从辨“癖病”探讨消化道肿瘤的中医治疗

王天麟， 陈思婷， 张海波

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

广东省中医院肿瘤科主任张海波教授，师从国医大师周岱翰、朱良春、郭子光、李士懋，广东省名中医刘伟胜教授，擅长针药并用治疗恶性肿瘤。笔者有幸侍诊其旁，在跟师学习中发现，导师常以柴胡、枳实、白术、芍药、炙甘草为基础等加减治疗消化道肿瘤，并认为“癖病”的证候特点与消化道肿瘤的证候高度相关，属于积聚的一种类型。为明确其使用指征，笔者根据用药进行溯源，对癖病进行详细的考证，并结合临床验案以求对临床中医治疗消化道肿瘤提供新的思路和方法。

1 “癖病”溯源

西晋王叔和《脉经·平杂病脉第二》[1]曰：“弦急，疝瘕，少腹痛，又为癖病”，癖在辞典中的注释为：“食不消”（南朝《玉篇》）、“腹病”（宋朝《广韵》）和“瘕癖，腹积聚”（《增韵》）。“癖”与“辟”“澼”相通，“辟”于周家台秦简医方《已肠澼方》[2]、武威汉代医简[3]、张家山汉简《引书》皆记载病名“肠辟”[4]，《史记·扁鹊仓公列传》“则邪气辟矣”，司马贞索引“辟，犹聚也”[5]，《素问·调经论》“虚者聂辟”。张志聪注：“辟，积也”[6]，故“辟”可作一种积聚类疾病。“澼”是后来医家联系到与痰与饮，于是加了“氵”，用于痰饮病机的命名上，如痰澼、饮澼，与腹部疾病相关则加了“疒”[7]，故“癖病”与“辟”之意更为接近。综上可见“癖病”为腹部积聚类疾病，与痰聚、食积、积聚、疝瘕相关。

“癖”在晋唐医书中，常与“痃”同时并列存在，“痃”通“弦”，在《医心方·卷第九·治癖食方第八》引《通玄》云：“弦癖之疾，亦不专于一”[8]，“痃”早期作为“癖”的形容词，代表腹部可见性肿块，并存在可触及的腹部肌肉紧张。在唐朝，“痃气”“痃癖”以病名的形式存在，如《外台秘要·第十二卷三十八门·癖及痃气积聚症瘕胸痹奔豚》记载“痃癖方、痃气方、癖及痃癖不能食方、症癖痃气灸”[9]，所以癖病包含了痃癖。由于“痃”与“癖”在《外台秘要》既有分述，也有同述，引文皆描述了两胁和腹部不适的证候群。笔者认为虽“痃”“癖”有病位和程度上的区分，但在唐朝定义尚未完全明确，并很大可能有概念互用的情况。

综上所述，唐以前“癖病”包含“痃癖”，为腹部积聚类疾病，与痰聚、食积、积聚、疝瘕皆有关系。

2 “癖病”病症特点

2.1 脉弦急

西晋《脉经》中体现了弦急是疝瘕、少腹痛、癖病的脉象特点。而“弦”在《脉经·卷十》记载“寸口弦，胃中拘急（一作心下），关上弦，胃中有寒，心下拘急。尺中弦，少腹、脐下拘急。”《脉经·病发汗吐下以后证》“其脉弦者，必两胁拘急。”《脉经·平腹满寒疝宿食脉证》“寸口脉弦者，则胁下拘急而痛。”《脉经·平五脏积聚脉》“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。”又根据《脉经·扁鹊诊诸反逆死脉要诀》“病者若闭目不欲见人者，脉当得肝脉，弦急而长”，所以脉弦急提示病位肝、胃、肠等消化道，证候群见胁下疼痛、腹部拘急。在《素问·平人气象论》[10]记载“死肝脉来急而益劲，如新张弓弦，曰肝死。”“真肝脉至，中外急”，由此可见脉“弦急”亦代表癖病为难治的疾病。

