原发性小肠腺癌38例临床病理特征分析

安晓静，石雪迎，叶菊香

原发性小肠腺癌(small bowel adenocarcinoma, SBA)是一种少见的消化系统恶性肿瘤，占小肠恶性肿瘤的40%[1]，约占消化道肿瘤的5%[2]。美国流行病学监督及最终结果报告(Surveillance Epidemiology and End Results, SEER)数据显示，1973～2004年SBA的发病率从5.7人/10万增长至7.3人/10万[3]。SBA临床表现缺乏特异性，发病较隐匿，暂无有效的早期诊断手段和特异性肿瘤标志物，大多数患者就诊时已处于晚期。SBA罕见，目前国内关于SBA的报道多为个案报道，SBA的大宗病例报道较少，且尚未见SBA中错配修复蛋白(mismatch repair protein, MMRP)表达的相关总结。因此，本文回顾性分析38例SBA的临床病理学特征以及分子改变，并复习相关文献，旨在提高临床和病理医师对SBA的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集北京大学第三医院病理科1999～2021年确诊的38例SBA，排除腹腔其他恶性肿瘤如胃癌或结直肠癌等转移或直接侵犯小肠的病例及壶腹癌，并进一步收集患者的临床诊治资料。本实验经北京大学第三医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法手术切除标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，所用一抗包括MLH1、PMS2、MSH2和MSH6，均购自福州迈新公司。用PBS代替一抗作为阴性对照，DAB显色，染色步骤严格按试剂盒说明书进行。判读：任何数量的肿瘤细胞核着色判读为正常表达；肿瘤细胞核不着色，同时淋巴细胞及间质细胞阳性，判读为表达缺失。4种蛋白中任意1种表达缺失即判定为错配修复蛋白缺陷(mismatch repair deficient, dMMR)，4种蛋白均表达者判定为错配修复蛋白完整(mismatch repair proficient, pMMR)[4]。

基因检测选用石蜡组织切片，采用ARMS法检测肿瘤中KRAS、NRAS、PIK3CA和BRAF基因突变情况，检测试剂盒购自厦门艾德生物公司。

1.3 统计学分析采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，组间差异比较采用χ2检验、精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征38例SBA中，男性20例，女性18例；年龄28～87岁，中位年龄57.5岁。其中9例患者因时间久远临床资料无法收集，余29例患者临床表现为：间断性腹痛伴进行性加重(16/29，55.2%)、腹胀和呕吐(9/29，31.0%)、便血/黑便(4/29，13.8%)和乏力(2/29，6.9%)。肿瘤位于十二指肠(不包括壶腹癌)11例(28.9%)、空肠17例(44.7%)和回肠10例(26.3%)。肿瘤位置(十二指肠和空/回肠)与临床病理特征无明显相关性(表1)。患者均无炎症性肠病和乳糜泻病史。

表1 不同解剖位置原发性小肠腺癌的临床病理特征

2.2 病理特征25例SBA有大体检查记录，其中溃疡型16例(64%)，隆起型8例(32%)，浸润性1例(4%)。肿物最大径2～7 cm，切面灰白色，实性质中。

镜下见癌细胞呈不同分化程度的腺管样结构排列(图1)。38例中3例(7.9%)为高分化腺癌，18例(47.4%)为中分化腺癌，17例(44.7%)为低分化腺癌[其中伴有黏液分化4例(图2)，伴神经内分泌分化1例，肝样腺癌1例]。36例TNM分期：T1 1例，T2 2例，T3 24例，T4 9例；淋巴结转移：N0 21例，N1 9例，N2 4例；远处脏器转移：M0 35例，M1 1例。合计Ⅰ+Ⅱ期21例(58.3%)，Ⅲ+Ⅳ期15例(41.7%)。

图1 原发性小肠腺癌癌细胞呈腺管状结构排列 图2 原发性小肠腺癌部分癌细胞呈黏液腺癌结构 图3 原发性小肠腺癌MMRP免疫组化检测：A.癌细胞MLH1阳性；B.癌细胞MLH1阴性；C.癌细胞PMS2阳性；D.癌细胞PMS2阴性，EnVision两步法

