《金匮要略》中“眩”之辨治思路探析*

尹亚辉，庄玉兵，黄雪元，蔡以生

1.上海市嘉定区中医医院，上海 201899； 2.上海市嘉定区南翔医院，上海 201802

眩即眼花或眼前发黑，常与晕同时出现，故统称为“眩晕”。眩，轻者闭目即止，重者如坐舟船，旋转不定，不能站立，可伴有恶心、呕吐、自汗出，甚则昏倒等症状[1]。有关本病的病机及治疗，历代医籍论述颇多，如《黄帝内经》中既有“诸风掉眩，皆属于肝”的病位论述，又有“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”的病因论述。《丹溪心法》中有“无痰则不作眩”的主张，提出治眩当以“治痰为先”。《景岳全书》认为，“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，治疗上“当以治虚”为主。明代汪机提出瘀血致眩理论，其在《医读》中说：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物”。这些理论从不同角度阐发了眩之证治，指导临床实践。

《金匮要略》是东汉医圣张仲景所著《伤寒杂病论》中有关杂病的部分内容，言语简炼，处方精当，是中医学习过程中不可或缺的重要典籍。本书开创了“痰饮致眩”的理论先河[2]，并提出了“病痰饮者，当以温药和之”等治疗大法，为后世医家从痰饮论治本病奠定了理论基础。书中有关“眩”的条文分散见于多个篇章之中，名称也不尽相同。依据病机可将其分为虚实两大类：虚为精血亏虚，清窍失养，实为水湿痰饮，上犯清窍，蒙蔽清阳[3]，虚实之间又以水湿痰饮等病理因素为主[4-5]。

1 水湿痰饮致眩

津液的正常代谢需要多个脏腑共同作用来完成，与肺、脾、肾三脏关系最为密切。如津液的生成，依赖脾胃对饮水食物的运化功能；其输布，依靠脾的“散精”和肺的“通调水道”功能；其排泄，依靠汗液、尿液和随呼吸排出的水气；其在体内的升降出入，是在肾的蒸腾气化作用下，以三焦为通道，随气流行而布散至全身。一旦代谢过程中任意一个环节功能失常，均可导致津液代谢障碍，从而形成水湿痰饮等病理产物。这些病理产物又可作用于人体各脏腑组织，发生多种病证，故水湿痰饮又属于致病因素。痰饮随气机升降流行，内至五脏六腑，外及筋骨皮肉，无处不到，故有“百病皆由痰作祟”之论[6]。

1.1 肺中虚冷，津液不布《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第5条载：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”究其原因，乃因肺中虚冷，肺气痿弱，不能正常宣发输布体内津液，以致上窍水气弥漫而作眩。《医宗金鉴》曰：“若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此为肺中有冷饮，非为肺中成热痿也。肺中冷，则其人必不渴，遗尿、小便数、头眩、多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上。”[7]治以甘草干姜汤温阳散寒，温肺复气，方药虽平淡无奇，然炮干姜辛温，炙甘草甘温，辛甘化阳，则可中阳复，肺寒除。通过温中焦之阳以暖肺，故甘草干姜汤又有“取理中之半，主理中之意”[8]。

1.2 饮停胸膈，上蒙清阳《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第25条云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”支饮停留胸膈，凌心射肺，肺失宣降，气机升降受阻，清阳不能上升，浊阴不能下行，其根源乃脾阳虚衰，水饮泛滥所致。本证病情颇重，用“苦”字形容病家之感受，其严重程度可见一斑。治取泽泻汤利水以止冒眩之症，健脾以绝水饮之源。方虽两味，然重用泽泻利水消饮，导浊阴下行，辅以白术健脾制水，培土以断其源，标本同治，冒眩可愈，清代医家高学山谓其“泽泻利水而决之于沟渠，白术培土而防之于堤岸”，其意甚当。本方药简力专，为临床治疗冒眩的基础方，颇有专病专方之意，清代医家周岩在论述利水药物的功用异同时说：“泽泻形圆，一茎直上，能起极下之阴以济极上之阳，平极上之阳淫。猪苓甘淡，不能直上至头，故泽泻汤治冒眩而猪苓不与。”[9]支饮致病，变幻多端，除冒眩外，还可出现心悸、呕吐清水痰涎等症状，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第30条云：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”支饮停留膈间，向上冲逆，以致骤然呕吐、目眩，正如李彣在《金匮要略广注》中说：“水停心下成痞，水逆于上则在膈间，故令卒呕吐，浊乱其清阳，而汩没其神明，则眩悸。”[10]治当化饮降逆，方选小半夏加茯苓汤，半夏生姜蠲饮降逆止呕，加茯苓利水而止眩悸。周杨俊在《金匮玉函经二注》中亦解释说：“经云：以辛散之。半夏、生姜皆味辛，《神农本草经》云：半夏可治膈上痰、心下坚、呕逆者；眩，亦上焦阳气虚，不能升发，所以半夏、生姜并治之；悸，则心受水凌，非半夏可独治，必加茯苓去水、下肾逆以安神，神安则悸愈矣。”[11]支饮冒眩，口不渴当为其辨治要点。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第38条云：“服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”支饮上逆，蒙蔽清阳则冒眩，饮邪犯胃则呕吐，此皆其常也，故云“法当冒，冒者必呕”，而“渴反止”当为支饮辨治之着眼点。

