外阴软组织结核1例

朱 林 陈 磊 张解军 高 勇

作者单位： 242000 安徽宣城 宣城市中心医院放射科

1 病例资料

患者，女性，75岁，因“会阴部疼痛8月余，加重2月”，于2020年6月26日入住芜湖市第二人民医院。患者主诉近期体质量下降，无腹痛、腹胀、腰背部酸胀不适，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏93 次/分，呼吸频率18 次/分，血压 124/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；睡眠及精神可，二便正常；呼吸运动正常，呼吸音正常，无胸痛，无胸膜摩擦感；腹软，腹部压痛(±)，无反跳痛，肠鸣音活跃，巩膜及全身皮肤无明显黄染。妇检：左侧大阴唇外侧红肿，范围约4.0 cm×5.5 cm×6.5 cm，上达耻骨联合，与周围组织界限不清，表面无破溃，局部皮肤呈“橘皮”样改变。入院初步诊断：会阴部肿物。入院次日行肝肾功能生化、肿瘤标记物、凝血常规、血尿常规、免疫常规等实验室检查，其中，红细胞沉降率31 mm/h(正常值范围0～20 mm/h)，提示体内感染可能；尿镜检红细胞10～19 HP(正常值范围0～3 HP)，提示血尿；余实验室检查指标未见明显异常。入院第3日行痰结核杆菌DNA测定显示阳性，提示肺部结核感染。

入院当日行胸部CT平扫示右肺中叶及左肺上叶舌段少许斑片影，边界不清(图1)。全腹部CT平扫示左侧外阴至耻骨联合区见巨大软组织密度肿块影，约4.7 cm×5.1 cm×6.0 cm，边界不清，密度不均，内部见多发小结节状致密影，邻近耻骨见骨质破坏改变(图2)。骨盆CT三维重建检查示耻骨联合骨质破坏(图3)。盆腔MRI平扫及增强示耻骨联合下方至左侧外阴见巨大团块状异常信号，呈长T1长T2信号，信号不均匀，内部可见分隔，大部分边缘较清，周围软组织肿胀，增强后团块边缘及内部分隔明显强化(图4～6)。术前影像诊断：外阴癌伴耻骨联合侵犯可能。

患者于2020年7月4日腰麻下行外阴包块切除术，术中探查左侧外阴处见范围约5.0 cm×6.0 cm×6.0 cm质硬包块，包块下缘局部见较完整包膜，其余部分与周围组织粘连，包块内部见一直径约6.0 cm的囊腔，注射器抽吸后见干酪样坏死组织，并留取送病理。术后第3天病理示：外阴包块，表面不光整，内含纤维组织，见急慢性炎细胞浸润，局灶伴有干酪样坏死，并伴有出血，抗酸染色阳性，结核杆菌聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)阳性。患者软组织结核感染诊断明确，于术后第4天转入感染科进一步治疗。期间给予口服抗结核药治疗，同时外用抗结核药涂抹及创面换药处理。患者治疗2月余后明显好转，予以出院，并继续口服抗结核药治疗。6个月后创面完全愈合。

注：右肺中叶及左肺上叶舌段少许感染(箭头示)图1 CT平扫横断位

注：外阴肿物密度不均(箭头示)图2 CT平扫冠状位

注：耻骨联合骨质破坏(箭头示)图3 CT三维重建

注：外阴肿物呈低信号，内见分隔(箭头示)图4 MRI平扫T1WI冠状位

注：肿物呈不均匀高信号(箭头示)图5 MRI平扫T2WI横断位

注：肿物边缘及内部分隔明显强化(箭头示)图6 MRI增强冠状位

2 讨论

随着我国老龄化人口占比增大，老年人免疫力减弱，我国肺外结核的患病率逐年升高[1]，软组织结核在日常工作中较少见，多有肺内结核感染的基础，通过血行或淋巴道播散至肺外组织，一般有较长的过程，不会立即表现出临床症状[2-3]。少部分软组织结核通过外源性途径直接感染，如皮肤或粘膜表面破溃直接接触到结核杆菌导致的感染[4]。软组织结核中，以颈部及胸壁软组织最常见，其次是四肢，会阴部结核较为罕见[5]。

本例患者是老年女性，免疫力相对低下，胸部CT及痰检结核杆菌提示有肺内结核感染，考虑是肺内结核播散至会阴部。盆腔CT及MRI检查提示会阴部肿物，边缘较光整，增强后边缘及内部分隔明显强化，内部有大面积无强化的液化坏死区，术后证实为干酪样坏死，对结核感染诊断有提示意义。需要注意的是，虽然干酪样坏死对结核性肉芽肿有一定的特异性，但对于免疫力相对较强的人群，也可不出现干酪样坏死[6]。本病例需与外阴原发性恶性肿瘤相鉴别，外阴原发性恶性肿瘤病理类型中，以鳞癌最多见，腺癌、基底细胞癌、肉瘤较罕见[7]。外阴癌影像学上一般表现出恶性肿瘤的征象，如肿块边界不清，无包膜，内部坏死多见，并且伴有周围淋巴结转移[8]。本病例影像学表现肿块边缘较光整，周围无肿大淋巴结，这与外阴癌影像表现不符合；相同之处是，外阴癌与外阴结核都可以对邻近骨质有破坏改变，本病例肿物对耻骨联合有骨质破坏。文献[9]报道，妇检中外阴癌外形不规则，呈“菜花”样改变，皮肤表面可见破溃。本病例妇检外阴部皮肤表面无破溃，这是两者妇检的不同之处。

综上所述，本例患者有肺结核感染的基础，故外阴部结核考虑是内源性肺结核播散所致，并且外阴肿块范围较大，伴有邻近骨质破坏，容易误诊为外阴癌。在临床工作中，对于有肺结核的病史，或免疫力低下者，遇到类似表现病例要考虑到软组织结核的可能，最终确诊依赖病理诊断及细菌学诊断[10]。因此，影像学诊断要紧密结合临床资料，从而降低误诊率，为临床提供早期的诊断方向。