2.2 两胁痛

《诸病源候论·癖病诸候》（以下简称《病源》）记载“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也。”[11]而于分论中皆强调两胁痛是“癖病”的临床辨病指征。

2.3 胁肋部肿块，腹部肿块

《外台秘要·第十二卷三十八门·癖及痃气积聚癥瘕胸痹奔豚》“久癖”“癖结”“寒癖”各篇中，皆记载胁肋部有块状，如“久癖……于两胁下经久不差乃结聚成形叚”“癖结……饮食相搏致使结积在于胁下有时弦且起”“寒癖……饮水停积胁下痃强是也”。又篇中引用的条文皆以“心下”为主要病位，即胃脘部，如“心下硬痛”“心下停痰两胁痞满”“寒积聚留饮宿食”。

综上，“癖病”表现为脉弦急，胁肋部、腹部肿块，伴随胁痛、腹痛提示为难治（接近不可治）的疾病，据临床观察“癖病”证候表现及特点与消化道肿瘤高度相似。

3 “癖病”的病因病机

隋代巢元方将“癖病”系统分类，明确了“癖病”的病因病机。《诸病源候论·癖病诸候》记载“癖病”是在“三焦痞隔则肠胃不能宣行”基础上“因浆水饮过多，便令停滞不散，更遇寒气，积聚而成癖。”又引《养生方》云：“宿食不消成癖……”认为巢元方说明了“癖病”的病因病机是饮食停聚后，久则与寒邪相搏导致，痰水凝滞，饮食停聚，三焦不利。而现代医家也认为当寒邪侵袭人体，会引起局部气机的逆乱，从而导致食积、痰湿的积聚，促使腹腔肿瘤的产生[7-8]。这与上述“癖病”食积、寒邪、痰水、三焦不利的病机相吻合。

4 “癖病”治疗与消癖方

在《外台秘要·第十二卷三十八门·癖及痃气积聚癥瘕胸痹奔豚》“疗癖方”到“症癖痃气灸法”中包含了数首以“柴胡、枳实、白术”为基础配伍的经方，如：《千金翼》江宁衍法师破癖方（组成：柴胡、枳实、白术）；《必效》疗痃癖气壮热兼咳久为骨蒸验方（组成：柴胡、茯苓、白术、枳实）；《救急》疗腹中痃气连心以来相引痛紧急方（组成：柴胡、白术、枳实、鳖甲）；《集验》疗痰澼心腹痛兼冷方（组成：鳖甲、柴胡、枳实、白术、芍药、生姜、炙甘草、槟榔）；又疗胸膈间伏气不下食脐下满柴胡汤方（组成：柴胡、枳实、白术、生姜、炙甘草、槟榔）。对上述消癖方分析如下：

4.1 消癖方用药解析

4.1.1 消癖基础方

《千金翼》江宁衍法师破癖方（组成：柴胡、枳实、白术）用药最简，且遣方立意颇符合癖症病因病机，可认为是消癖方系列的基础方。

其中柴胡可疏利三焦，《神农本草经》（以下简称《本经》）[12]记载柴胡“主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，《名医别录》（以下简称《别录》）[13]言“心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积水胀”，又《证类本草》[14]“萧炳云：主痰满，胸胁中痞”。柴胡针对病位在胸胁心腹肠胃，针对邪气为寒热邪气，饮食积聚，痰热结实，停积水胀，贴合癖病“食积、寒邪、痰水”“三焦不利”的病因病机，《伤寒论》中对于伴有外感寒邪，三焦不利，痰饮阻滞、两胁不适（胁痛、胸胁苦满、胁下痞硬）的少阳病，常使用柴胡为君药进行治疗。

