腹腔镜子宫骶韧带高位两段四点悬吊术治疗盆腔器官脱垂合并慢性盆腔痛*

田 梦 李红娟 罗 新 相元翠 张 慧 王雅莉

(郑州大学附属郑州中心医院妇产科，郑州 450007)

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)指骨盆及其周围组织器官持续6个月以上的非周期性疼痛[1]。除外因泌尿、生殖系统等明确病因导致的慢性盆腔疼痛，约10%的疼痛病因不明[2]。研究显示，85%～90%的慢性疼痛综合征起源于肌肉及筋膜，持续的疼痛信号传导影响中枢的痛阈引发中枢敏化[3,4]。解决肌肉及筋膜紧张导致的中枢敏化[5]，或许可成为治疗原因不明CPP的切入点。盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)患者可合并CPP。对于CPP、POP等盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)，物理治疗可改善或减轻59%～80%的女性盆底肌张力过高的症状[6]。物理治疗CPP主要包括经皮神经电刺激疗法、生物反馈疗法、手法治疗、磁刺激治疗、盆底肌肉锻炼、射频治疗、肌筋膜疗法等。因病情及个体差异，不同患者疗程不同，疗效也存在差异，且物理治疗失败率或疼痛复发率随时间的推移而增加[2]。目前，腹腔镜子宫骶韧带高位悬吊术为治疗盆腔缺陷的一线治疗方案。有学者提出女性严重的慢性盆腔疼痛可能是由于后穹隆的骶韧带松弛所致[7]，松弛的骶韧带无法保证T12～S1神经维持在正常位置，重力和牵涉导致盆腔疼痛[8]。为进一步加强阴道顶端解剖结构，预防或治疗骶韧带松弛，我们在经典骶韧带高位悬吊术基础上，行骶韧带高位两段阴道顶端四点悬吊术。2019年1月～2021年1月，郑州大学附属郑州中心医院因POP行腹腔镜子宫骶韧带高位两段四点悬吊术共583例，其中52例POP合并CPP，现将随访结果报道如下，探讨在纠正解剖学异常的同时，慢性疼痛改善情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，年龄38～67岁，(54.3±8.5)岁。BMI 15.62～29.90，(23.2±3.4)。孕次2～7次，(3.9±1.5)次；产次1～4次，(2.1±1.0)次，其中巨大儿阴道分娩史9例，均无产钳助产史。绝经35例。均有阴道脱出物、腰酸、下坠感等脱垂症状，病程2～20年，(8.3±6.1)年。按POP-Q评分系统[9]，Ⅰ度21例，Ⅱ度22例，Ⅲ度9例，Ⅳ度0例。子宫脱垂37例，阴道前壁脱垂43例，阴道后壁脱垂32例。合并压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[10]13例。

CPP表现为性交痛、慢性腰痛、下腹痛、尿痛等，疼痛时间0.5～10年，(2.8±2.8)年。查体有会阴或盆底肌触痛。4例有全子宫切除手术史，其中3例病因为子宫肌瘤，1例不详，距离本次手术时间7～10年，(8.8±1.5)年。

22例合并其他疾病，包括高血压14例，糖尿病8例，高脂血症6例，陈旧性脑梗死3例，精神分裂症1例。

纳入标准：①POP-Q分度Ⅰ度及以上且有外阴肿物脱出、下坠感、腰酸等任一临床症状，患者要求手术治疗；②CPP达诊断标准[11]持续半年及以上，实验室及影像学检查等除外其他原因所致，物理治疗无效。

排除标准：①有严重心脑血管等内科疾病不能耐受手术；②有泌尿或结直肠等器质性病变或盆腔器官恶性肿瘤；③生殖系统感染未控；④严重凝血功能障碍等不宜手术。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及准备 完善血常规、凝血、肝肾功能及电解质等实验室检查，先行POP-Q评分、盆底肌肉疼痛评分[12,13]，再行阴道三维成像彩超检查；术前阴道分泌物检查排除阴道炎症，TCT及HPV检查排除宫颈病变；合并高血压、冠心病、糖尿病或有血栓形成高危因素等，术前行心脏、颈部和四肢血管彩超及肺功能等检查全面评估手术风险。手术前日麻醉医师会诊，进行全身麻醉评估。