1.3 脾胃阳虚，饮停心下《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”脾胃阳虚，健运失职，水湿停留，聚而成饮，阻滞中焦，升降失常，以致清阳不升而目眩。《金匮要略心典》对此解释说：“痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。”[12]诸症皆因阳虚饮停而致，故当以“温药和之”，温中化饮，健脾利水，方选苓桂术甘汤。茯苓渗湿以利水饮，桂枝宣通以行阳气，白术健脾燥湿，培土制水，甘草补中益气。魏荔彤在《金匮要略方论本义》中指出：“主以苓桂术甘汤，燥土升阳、导水补胃、化痰驱饮之第一法也。胃寒痰生，胃暖则痰消也。脾湿饮留，胃燥则饮祛也。可以得此方之大意，用之诸饮，亦无不行矣。”[13]本方用法之后注“小便则利”，可知服此方后，小便当增多，正是饮从小便而去之征兆，颇合“有微饮，当从小便去之”之旨。本方作为治疗痰饮病的代表方剂，在健脾、化痰、利水等方面具有显著疗效，临床应用十分广泛[14-15]。

1.4 膀胱气化不利，水蓄下焦《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条云：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”膀胱气化不利，水蓄下焦，饮动于下则脐下有悸，饮逆于上则吐涎沫、癫眩。治取五苓散通阳化气行水，方中集四味利水药，治悸止眩，佐以桂枝通阳化气，平冲降逆。《金匮要略广注》曰：“白术补土燥湿，茯苓、猪苓、泽泻使水从小便中泄去。桂枝发汗，泄奔豚之气。多饮暖水助之，令汗出愈，使水从毛窍中散去也。则开鬼门，洁净府，一举两得之矣。”[10]葵子茯苓散证亦属此病机，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第8条云：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”本病即后世的“妊娠肿胀”，亦称“子肿”。此证并非脾肾阳虚所致，而是妊娠期受胎气影响，膀胱气化受阻，小便不利，水湿内停，阻遏清阳，导致起则头眩。治以葵子茯苓散利水通窍，渗湿通阳，方中葵子通窍滑利，茯苓甘淡渗利，两药可使小便通利，水湿下走，阳气宣通，膀胱气化复常，诸症悉平，故方后注“小便利则愈”。通过利小便而使阳气宣通的方法，即后世叶天士所谓“通阳不在温，而在利小便”之意[16]。尤在泾在《金匮要略心典》中也说：“妊娠小便不利，……因身重恶寒头眩，则全是水气为病，视虚热液少者，霄壤悬殊矣。葵子、茯苓滑窍行水，水气既行，不淫肌体，身不重矣，不侵卫阳，不恶寒矣，不犯清道，不头眩矣。经曰：有者求之，无者求之，盛虚之变，不可不审也。”[12]葵子，《本草述钩元》谓其：“甘寒淡滑，气味俱薄，阳也。主治脏腑寒热，羸瘦五癃，消水气，通大便，利疗妇人乳闭肿痛。”[17]与茯苓配伍，利水而不伤津液，颇合子肿病机，然葵子亦有滑胎之弊，用量宜小，故原方在使用时杵为散后饮服“方寸匕，日二服”，不可过服。但同时也不可因其有滑胎之弊而弃用之，妊娠期有是证便可用是药，所谓有病则病当之，既不伤胎儿，也不伤母体[18]，《素问·六元正纪大论》云：“妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也”。

1.5 风湿郁遏《金匮要略·中风历节病脉证治》第8条云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”久病缠绵不愈，身体羸弱，正气渐虚，邪气日盛，湿无出路，郁而化热伤阴，流注下肢则关节肿胀，湿邪与风上犯，拂郁清阳则头眩。治当祛邪为先，然其病程日久，湿热已伤及阴分，故方选桂枝芍药知母汤，祛邪兼顾滋阴，扶正兼顾散表。尤怡在《金匮要略心典》中亦说：“桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿热于下；而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也”[12]。