枳实在《本经》记载“除寒热”，《别录》记载“主胸胁淡癖”“逐停水”“破结实”“消胀满”“心下急痞痛”“逆气胁风痛”；《药性论》记载“心腹结气”；《日华子本草》[15]记载“消食”。可见枳实针对病位亦在胸胁心腹肠胃，亦能除“食积、寒邪、痰水”的邪气，症状表现为胀满、心下急、痞痛。故柴胡和枳实针对的病机皆为食、寒、痰，症状皆包含了胸胁心下的胀满、痞痛，二者合用可治疗三焦不利的基础上伴随痰、食、寒积聚所引起的腹部肿块，如《腹证奇览》中记载四逆散以柴胡配伍枳壳（据考证为古代枳实）[16]治“胸下左右，心下或胸胁之旁皆实满、或胸胁苦满胁下挛急”[17]。矢数道明《汉方处方解说》记载四逆散腹证为“胸胁苦满，季肋下腹直肌拘急，亦可见脐旁的腹直肌紧张、竖硬”[18]。

白术于《本经》《别录》记载“消食”“消痰水，除心下急满”，《药性论》认为白术可疗“心腹胀痛，破消宿食，开胃，去痰涎”，《日华子本草》记载白术可治“冷气腹胀”“癖气块”。可见白术同枳实的“主胸胁淡癖”，亦有治疗“澼”的一面，同时还具有较强的“消食”，去寒邪功效。枳实配伍白术在《金匮要略·痰饮篇》中用于治疗“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。

在唐朝，枳术汤仅被记载于《外台》饮澼方中，可见唐以前已经认识枳术汤可治疗以水饮为病机的“澼”病，但对于癖病，病机兼有三焦不利，且为“久癖”“癖结”，日久而结痼，需要加上柴胡才可治疗。

4.1.2 消癖方加减运用

（1）兼水证：《必效》疗痃癖气壮热兼咳久为骨蒸验方（组成：柴胡、茯苓、白术、枳实）。此方是消癖方之基础方加茯苓。《本经》记载茯苓“主胸胁逆气”“心下结痛”，《别录》记载“大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府”。而茯苓对治病机切入点是痰、湿、饮、水毒积聚流注上冲身体不同部位，症见“眩”“悸”“小便不利”，所以“癖病”基础方加上茯苓可降逆，并侧重渗利胸腹的停痰宿水[19]，从而治疗“痃癖”。

（2）兼血证：《救急》疗腹中痃气连心以来相引痛紧急方（以下简称《救急》方）（组成：柴胡、白术、枳实、鳖甲）。此方是在江宁衍法师破癖方的基础上加上鳖甲二两炙。《本经》中记载鳖甲可治“心腹癥瘕，坚积”，可见软坚散结，除腹部顽固性的结块，《别录》记载鳖甲可治“血瘕”，故鳖甲可入血分。《病源》“妇人产后病诸候”中记载，血气相搏而遇寒邪则成血瘕，而血瘕是以两胁腹满痛伴有血分的症状为主，如舌暗、肤暗、便黑、肌肤血络浮露等。综上，“癖病”基础方加上鳖甲可以软坚散结，增强对胁肋、腹部偏于血分积聚的治疗。

（3）兼气证：《集验》疗痰澼心腹痛兼冷方（以下简称《集验》方）（组成：鳖甲、柴胡、枳实、白术、芍药、生姜、炙甘草、槟榔）。此方是《救急》方合芍药甘草汤，加生姜、槟榔。方中槟榔《别录》记载“主消谷逐水，除痰癖”，《药性论》记载“宣利五脏六腑壅滞，破坚满气，下水肿”，又于《外台》检索“槟榔”发现，在以槟榔为主的方中，经文多有“心腹胀气”的描述，所以槟榔可行腹中气滞、除腹中水结、消腹中食积。在《外台》中，槟榔、姜、血药的配伍曾用于治疗癖病诸方，如疗癖饮并醋咽吐水及沫食饮不消气逆胀满方（组成：槟榔、高良、姜桃仁），与《集验》方中的槟榔生姜芍药甘草配伍方义类同，所以《集验》方拥有了“痃癖”基础方和槟榔、姜、血药配伍的方义，其作用方向以除胃肠道瘀血、痰水食积的壅滞为主。在临床运用方面，此方可以对治痃癖的证候群之外，还可伴随少腹部刺痛、舌暗等瘀血相关的证候群。