盆底肌肉疼痛评分：检测前排空膀胱，截石位，半仰卧位，双腿腘窝用海绵枕衬垫，尽量放松。根据泌尿生殖系统疼痛图谱(包括腹部及外阴26个检测点)、膀胱疼痛图谱(包括尿道旁区域至膀胱12个检测点)、盆底肌肉疼痛图谱(包括肛提肌、闭孔内肌、梨状肌等15个检测点)进行评价。描绘3张疼痛图谱共53个触诊点(图1)的以下2项信息：①疼痛数字评定量表(Numeric Rating Scale,NRS)评分，每点标记疼痛分值(0～10分)，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛；②利用疼痛图谱记录疼痛的特点及疼痛的区域分布，明确是否存在疼痛，疼痛产生的位点，疼痛性质(如灼痛、刺痛等)，症状以及疼痛部位(局部或有其他部位牵涉痛)。最终总结每例患者阳性触诊点的平均分值(即总分/疼痛点数)。

1.2.2 手术步骤 均行腹腔镜手术，4例有子宫切除手术史，本次术中切除子宫36例，保留子宫12例。

切除子宫的骶韧带两段四点悬吊术：腹腔镜下常规切除子宫，但尽量完整保留骶主韧带复合体。打开侧腹膜，游离并向外推开输尿管，避免术后输尿管折叠迂曲。充分暴露骶韧带浅层和深层，游离至宫骶韧带近骶骨端1/3处。使用2-0爱惜邦不可吸收线，采取左右两侧两段四点缝合法缝合固定(图2)：①于坐骨棘水平骶韧带宫颈段远端进针，第1段全层捆绑式缝合骶韧带浅层和深层，于骶主韧带复合体及阴道残端侧方出针，全层缝合，将骶韧带固定至主骶韧带复合体(左右两点)；②高于坐骨棘水平骶韧带宫颈段近端进针，第2段全层捆绑式缝合骶韧带浅层和深层，固定于阴道残端前后壁中点(左右两点)，左右对称不穿透阴道黏膜。完成“两段四点的阴道顶端固定缝合”。

保留子宫的骶韧带两段四点悬吊术(图3):举宫令子宫前倾前屈，使骶韧带尽量伸展。第1、2针自骶韧带宫颈侧远端平坐骨棘水平进针，第3、4针在高于坐骨棘水平的骶韧带骶骨侧近端进针，四针分别于宫颈环两侧及后壁中部四点出针。一一缝合打结固定。

生理盐水冲洗腹腔，检查术野无活动性出血，关腹。若合并POP-Q Ⅱ度及以上阴道壁膨出，妇科检查阴道松弛，且患者有求治意愿，关腹后行阴道后壁或前后壁修补术[14,15]。

1.2.3 术后处理 术后至出院前应用Lifowave红外治疗仪于腹部切口局部照射，治疗能量3～4级，每天2次，每次15 min，镇痛并加速腹部切口愈合；若手术时间>3 h(4例)，术后给予抗生素静脉输注预防感染；指导踝泵运动，预防下肢血栓形成；术后1个月起盆底肌肉功能锻炼，如Kegel锻炼，至少坚持3个月[16]。

