798例透明细胞肾细胞癌WHO/ISUP分级与临床病理特征及预后的关系

吴雪松，邓 玉，翁梦涵，刘晓艳，滕晓东

肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的3%，位居泌尿系统恶性肿瘤的第3位，发病率呈逐年递增趋势[1]。我国肾细胞癌的发病率仅次于膀胱癌，位居泌尿系统恶性肿瘤的第2位[2]，其中透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)占70%～90%[3]。近年来肾细胞癌的WHO/ISUP分级系统得到公认，根据核仁突出程度将肾细胞癌分为1～3级，其中若细胞存在明显多形性、出现肿瘤巨细胞或发生肉瘤样/横纹肌样分化则归为4级。目前国内对WHO/ISUP分级的临床应用价值研究较少，本文回顾性分析798例CCRCC的临床病理资料，探讨WHO/ISUP分级与CCRCC临床病理学特征及预后的关系。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2007年8月～2014年12月浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科行肾脏全切术且经术后病理确诊的798例CCRCC，纳入分析的患者均有完整的临床及随访资料，包括患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、有无脉管癌栓、肾被膜累犯情况、有无肿瘤坏死、组织学分级、病理分期(pTNM)及患者生存状态与生存时间。

1.2 研究标准肾细胞癌组织学分级标准：所有病例均经两位高年资病理医师复阅切片，若评级不一致，则由第三位医师阅片。评估纳入病例的WHO/ISUP分级及肿瘤坏死情况。WHO/ISUP分级：1级为400倍显微镜下见核仁缺失或不明显；2级为400倍镜下可见清晰的嗜酸性核仁，但在100倍镜下核仁不明显；3级为100倍镜下可见清晰的嗜酸性核仁；4级为细胞存在明显多形性、出现肿瘤巨细胞或发生肉瘤样/横纹肌样分化。

肾细胞癌肿瘤坏死评估标准：依据文献，将坏死范围>10%定义为存在肿瘤坏死。肾细胞癌病理分期标准：参考AJCC第8版TNM分期将肾细胞癌分为Ⅰ～Ⅳ期。pTNM分期包括肿瘤大小，有无肾静脉或下腔静脉受累，是否侵犯肾盂、肾窦或肾周脂肪，有无肾盂及肾周软组织浸润，有无侵犯肾上腺，是否突破Gerota筋膜(T分期)，有无局部淋巴结受累或出现远处转移(N和M分期)。

2 结果

2.1 临床特征798例CCRCC中，男性518例(64.9%)，女性280例(35.1%)。平均(57.4±11.1)(25～85)岁，其中≤60岁484例(60.7%)，>60岁314例(39.3%)。肿瘤位于左侧肾407例(51.0%)，右侧肾391例(49.0%)。肿瘤最大径1.3～25.0 cm，平均(5.1±2.2) cm，其中≤7.0 cm者692例(86.7%)，>7.0 cm者106例(13.3%)。出现脉管癌栓者42例(5.3%)。紧贴/累犯肾被膜者303例(38.0%)。肿瘤发生坏死者89例(11.2%)。病理分期：Ⅰ+Ⅱ期749例(93.9%)，Ⅲ+Ⅳ期49例(6.1%)。WHO/ISUP分级：1级120例(15.0%)，2级495例(62.0%)，3级158例(19.8%)，4级25例(3.2%)。

截至2021年10月1日，798例CCRCC患者中544例获得随访，随访时间1～167个月，平均(102.6±28.7)个月。其中67例患者死亡，死亡患者的术后平均存活时间为61.6个月；477例患者存活，平均随访时间108.3个月。术后5年总生存率为93.4%，10年总生存率为86.7%。WHO/ISUP 1～4级患者术后5年总生存率分别为98.3%、97.4%、91.1%、72%，10年总生存率分别为96%、93.4%、83.9%、68%。

2.2 WHO/ISUP分级与CCRCC 临床病理特征的关系WHO/ISUP分级越高的患者年龄越大(P=0.012)、肿瘤最大径更长(P<0.000 1)、更易出现脉管癌栓(P<0.000 1)并紧贴/累犯肾被膜(P=0.003)、肿瘤更易发生坏死(P<0.000 1)且病理分期更高(P<0.000 1，表1)。WHO/ISUP分级与患者性别及肿瘤部位无明显相关性(P>0.05)。

表1 WHO/ISUP分级与透明细胞肾细胞癌临床病理特征的关系

2.3 CCRCC患者预后的单因素及多因素分析单因素分析结果显示，年龄>60岁(P<0.000 1)、肿瘤最大径>7.0 cm(P<0.001)、有脉管癌栓(P=0.002)、镜下可见紧贴/累犯肾被膜(P=0.013)、出现肿瘤坏死(P<0.000 1)、WHO/ISUP分级高(P<0.000 1)、病理分期高(P<0.001)的CCRCC患者预后不良(图1)，而性别及肿瘤部位与预后无明显相关性(P>0.05)。将单因素生存分析中有统计学意义的因素纳入Cox回归模型进行多因素分析，结果显示患者年龄、肿瘤最大径及WHO/ISUP分级是CCRCC患者的独立预后因素(P<0.05，表2)。

图1 Kaplan-Meier生存曲线分析透明细胞肾细胞癌预后相关因素：A～I.患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤最大径、脉管癌栓、紧贴或侵犯肾被膜、坏死、WHO/ISUP分级、pTNM分期与预后的关系