5 验案举例

患者，男，70岁，2012年8月1日初诊。

主诉：反复阵发性上腹部隐痛，肝区时有胀痛半年余。现病史：患者2012 年1 月于南方医科大学珠江医院肝脏肿物活检，病理提示：（下腹）结合组织形态学及免疫组化结果，诊断为胃肠间质瘤肝转移（GIST），TNM：pT2NXM1 Ⅳ期，遂予以甲硝酸伊马替尼分子靶向治疗。2012年5月7日于外院复查CT 提示：肝内转移病灶范围有增大。2012年8月因反复阵发性腹部隐痛至导师门诊寻求中医药治疗，就诊症见：神疲，按压腹部可触及质硬的条索状腹腔肿块，纳一般，腹胀，眠可，二便调，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：积聚，痰湿淤阻证；西医诊断：恶性胃肠间质瘤肝转移。处方：柴胡15 g，枳实10 g，芍药10 g，炙甘草10 g，白术30 g，茯苓45 g，鳖甲胶15 g，土鳖虫10 g，莪术20 g，守宫15 g，鸡内金15 g，田基黄15g，鹰不泊15 g，泽兰30 g，党参15 g，巴戟天15 g，枸杞子15 g，熟地黄15 g。共15剂，日一剂，水煎服，同时配合针灸治疗。

患者2013 年至2014 年患者于外院复查CT 提示肿瘤较前缩小，复诊反馈腹部隐痛、肝区胀痛逐渐缓解。2015年10月于我院复查CT提示：胃肠道间质瘤病灶较前进一步缩小（4.0 cm × 3.0 cm），肝S2病灶较前相仿（3.2 cm×3.0 cm）。2016年患者停服中药一年，期间以口服甲硝酸伊马替尼维持，2016年12月复查CT提示：间质瘤病灶较前增大（4.0 cm × 4.2 cm），肝 S2 病灶范围较前增大（5.1 cm×3.8 cm）。2017年患者继续配合中药以及针灸治疗，于2017 年05 月复查腹部CT 提示肝部病灶较前缩小（4.5 cm×3.6 cm），2018年10月8日复查腹部CT 提示，间质瘤病灶范围较前缩小（3.0 cm×2.3 cm），并自诉腹部隐痛已无，肝区偶有胀痛。2021年9月3日复查提示：间质瘤病灶范围缩小至（1.4 cm × 1.3 cm）（图1），肝S2 段病灶较前相仿（图2）。

图1 腹部CT：间质瘤病灶Figure 1 Abdominal CT：Stromal Tumors

图2 腹部CT：肝S2段病灶Figure 2 Abdominal CT：liver S2

按语：胃肠间质瘤肝转移（GIST）中位总生存期（overal survival，OS）是 49 个月[20]，其中伊马替尼是GIST 转移复发的首选药。研究发现，晚期GIST 老年患者在接受伊马替尼治疗的中位OS 仅34 个月，无进展生存时间（progress free survival，PFS）仅24 个月，而其死亡率更高[21]。伊马替尼治疗具有普遍的耐药性，以及2～3 年后会出现疾病进展[22]。老年肿瘤患者若期间配合中药治疗，可以最大限度提高疗效、及时缓解耐药和减毒。

患者从2012年确诊GIST至今已10年，以中药联合甲硝酸伊马替尼片为主要治疗方案。患者于2016 年停服中药1 年期间出现疾病进展，2017 年继续配合中药治疗（每两周复诊一次），随访至2021年9月，患者不仅无疾病进展，胃肠道间质瘤病灶从（4.0 cm×4.2 cm）缩小至（1.4 cm×1.3 cm），肝S2段病灶稳定，且其生存时间长达十年。