1.2.4 观察指标及评价标准 ①术中指标：手术时间，出血量(根据纱布块数量及吸引器中血量估计)，有无输尿管、肠管、血管等损伤；②术后指标：拔除尿管时间(同时行阴道前后壁修补术等阴式手术者术后3 d拔除尿管，其余患者术后24 h常规拔除尿管[17])，术后住院时间(腹部切口愈合，无并发症，可以出院)，发热(体温≥37.3℃)，腹部穿刺孔或阴道残端感染(以血白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白升高及阴道分泌物细菌培养阳性为诊断标准)；③术后3、6、12个月随访指标：POP-Q分期<Ⅱ期为POP客观治愈[18]，盆底功能障碍问卷(short-form version of the Pelvic Floor Distress Inventory，PFDI-20短表)[19]所有项目评分≤60分为POP主观治愈，盆底肌肉疼痛评分下降≥50%为CPP治疗有效[20]，并记录有无新发压力性尿失禁[21]等并发症。

2 结果

52例手术均顺利完成，其中30例同时行阴式手术(阴道后壁修补术17例，阴道前后壁修补术13例)，无肠管、输尿管、膀胱、血管及神经损伤等严重并发症发生。手术时间125～225 min，(157.7±27.0)min；术中出血量10～80 ml，(27.7±24.1)ml。术后拔除尿管时间1～12 d，(3.1±2.2)d，其中48例术后拔除尿管顺利，留置尿管时间1～5 d，(2.6±1.3)d；4例拔除尿管后尿潴留，再次留置尿管，留置导尿时间7～12 d，(9.0±2.2)d。术后住院时间4～13 d，(6.2±2.1)d。

52例均完成术后12个月随访，无失访，结果见表1。术后12个月48例脱垂分度降级，POP客观治愈率88%(46/52)；49例PFDI-20量表所有项目评分≤60分，POP主观治愈率94%(49/52)；49例盆底肌肉疼痛评分较术前下降≥50%，CPP治疗有效率94%(49/52)。1例术后8个月新发压力性尿失禁，行盆底康复治疗，其余患者无术后并发症。

3 讨论

3.1 CPP的手术治疗

CPP常表现为下腹牵拉痛(单侧多见)、坠胀感、骶骨下部痛、深部性交痛及性交后痛等长期原因不明疼痛，此类症状符合子宫骶韧带松弛学说理论。目前CPP的治疗采用多学科综合治疗，若物理治疗无效或腹腔镜检查阴性，可考虑行手术治疗[22]。骶神经切断术治疗CPP的有效率达50%～81%；对于原发性CPP的绝经前妇女，术后3个月有效率达81%，6个月后为50%[23]。但疼痛会在骶韧带切除术后12个月内复发，这提示应警惕神经再生在CPP中发挥的作用，根本病因未得到解决[24]。Sappenfield等[25]的研究显示，合并CPP的POP患者在阴道修补和尿道中段悬吊术后3个月和12个月疼痛改善。关于腹腔镜下子宫骶韧带高位悬吊术对于盆腔疼痛的治疗效益的研究鲜见。本回顾性研究初步证明，骶韧带折叠、全层缝合后，松弛的骶韧带得以加强，对其内神经根的牵拉作用减轻，继而减弱对高敏化中枢的刺激，因此改善CPP。我们将传统的骶韧带高位悬吊改为“两段四点”规范缝合方法，进一步加强阴道顶端解剖结构，治疗或预防潜在的骶韧带松弛，适用于所有POP患者，通过恢复解剖关系使CPP得到明显改善，为物理治疗无效的原因不明的CPP提供一种治疗思路。本研究术后12个月内患者主、客观治愈率均较高，但随访时间仅1年，长期效果尚待继续观察。