2.3 免疫表型16例行MMRP检测(图3)，其中12例(75%)为pMMR。4例(25%)为dMMR，其中1例为MLH1缺失，1例为PMS2缺失，2例为MLH1和PMS2共缺失。

2.4 基因检测4例行基因突变检测，其中2例未检出突变，1例存在NRAS和PIK3CA突变，1例存在KRAS突变。

2.5 随访及预后15例患者获得随访信息，随访时间7～192个月，中位随访时间为22.5个月。其中2例因复发和转移死亡，分别于术后17个月和24个月死亡。另有1例确诊时已发现肝转移，截至随访结束已存活107个月。

3 讨论

SBA的临床表现缺乏特异性，文献报道主要表现为腹痛或呕吐等消化道症状。本组38例最常见的症状表现为腹痛伴进行性加重，偶见恶心、呕吐和乏力，个别患者伴有便血和大便性状改变，与文献报道基本相符。

全消化道内镜和钡餐是诊断SBA的主要手段。对于难以检出病变的空、回肠腺癌，若上消化道钡餐造影阴性时，应加作小肠钡灌肠或气、钡双重造影。本组38例均通过内镜、腹部核磁共振或经内镜逆行胰胆管造影显示占位而就诊。肿瘤标志物CEA、CA199并非SBA特异性标志物，但该指标升高的患者需警惕消化道恶性肿瘤的可能[5]。也有研究表明CEA和CA199水平是预测患者无进展生存期和总生存期的重要因素[6]。

文献报道SBA主要发生于十二指肠(50%～55%)，其次为空肠(16%～30%)，发生于回肠者较少见(13%～20%)[7]。而本组病例中，SBA多见于空肠(44.7%)，其次为十二指肠(28.9%)，不排除与样本量较少，存在样本偏差有关。有研究发现近端SBA一般组织学级别较高，且易出现淋巴结转移，患者生存期短[8]。但本组结果显示，十二指肠和空/回肠SBA的临床表现和病理学特征间的差异性不明显。

SBA的基因组分析显示，发生变异最频繁的基因位点为KRAS、TP53、PIK3CA、APC、SMAD4和ERBB2[9]。据文献报道SBA中RAS突变情况与结直肠癌相似，但APC的突变频率相对较低，BRAF突变则很少涉及V600E位点，ERBB2异常和微卫星不稳定性的发生频率比结直肠癌高[10-12]。Overman等[13]研究发现SBA中dMMR的发生频率为35%，高于结直肠癌(15%)[14]。本组病例MMRP表达缺失率为25%，高于在结直肠癌中的发生率但略低于文献报道。此外，基因检测发现存在KRAS、NRAS和PIK3CA突变，但因收集病例数较少，需进一步总结归纳。

目前外科手术仍是治疗SBA的最主要手段，化疗方案多借鉴结直肠癌化疗经验，缺乏标准化。有文献报道[15]采用SOX方案(替吉奥联合奥沙利铂)，患者具有良好的耐受性和反应率。也有研究提出抗EGFR靶向药可用于SBA的治疗，但疗效尚不确定[1]。本组患者均接受手术治疗，部分在术后辅助化疗，但因随访时间较短，无法进一步评估。

SBA的预后影响因素包括年龄、婚姻状况、肿瘤组织学分化程度、T分期、N分期和原发灶手术等[16]。多因素分析显示，年龄大于66岁、低分化和未分化肿瘤、淋巴结转移N1期和N2期是SBA患者预后不良的独立危险因素，已婚和原发灶手术为保护因素[16]。近段(十二指肠)SBA较远段(空、回肠)SBA分级更高，更易出现淋巴结转移，故预后较差[8]。本实验分析显示，十二指肠SBA与远段SBA在组织学分级、淋巴结转移方面差异无统计学意义，分析可能与本组样本量过小有关。基因突变对SBA预后的影响尚不明确，有研究显示肿瘤细胞PD-L1高表达的SBA患者预后较好[7]。目前尚未发现任何与SBA预后相关的基因改变[14]。

本组随访的15例患者中，随访最长时间为11年，目前仍存活。1例患者在初诊时已伴肝转移，但截至目前已存活107个月。由于本组随访的病例数过少，未进行5年生存率分析，有待扩大样本量进行深入分析。