该患者首诊症见腹部隐痛，呈阵发性，肝区时有胀痛，有可触性肿块，按压腹部可触及质硬的条索状腹腔肿块，纳一般，腹胀，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，故疾病可归类于癖病，处方以兼血分的《集验》方（组成：鳖甲、柴胡、枳实、白术、芍药、生姜、炙甘草）为主要方干，并配伍土鳖虫、守宫、泽兰、莪术、鸡内金、田基黄、鹰不泊、党参、巴戟天、枸杞子、熟地黄增强其活血祛瘀、消食化积、解毒抑瘤、阴阳双补的作用。

患者腹胀、按压伴随条索状腹腔肿块，舌淡、脉弦，判断患者有三焦不利，痰水凝滞的病机，方中以芍药甘草汤缓急止痛，柴胡配伍枳实去除胁肋腹部胀满疼痛，也有《金匮要略》枳术汤除“心下坚，大如盘，边如旋盘”的作用趋势，亦包含了四逆散疏利三焦，解气分郁滞，处方再配伍茯苓开胸腹，降逆气，增强逐痰水之效。患者舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，腹部隐痛，故有水血积聚于腹中，《别录》记载鳖甲可治“血瘕”，可治“心腹癥瘕，坚积”，处方以鳖甲胶易鳖甲，可在滋养津血的基础上去软坚散结，再配伍土鳖虫（“血积癥瘕，破坚”《本经》[12]）、莪术（“破痃癖冷气”《药性论》），可以破血逐瘀，更好地对治胁肋、腹部偏于血分的积聚；配伍守宫（“主五癃邪结气，破石淋下血，利小便水道”《证类本草》[14]）、泽兰（“大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水”《本经》[12]）可以加强渗利胸腹间停痰宿水。患者纳差、腹胀、脉弦滑，提示病机除了气津两虚，还有脾胃运化无力导致的食积，处方中有党参、白术、炙甘草在健脾益气的基础上运化中焦，再配以莪术、鸡内金消食化积。方中熟地黄、巴戟天、枸杞、炙甘草补先后天之本，守宫、鹰不泊、田基黄治疗癌毒。此后张海波教授以《集验》方配伍土鳖虫、莪术、守宫、泽兰为主，随寒热虚实之变化施以活血祛瘀、消食化积、解毒抑瘤、阴阳双补之法，同时针药并用。患者长期门诊中医药治疗（每两周复诊一次），各项症状改善。随访至2022 年3 月，患者情况稳定，各项症状改善，带瘤生存达10 余年。可见中医药在有效提高患者生活质量的同时，可以兼顾抗癌抑瘤，达到了较理想的临床疗效。

6 总结

张海波教授在消化道肿瘤的治疗中常以柴胡、枳实、白术为基础进行加减，此治疗思路与《外台》消癖类方同，在古籍中，癖病常与澼、痃同时出现，其中澼仅限于病机与痰饮相关，痃则提示肿块的存在，痃癖常作为病名出现，提示表现为腹部肿块的癖病。《外台秘要》中的癖可分为与痰饮相关，以胃部不适为表现的癖，以及与积聚并列，症状表现为脉弦急、腹部结块、两胁疼痛之癖，后者则符合消化道肿瘤的临床表现。其中脉弦急提示病在胃、肝、肠，为疝瘕，亦提示病重，病难治，符合临床所见消化道肿瘤之脉象；腹部结块提示痰水凝滞在中焦；两胁疼痛提示三焦气机不利，因此癖的病因病机也被古人概括为食积、寒邪、痰水、三焦不利，消癖方基础组成柴胡、枳实、白术的治疗范畴贴合此病机。因此对于临床表现为脉弦急，腹部可触及结块，两胁疼痛的消化道肿瘤，其病属癖病范畴，可用消癖方进行治疗，其不同兼证的加减方法亦可参考消癖方加减，以期为消化道肿瘤的中医诊治提供参考。