图1 盆腔疼痛评分图谱：A.泌尿生殖疼痛图谱；B.盆底肌肉疼痛图谱(上面观)；C.膀胱疼痛图谱(冠状面)(Umb-脐；Pu-耻骨；CI-阴蒂；U-尿道；Isc-坐骨海绵体肌；Cb-球海绵体肌；V-前庭；Tp-会阴浅横肌；Pn-会阴体；A-肛门；Cx-尾骨；AR-肛尾缝；Pir-梨状肌；C-尾骨肌；IS-坐骨棘；IC-髂尾肌；PC-耻尾肌；PR-耻骨直肠肌；OI-闭孔内肌；R-右侧；L-左侧) 图2 切除子宫的高位骶韧带悬吊手术：A.第1、2针在坐骨棘水平由骶韧带宫颈段近端进针；B.第1、2针由骶主韧带复合体水平出针，缝合结扎；C.第3、4针在高于坐骨棘水平由骶韧带宫颈段远端进针,第3、4针由阴道残端前后壁中点出针；D.两段四点缝合完毕，盆腔上面观(切除子宫)，a、b为四点缝合完毕后的第1、2针位置，c、d为四点缝合完毕后的第3、4针位置 图3 保留子宫的高位骶韧带悬吊手术：A.盆腔上面观，游离骶韧带，暴露输尿管；B.第1、2针在坐骨棘水平骶韧带宫颈侧远端进针，分别于宫颈环两侧出针；C.第3、4针在高于坐骨棘水平骶韧带骶骨侧近端进针，分别于宫颈环后部中点出针；D.两段四点缝合收紧打结完毕，盆腔上面观(保留子宫)，a、b为四点缝合完毕后第1、2针位置，c、d为四点缝合完毕后第3、4针位置

表1 术前及术后评分对比

3.2 子宫骶韧带高位两段阴道顶端四点悬吊术的特点

两侧子宫骶韧带对称起自S2～S3水平，逐渐缩窄、扇形下行，止于宫颈周围环，长12～14 cm，分为子宫颈部、中间部和骶部。骶韧带是骨盆支撑系统的关键结构[26]，建立了子宫颈和阴道上部的一级支撑。体外研究显示，子宫骶韧带颈部正常情况下承受超过17 kg的负荷[27]。POP患者骶韧带被拉长，其内无髓神经末梢同时受到牵拉而延伸甚至暴露在外。虽然POP不是CPP的直接病因，但脱垂的发生仍可导致盆腔疼痛[28]。手术恢复正常解剖结构后，此类牵拉对神经根的刺激可减轻甚至消失，达到治疗反复发作的CPP的目的。芦珍珍等[29]报道髂耻韧带悬吊术可通过恢复解剖关系，纠正脱垂，术后POP-Q评分及生活质量评分均较术前明显改善，为本研究手术方式设计起到一定指导作用，提示在抗脱垂手术中要注意全盆腔解剖关系的恢复。

结缔组织异常可能导致POP[30]。骶韧带组织稳定性的关键因素包括细胞外基质蛋白的数量、超微结构等，如胶原蛋白、纤维连接蛋白、弹性蛋白及其受体[31]。与正常人的骶韧带相比，受机械应力而拉长的骶韧带中细胞数目减少，成纤维细胞也不同程度拉长、变形[32～34]。成纤维细胞可合成胶原蛋白的前体，包括COL1A1(α-Ⅰ型胶原)和COL3A1(α-Ⅲ型胶原)及弹性蛋白，它们被分泌到细胞外基质中并组成胶原纤维。其中最重要的胶原亚型是Ⅰ型和Ⅲ型胶原，Ⅰ型胶原赋予结缔组织的强度，Ⅲ型胶原和弹性蛋白赋予其灵活性。因此，胶原蛋白和弹性蛋白是子宫韧带结缔组织的重要成分[35]。过度的机械应力可抑制人子宫骶韧带成纤维细胞(human uterosacral ligament fibroblasts, hUSLFs)生长[36]，并降低细胞外基质组分、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原和弹性蛋白的mRNA和蛋白表达水平。因此，骶韧带松弛的患者，无论是因解剖结构异常导致的POP，还是因牵涉导致的CPP，其成纤维细胞均发生相似的改变。Han等[37]的体外实验显示，低温等离子处理液可减少hUSLFs细胞凋亡，促进成纤维细胞生长。该处理或其他类似手段是否可增强骶韧带强度，进而减少对神经根的刺激，改善CPP，有待进一步研究。

综上所述，1年随访结果显示，腹腔镜子宫骶韧带高位两段四点悬吊术对POP合并CPP有良好的近期疗效。