表2 透明细胞肾细胞癌患者的Cox多因素生存分析

3 讨论

肾细胞癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，分为多种组织学类型，最常见的是CCRCC[3]。2012年之前，国际上最为广泛接受的肾细胞癌病理分级是Fuhrman等[4]于1982年提出的，该系统根据肿瘤细胞核大小、核仁是否明显及核形是否规则将肾细胞癌分为1～4级。Fuhrman分级较复杂，需要同时评估三个指标且未说明当三者不一致时应如何分级。国际泌尿外科病理学会(ISUP)于2013年提出一种改良版分级方法[5]，根据核仁突出程度以确定1～3级，具有高度非典型的多形性细胞或出现肉瘤样/横纹肌样分化定义为4级，不必测量细胞核大小且不关注核形是否规则，该分级于2016年被WHO推荐用于常规诊断[6]，即WHO/ISUP分级。在诊断工作中，新的WHO/ISUP分级尽管与Fuhrman分级相似，但更易于应用，具有更高的可重复性和临床意义[7]。然而，由于WHO/ISUP分级应用时间短，目前关于WHO/ISUP分级的临床应用价值研究较少。本文通过对798例有较完整临床病理资料及随访信息的CCRCC患者进行深入探究，旨在分析WHO/ISUP分级与临床病理特征的相关性及对预后的影响，进而为指导患者预后提供有价值的信息。

国外文献[8]报道681例CCRCC患者就诊年龄范围28～92岁，平均62.0岁，男性多于女性，性别比2.1 ∶1，肿瘤最大径平均5.0(1.1～17.5) cm，WHO/ISUP 1～4级占比分别为9.3%、50.3%、24.1%、16.3%。另有研究[9]报道了3 017例CCRCC中WHO/ISUP 1～4级占比分别为9%、42%、40%、9%。国内张进等[10]报道1 544例肾细胞癌患者，男女比为2.1 ∶1，肿瘤最大径5.4 cm；国内眭怡群等[11]报道217例CCRCC患者，年龄21～88岁，中位年龄60岁，男女比2.2 ∶1。本组798例CCRCC患者年龄范围25～85岁，中位年龄57.0岁，男女比1.9 ∶1，肿瘤最大径平均5.1 cm，范围1.3～25.0 cm，与国内外文献报道基本一致。本组病例WHO/ISUP 1～4级占比分别为15%、62%、19.8%及3.1%，与国外研究结果相比，本组病例中WHO/ISUP 3、4级占比较少，原因可能是病理标本取材不充分或诊断过于保守。

国外大宗数据分析了1970年～2006年就诊于梅奥诊所的3 017例CCRCC患者的预后信息，其中1 083例死于肾细胞癌，术后平均生存时间为3.9年，术后5年及10年癌症特异性存活率分别为72%及63%[9]。近年来多项国内研究[10,12]表明，CCRCC患者5年生存率>85%，20～40岁患者5年总生存率高达96%[13]。本组获得随访信息的CCRCC患者合计544例，随访期内死亡67例，术后平均生存时间为61.6个月，术后5年总生存率为93.4%，其中60岁以下患者5年生存率达97.3%。近年国内CCRCC患者的生存时间有所延长且生存率提高，中青年患者总体预后更好，原因可能是体检普及、影像学技术的发展以及肾细胞癌诊疗水平的提高。

早在1971年，Skinner等[14]发现肾细胞癌坏死灶周边的细胞表现出极端的多形性。Delahunt等[9]发现将肿瘤坏死纳入WHO/ISUP分级系统可进一步完善肿瘤分级的预后意义。随后多项研究[15-17]发现肿瘤坏死是CCRCC患者生存的独立预后因素，将坏死纳入WHO/ISUP分级可提供更佳的生存预测结果。ISUP[5]建议在病理报告中描述坏死比例，以提醒临床医师警惕潜在的侵袭性强的肿瘤，但如何准确评估目前尚无共识。研究发现[17]，肿瘤坏死>10%与患者生存相关，而≤10%的坏死则不然，量化肿瘤坏死可提高对CCRCC生存的预测价值。本组在进行病理切片评估时，将坏死>10%定义为存在肿瘤坏死，但未进一步量化具体比例。

研究发现[5,18]，除了组织学分级及肿瘤坏死，肿瘤大小、TNM分期、血管侵犯也是影响肾细胞癌患者生存的重要因素。Renshaw等[17]对446例CCRCC患者进行单因素分析发现，患者年龄、肿瘤大小及肿瘤坏死与生存相关(P均<0.001)，多因素分析显示，年龄(P=0.004)、坏死>10%(P<0.04)为独立预后因素。张进等[10]随访1 442例肾细胞癌患者并进行生存分析，发现年龄≥55岁、病理分级、肿瘤大小、TNM分期和淋巴结转移是影响预后的独立危险因素，而性别、肿瘤部位、手术方式非独立预后因素。唐双阳等[19]发现组织学类型、病理分期、肿瘤有无坏死以及有无静脉癌栓是肾细胞癌患者的独立预后因素。对本组资料进行单因素生存分析显示，患者高龄、肿瘤体积大、存在脉管癌栓、镜下可见紧贴/累犯肾被膜、发生肿瘤坏死、较高的WHO/ISUP分级及病理分期与患者不良预后有关；多因素分析结果显示，患者年龄>60岁、肿瘤最大径>7.0 cm及较高的WHO/ISUP分级是CCRCC患者的独立预后危险因素。不同研究报道的影响肾细胞癌预后因素稍有差异，可能原因是纳入分析的样本量、临床病理因素、肾细胞癌组织学类型、病理分级及肿瘤分期的构成比等参数有差异。

综上所述，WHO/ISUP分级与患者预后呈负相关，准确测量CCRCC肿瘤大小、精确评估WHO/ISUP分级对预测患者生存有指导价值。建议充分取材并在病理报告中评估CCRCC坏死比例，将坏死纳入CCRCC分级系统是否能够更有效地指导患者预后，仍有待深入探讨。