1.6 湿热蕴结《金匮要略·黄疸病脉证并治》第13条云：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”胃热脾湿发为谷疸，湿热内蕴中焦，升清降浊功能失常，若勉强进食，食入不化，反而助湿生热，湿热激荡上冲而致头眩。《金匮要略心典》注曰：“谷疸为阳明湿热瘀郁之证。阳明既郁，荣卫之源壅而不利，则作寒热；健运之机窒而不用，则为不食，食入则适以助湿热而增逆满，为头眩，心胸不安而已。”[12]治以茵陈蒿汤清热祛湿，方中茵陈蒿利小便而解热利湿，栀子解烦热祛黄，大黄泻实热而祛黄，诸药相合，使湿热之邪随小便而去，故服药方法后注：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”通过利小便之法，使湿热之邪有外出之路，即刘完素所说“治湿之法，不利小便，非其治也。”然本方终为苦寒之剂，临床使用时应中病即止，不可过用，以免过于苦寒损伤脾阳而运化失司，导致湿邪缠绵，变生他症。

2 因虚致眩

气、血、精是构成和维持人体生命活动的基本物质。若气血耗伤或生化乏源，气血亏虚，气虚则清阳不展，血少则脑失充养，皆可致眩。如《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”肾为先天之本，主藏精生髓，若肾精亏耗，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不充，上下俱虚，亦可致眩。如《灵枢·海论》所说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《金匮要略》在继承《黄帝内经》“因虚致眩”理论的基础上，又进一步有所发挥。

2.1 虚劳失精《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第8条云：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”阴精耗损，一时难复，精血不能上荣头目，上窍失养则发落、目眩。诚如《医宗金鉴》所言：“失精家……目眩，精气亏也。发落，血本竭也。若诊其脉极虚而芤迟者，当知极虚为劳，芤则亡血，迟则为寒，故有清谷、亡血、失精之证也……脉得诸芤动微紧者，谓概虚劳之诸脉而为言也，非谓芤动微紧，仅主男子失精、女子梦交之候也，通举男女失精之病。”[7]虚劳为病，目眩、发落、失精为其标，阴阳不和乃其本，治以桂枝汤滋阴和阳，加龙骨、牡蛎潜阳固涩，标本同治。《金匮要略广注》进一步解释说：“或问失精梦交，皆劳伤阴分之证，何以不单用养阴药而用此汤？不知病虽伤阴，而其本实在亡阳，故用桂枝、龙骨等益阳之药，夫阳生则阴固矣，此制方之精义也。”[10]

2.2 正虚挟风《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“《近效方》术附子汤治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”证因脾肾阳虚，无以制水，水湿不化，清阳不升，浊阴不降，中焦运化失常，故食不知味，气血生化乏源，精气亏虚，兼之风寒外袭，清窍失于温煦，故见畏风寒、头重眩。方选白术附子汤外散风寒，内补脾肾。附子味辛性热，补火助阳散寒；白术性温，健脾强胃利水；生姜、大枣、炙甘草补中益气。正如徐彬所言：“肾气空虚，风邪乘之，漫无出路，风挟肾中浊阴之气，厥逆上攻，致头中眩苦至极。”[19]然本方作为附方，为北宋神宗年间林亿等人校订《金匮要略》时增补的方剂，引自《近效方》，因此后世有医家对此条文的解读存在较大争议。如胡希恕老师依据本方的药物组成认为本方为《伤寒论》中的桂枝附子去桂加白术汤，方中白术、附子既可解痹痛而治疗关节疼痛，又可收肾关，减其小便，津还而使大便自调。头重眩，乃因胃中停水所致，白术燥湿健脾利水，故可止其眩，至于其他症状则是因白术而臆想[20]。胡希恕老师见解独到，切合实际，可资临床借鉴。

3 结语

《金匮要略》在理论和临床实践上都具有很高的指导意义和实用价值，被誉为方书之祖、医方之经，治疗杂病的典范。通过学习分析仲景治“眩”的思路及方药，可知以虚实二分法指导临床诊治眩晕，可化繁为简。虚为精血亏虚，实为水湿痰饮，虚实之间又以水湿痰饮等病理因素为主；制方均合乎“病痰饮者，当以温药和之”和“腰以下肿，当利小便”等治法[21]；用药皆以利水、健脾、温阳类为主。深入研习，辨析总结，对于系统掌握本病的临床诊治，大有裨益，从而提高临床疗效。