)高于声门下组(40.0%)。

2.2 典型病例 例1 女性，58岁，因“声嘶2年余”就诊我院，门诊完善喉镜检查示左侧喉室新生物，收住我科。入院后完善检查排除手术禁忌后行支撑喉镜下CO2激光喉肿物切除术，术中见左室带广基膨隆，以CO2激光(激光功率：2W,连续模式)沿左室带黏膜缘外侧切开，暴露肿物，见肿物呈淡黄色无定形物质，探查并予以完整切除，外至甲状软骨板，向下延至声带肌，注意保护声带，术后常规病理示符合淀粉样变性，刚果红染色(+)，术后第3天出院，出院后予以抑制胃酸治疗一月。术后1周、40天、2年复查喉镜未见明显异常(图2),患者术后无声嘶表现。

注：A为左侧喉室膨隆 (术前喉镜) ；B为术区见白色伪膜 (术后1周)；C为术区较光滑，伪膜完全脱落 (术后40天)；D为术区黏膜光滑，未见新生物(术后2年)。

例2 男性，37岁，因“声音嘶哑1月，活动后呼吸不畅”入住我科，喉镜检查示双侧声门上可见大团新生物，表面光滑，双声带窥不清。完善检查后行支撑喉镜下喉肿物CO2激光切除术，术中切开喉腔声门上黏膜，见黏膜下大量新生物，局部形成假包膜，探查见新生物大体呈淡黄色，蜡样质地，伴局部钙化，其范围向下经声门旁间隙达环状软骨上缘，内至声带肌，后至杓状软骨，前外至甲状软骨内板，部分软骨膜可见累及，予分次彻底清除病变，注意保护声带完整，修剪多余黏膜缝合术腔，重建室带及声门上区黏膜结构。术后第5天出院，现声嘶较术前明显好转但未消失，无呼吸不畅。见图3。

注：A为双侧喉室膨隆，遮挡声带(术前喉镜)；B、C为术中缝合双侧术腔重建声门上结构(箭头所示部位)；D为术区可见伪膜(术后1周)；E为术区伪膜大部分已脱落，声门上可见少许粘连(术后1月)；F为术区黏膜光滑，未见新生物，声门上可见少许粘连(术后半年)。

3 讨论

淀粉样变性最早由Rokitansky在1842年发现并提出,随后Virchow于1851年发现该蛋白会被碘及硫酸染成紫色,命名为淀粉样蛋白[3]。头颈部是局部性淀粉样变性最常见的部位，而喉是头颈区域中最常见的发病部位，局限在喉的发病率是呼吸道其它部位的2倍, 占喉部良性肿瘤的0.2%～1.2%[4]。关于发病的性别偏向，文献报道不甚一致，杨启梅等[5]、李燕萍等6]报道女性发病率高，刘雅琴等[7]报道男性发病率高，发病年龄集中在40～60岁。 本组病例年龄37～71岁, 平均(52.42±8.01)岁, 男女发病率基本一致。淀粉样蛋白在头颈部不同位置沉积可引起相应的临床表现,故该病症临床表现多样,特异性较差，可表现为声嘶、咽部异物感、吞咽障碍、咳嗽、呼吸不畅甚至呼吸困难等症状，本研究中声嘶为最常见临床症状，呼吸不畅、咳嗽等症状相对少见，与既往研究类似[5, 7]。对于常见累及部位，目前报道[8-9]不一，本研究中声门上室带部位为最常见累及部位，部分患者累及两个以上喉部亚区。

喉淀粉样变性临床表现缺乏特异性，且部分可继发于其他疾病(如息肉、鳞状上皮轻中度不典型增生),故对于该类疾病的鉴别诊断需格外仔细。术前的CT/MR等影像学检查可帮助明确肿物的累及范围，特别是明确声门下、气管内受累情况，部分患者术前CT扫描提示恶性肿瘤，此时要结合喉镜观察肿物形态及声带运动情况。喉恶性肿瘤(鳞癌、淋巴瘤)多表现为菜花样或溃疡面,质地软烂，而淀粉样变性往往表现为黏膜下淡黄色沉积,表面黏膜较完整，形态上较恶性肿瘤稍规则,质地较韧；另外喉恶性肿瘤可能会引起声带固定,病程相对较短,而淀粉样变性则不会引起声带固定,病程发展缓慢[10]。该病诊断有赖于病理，刚果红染色阳性是淀粉样变性的特异性表现[11-12]。本组共6例患者术前行纤维喉镜下活检，但仅有2例诊断为淀粉样变，另4例误诊为息肉，考虑淀粉样变组织较韧，门诊局麻下活检组织钳取表浅所致，也可能与活检人员的技术手法有关。因此，活检取材的部位必须较深，可疑病例可多次活检或住院手术切除。

喉淀粉样变性目前以手术治疗及长期随访为主，手术原则是在改善嗓音和通气的前提下尽可能去除病灶。对于无症状或临床症状不明显患者，可不进行干预[13]；对于单纯声嘶、呼吸困难症状不明显的患者,建议行支撑喉镜下激光切除手术，手术创伤小，术后恢复快；而对于明确有呼吸困难,或肿物较大麻醉插管困难的患者,应同时行气管切开术。术前尚未经活检明确诊断的病例建议行术中冰冻检查，若术中冰冻仍无法明确病变性质，可根据显微镜下的肉眼所见确定手术范围，本组病例均采用支撑喉镜下CO2激光喉肿物切除术，无喉裂开病例，手术切除效果良好，有1例患者双侧喉室大团新生物遮挡声门，激光切除术前行气管切开术。对于黏膜下局限性沉积型淀粉样变性，因病变局限，可一期彻底切除，术后声嘶恢复效果好，复发少；而对于黏膜下弥漫性沉积型淀粉样变性，既往学者报道建议分期切除，因广泛的手术切除会损害喉功能,术后可能出现喉粘连影响呼吸及发音，对于此类患者，手术的目的是为了改善症状即保证气道通畅及发音质量，而不是追求彻底切除病变[6, 14-16]，也有学者推荐对于这类患者可术后进行局部放疗，以达到局部控制及减少复发的目的[17-18]，但可能引起放疗相关性并发症，如食管炎、放射性肺炎、邻近组织纤维化等。

根据本组病例的经验，位于声门上的双侧弥漫性病变可同期切除。声门上弥漫性病变外侧常紧邻软骨板，向下易进入声门旁间隙，手术时外侧界需至软骨板，向下应注意清理声门旁间隙病变，以减少复发，处理声门旁病变时需注意避免损伤声带肌，保护嗓音。为减少术后疤痕增生粘连，切除病变时可适当保留病变表面正常黏膜，利用保留的黏膜瓣覆盖术腔，重建声门上区黏膜结构。而对于声门下弥漫性病变，由于空间狭小，术中难以重建声门下黏膜，广泛切除后疤痕增生，影响声门闭合导致嗓音质量不佳，甚至明显增生致喉狭窄，故推荐分期切除，术中视野暴露不佳时可借助撑开器将声带向两侧撑开暴露声门下，或者借助角度内窥镜协助观察病变区域。笔者还发现，声门上病变患者术后效果优于声门下病变，本研究中以术后复查喉镜未见复发进展及症状消失作为治愈标准，声门上病变治愈率达95.0%，显著高于声门下病变(治愈率40.0%)，考虑原因有以下几点：一是声门下病变多数为双侧弥漫性病变，术后疤痕组织广泛增生牵拉声带并可导致声门闭合不全，影响嗓音质量，且声门下病变往往紧邻声带，术中损伤声带可能性更大；二是声门下病变操作视野受限，部分病例可能存在病灶残留导致嗓音质量不佳甚至复发；三是声门上病变中累及双侧者比例低于声门下病变，本研究中声门下病变中仅累及单侧者占20%，而声门上病变中这一比例为55%，单侧病变术后不易粘连，预后较好。不过以上观点均为初步临床经验总结，缺乏大样本的声学参数统计学数据，后期还有待于进一步验证和研究。

有学者[19]报道喉淀粉样变性的复发率在20%以上，影响其复发的因素为病程及发病年龄，病程长及年轻患者复发率较高，手术方法、声门下区和气管的狭窄程度及狭窄面积不影响该病的复发[20]。本组31例患者中共有4例复发，复发率为12.9%，暂未发现其与年龄及病程相关的倾向，考虑与病例数偏少相关。本研究中1例患者术后10年又再次复发，且累及部位较前次更广，故推荐术后长期随访，有学者建议术后至少随访15年上[8]。

综上所述，喉淀粉样变性临床较少见，临床症状无特异性，易误诊，病理刚果红染色阳性为诊断金标准。目前此病主要治疗方法为手术切除病灶，手术方案选择应个体化，局限性病变可彻底切除，对于弥漫性病变，若术中无法保留足够的黏膜瓣覆盖保护创面，分期手术可能是更好的选择。根据目前经验来看，声门下及跨声门型弥漫性病变推荐分期切除，单纯声门上弥漫性病变可同期切除，且声门上病变术后效果优于声门下病变。本病有复发倾向，术后应长期随访。